Тромбоэмболия легочной артерии+инфаркт миокарда правого желудочка

[vulture]

Случай из патологоанатомического отделения.

Пациент 31 года, в анамнезе героиновая наркомания и гепатит B скончался в кардиологическом отделении через пару суток после поступления. В стационаре были диагностированы рецидивирующая ТЭЛА (клиника легочной недостаточности+ЭКГ) и пристеночный тромб в правом желудочке сердца (ЭхоКГ).

 

На вскрытии - обтрирующий организующийся тромб в правой легочной артерии, пристеночный организующийся тромб в левой легочной артерии, тромбоэмболы в сегментарных ветвях слева, пристеночный тромб в правом желудочке. Гистологически в стенке правого желудочка - инфаркт (!).

Микрофото: г+э, х40 попытался вместить всю стенку желудочка слева эндокард с прилежащим тромбом, справа - субэпикардиальная жировая клетчатка;

- х100 лейкоцитарная инфильтрация между некротизированными кардиомиоцитами;

- х400 пласт некротизированных кардиомиоцитов, лишенных ядер и поперечной исчерченности миоплазмы.

 

В случае удивляет инфаркт миокарда правого желудочка, редкий сам по себе, да еще и в столь молодом возрасте, а также массивная тромбоэмболия с явлениями переживания.

[qwer]

В случае удивляет инфаркт миокарда правого желудочка, редкий сам по себе, да еще и в столь молодом возрасте

Да уж редчайший случай.

[Andrey]

В коронарах нашли чего-нибудь?

Причина образования тромба в правом желудочке?

Ехидно так спрошу, как построен диагноз?

[vulture]

В коронарах нашли чего-нибудь?

Прицельно не исследовались, на протяжении не простригались. Мне и в голову не пришло, что там может быть инфаркт. Думал про эндокардит там какой-нибудь. Кактурский как-то рассказывал про "героиновый эндокардит".

 

Пристеночный тромб - результат трансмурального инфаркта стенки желудочка. Её внутренняя выстилка повреждается, что способствует тромбообразованию (по аналогии с повреждением эндотелия вен при тромбофлебитах).

 

ПАД: В основном - острый трнасмуральный инфаркт миокарда правого желудочка сердца.

В осложнениях - Пристеночный тромбоз правого желудочка. Пристеночные тромбы в главных ветвях легочного ствола с явлениями организации. Рецидивирующая ТЭЛА.

В сопутствующих - гепатит В.

[qwer]

Тип кровоснабжения наверное левый, иначе бы хорошо зацепило заднюю стенку ЛЖ?

Тромбоз ПКА проксимальный? Пристеночный тромбоз наверное развился в зоне инфаркта?

 

ЗЫ. Пока писал пришел ответ

[Andrey]

Не совсем понятно насчет давности инфаркта.

Тромб мог разумеется возникнуть вследствие инфаркта, но могло быть наоборот: был тромб, рос себе, дотянулся до коронара, куда затянуло пару эмболов. Развился инфаркт, что вызвало госпитализацию. Остальные тромбы улетели в легочную артерию, вызвав один эпизод ТЭЛА.

Единственный скользкий вопрос в этой версии - зачем тромб в ПЖ и не на клапанах. Но ответить можно.

 

Дифференцировать две версии можно только предельно изучив случай.

[vulture]

Тромб мог разумеется возникнуть вследствие инфаркта, но могло быть наоборот: был тромб, рос себе, дотянулся до коронара, куда затянуло пару эмболов...

Ты желудочки случайно не спутал? Тромб (как и инфаркт) были в правом. До коронаров ему никак не дотянуться.

[Andrey]

Точно. Затупил с устатку. Кстати проверил наличие отсутствия овальной дыры? Тогда больше нет никаких контроверсий. Все же давности интересуют - больно много событий в ограниченный промежуток времени.

 

Такие случаи как правило не случаются просто так, но могут содержать нечто казуистически-хитрое. Та же причина инфаркта миокарда у 31-летнего человека таки требует своего объяснения. Да еще правого желудочка.

[vulture]

Все же давности интересуют...

А организовавшийся здоровущий тромб в правой легочной артерии давностью недели 2-3 не интересует? Я теперь прям не знаю, на каком уровне артериального коллектора в легких тромбоэмболию можно считать безусловно смертельной. Выходит, что нет такой !

 

Причиной инфаркта миокарда может быть спазм венечных артерий. Коллеги с РМС подогнали статью с похожим случаем.

[qwer]

[Я теперь прям не знаю, на каком уровне артериального коллектора в легких тромбоэмболию можно считать безусловно смертельной. Выходит, что нет такой !

Морфологически действительно нет такой (ну разве кроме тромба-наездника).

Если есть меддокументы возможно ориентироваться на уровень сатурации.

[Edwin]

Редкий случай! Спасибо.

[Andrey]

Причиной инфаркта миокарда может быть спазм венечных артерий. Коллеги с РМС подогнали статью с похожим случаем.

Не все так просто. В статье фигурирует М 44 лет с героином в крови и острыми повреждениями миокарда ЛЖ, что вполне объяснимо. До инфаркта там как до Луны. Там же есть сылка на статью: Heroin abuse and myocardial infarction. J SZTAJZEL и др., описывающая молодую девушку и тромбом в коронаре и развившимся инфарктом... опять таки левого желудочка. И там и там спазм лишь предполагается, но ни как не доказывается.

 

Тем не менее есть отдельные публикации, касающиеся развития инфарктов у молодых на фоне героиновой интоксикации. Никто не спорит. Практически же мы такие штуки видим редко и это диктует повышенный к ним интерес.

 

В настоящем случае инфаркт ПЖ, что само по себе редкость и просто спазмом объяснять сложновато. Я бы все же смотрел в сторону аномалий развития и расположения артерий. Низкий процент таких случаев как раз пересекается с частотой таких аномалий.

 

Вот например ссылка.

 

Вот еще хорошая ссылка. Там есть превью первой страницы в котором как раз и написано (низ, лево), что есть связь с аномалиями.

 

И вот еще полнотекстовая статья про инфаркт ПЖ. Там правда тоже не совсем молодой дядя, но все же про ПЖ.

[Silence]

появился вопрос: а при тромбоэмболии ЛА как часто тромб соединен со стенкой артерии? может ли он располагаться в просвете свободно?

[Дудок]

Реанимация темы.

Прочел всё и появились вопросы.

1- Если говорится о рецидивирующей тромбоэмболии, то на вскрытии находят не только тромбоэмболы в ЛА, но и свидетельства их разной давности как то: геморрагические инфаркты, инфарктная пневмония (упоминаний нет). А ведь если тромбы основных ветвей обтурирующие, то тромбоэмболы в сегментарные ветви прилетели раньше момента обтурации.

 

2- если тромбы в основных ветвях спаяны со стенкой сосудов, не есть ли это тромб на месте, а не тромбоэмбол?

 

3- Какой то вид у тромба в правом желудочке напоминает слепок сосуда. Уж не прилетел ли он туда откуда-нибудь? Или это так кажется?

 

4- Не может ли инфаркт правого желудочка у наркомана быть миокардитом (тоже некрозы, лейкоциты и никакой сосудистой патологии)?

[Kvaker]

Доброго всем дня!

Очень плохое качество микрофото, нет имерсии.

Требуется уточнить=

1. А инфаркт ли это?

2. А тормбэмболия ли это?

 

Нельзя исключить миокардит, т.к. на снимках нельзя понять = есть ли некробиоз и некроз кардиомиоцитов и каков характер воспалительного инфильтрата.

 

По снимкам легочной артерии склоняюсь больше к образованию тромба на месте, о чем говорит его форма и состав. Видимо было нарушение кровотока в следствии сердечной патологии. Тромб-наездник не так выглядит.

 

Все "сложные" случаи возникают при недостатках полного первичного обследования и утере доказательной базы.

[Edwin]

Ну снимки, строго говоря, не для диагностики тут выложены, а как иллюстрация. Чтобы тут по снимкам свои диагнозы ставить можно было нужно по 20 снимков на разных увеличениях с каждого стекла делать и фото не компримировать. Это день работы. При этом форум взорвётся от такого количества больших фото.

Т.е. это не реально в рамках форума делать.

 

То, что на этих фото видно никак на миокардит не похоже. Миокардит диффузный процесс, а не локальный, как на фото. Так что крайне маловероятно что он там был.

[Дудок]

Да, Эдвин, снимки не то что ваши. Но не у всех же есть такая техническая возможность. В любом случае, спасибо Стервятнику (как подсказал переводчик) за интересную тему.

 

ТЭЛА в практике прозектора встречается довольно таки часто. Некоторые даже умудряются её ставить основным диагнозом. Поэтому тема очень даже требует разъяснение, т.к. форум посещают не только опытные, но и начинающие прозекторы.

 

На счет взрыва форума не согласен - от ваших же фотографий, Эдвин, форум не разлетелся на куски, а стал только интересней.

 

Что касается диффузности процесса при миокардите - а исследовался ли миокард на эту диффузность?! А как же наркамония с облегчением и неполноценностью воспалительных процессов?

 

Я думаю, Квакер прав - не все так просто как представлено. А представлено так: молодой мужчина 31-го года от роду, наркоман, с вирусным гепатитом В умер от острого инфаркта миокарда правого желудочка сердца с пристеночным тромбозом, осложненного рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии. При всем при этом у него отсутствует коронарная патология, врожденная патология сердца, нет морфологической доказанности рецидивирующего характера ТЭЛА, ...

[Дудок]

Так же нам не было поведано: исследовался ли труп наркомана на предмет тромбофлебита вен в местах возможного инъекционного введения наркотических средств. Ведь тромб в правый желудочек мог прилететь от туда (и он на снимке похож на слепок сосуда). Тромб в полости желудочка обычно округлый из-за сильного тока крови, но не как не разветвленный (как кажется на снимке).

[vulture]

Прошу прощения за вынужденный перерыв. Попытаюсь ответить на все вопросы, хотя случай, сами понимаете, давний и в том отделении, где вскрывался труп, я уже не совмещаю.

 

1. Перво-наперво принимаю полностью критику качества микрофото. Скажу больше, в том отделении и препараты неважные. Толстовато нарезают. Тем не менее рискнул их выложить только из соображений необходимости полного представления случая и с макро- и с микрокартиной.

 

2. Рискнул выложить случай, исходя из сильных личных впечатлений: 1) просветы легочных артерий были практически обтурированы, но человек с этим худо-бедно жил; 2) инфаркт миокарда в правом желудочке встречать не приходилось ни разу.

 

3. Тромбоз легочных артерий может быть первичным, а не являться результатом организации "залетного" тромбоэмбола. Но в этом случае, как мне представляется, должны быть изменения стенок легочных артерий в зоне тромбоза, артериит какой-нибудь, например. А этого не было.

 

4. Рецидивирующий характер ТЭЛА был установлен в клинике на основании анамнестических данных и однократно выполненной ЭКГ. Были ли инфаркты в легких, честно скажу не помню. Скорее всего не было, или я их не поймал ввиду небольших размеров.

 

5. Обнаружив крупный тромб в правом желудочке, поиск других возможных источников не проводил, т.к. не видел в этом смысла. При наличии нескольких источников по тромбоэмболу все равно не отличишь, откуда именно он прилетел. А то, что ближе к тромбированному сосуду имеет приоритет.

 

6. По поводу дифдиагностики между ИМ и миокардитом аналогично уже высказанному в теме мнению считаю, что миокардит не может быть очаговым и наблюдаться только в правом желудочке, например. Кусочек стенки ПЖ вообще попал в набор благодаря пристеночному тромбу. Кроме него присутствовали стандартные кусочки ЛЖ и МЖ перегородки. Там никакого воспаления не было. Опять же стекла вертели не одни руки, т.к. я встречался с такой патологией впервые, и сомнений в том, что это именно ИМ ни у кого не осталось. Жаль, что не удалось передать это на иллюстрациях.

[Дудок]

появился вопрос: а при тромбоэмболии ЛА как часто тромб соединен со стенкой артерии? может ли он располагаться в просвете свободно?

 

Легочная артерия, хоть и несет венозную кровь, но, все таки есть артерия. И по этому ей присущи все процессы, протекающие в артериях, в том числе и атеросклероз. А если мы вспомним, что атеросклероз III стадии есть осложненная фиброзная бляшка, то становится понятным, что тромбоз легочной артерии может быть и без ангиитов любых мастей.

[Дудок]

Правда, если идти дальше и не задерживаться на атеросклерозе легочной артерии как таковой, а подумать - отчего же вдруг он возник в легочной артерии, то рано или поздно придёшь к выводу о гипертензии малого круга кровообращения. Хреново то, что и это еще не конец.

[vulture]

Легочная артерия, хоть и несет венозную кровь, но, все таки есть артерия. И по этому ей присущи все процессы, протекающие в артериях, в том числе и атеросклероз. А если мы вспомним, что атеросклероз III стадии есть осложненная фиброзная бляшка, то становится понятным, что тромбоз легочной артерии может быть и без ангиитов любых мастей.

Против этого возразить невозможно, если рассуждать в общем т.с. Не знаю только как применить эту инфу к рассматриваемому случаю. Фиброзная бляшка в артерии крупного калибра, да еще осложненная (возраст умершего в рассчет не берем - всяко бывает) в микроскоп заметна как слон на перекрестке. Легче артериит пропустить, чем такую бляшку.

 

Туманный намек на легочную гипертензию - это скорее из разряда "философских" изысканий клиницистов.

 

Хреново то, что и это еще не конец

Не уверен, что готов разделить Ваши чувства, но с удовольствием послушал бы.

[Edward]

ПАД: В основном - острый трнасмуральный инфаркт миокарда правого желудочка сердца.

В осложнениях - Пристеночный тромбоз правого желудочка. Пристеночные тромбы в главных ветвях легочного ствола с явлениями организации. Рецидивирующая ТЭЛА.

В сопутствующих - гепатит В.

У меня 2 вопроса возникло.

1. Если инфаркт миокарда - основное заболевание, то его давность не может быть меньше давности своих осложнений (тромбоэмболий, инфарктов легких). На снимках вроде некротическая стадия острого инфаркта. Это всего 2-4 дня.

2. Если согласно представленным литературным ссылкам причина инфаркта - аномалии венечных артерий сердца, то, выходит, основным заболеванием надо шифровать не ИБС, а эту аномалию совсем из другого раздела МКБ.

[vulture]

У меня 2 вопроса возникло.

1. Если инфаркт миокарда - основное заболевание, то его давность не может быть меньше давности своих осложнений (тромбоэмболий, инфарктов легких). На снимках вроде некротическая стадия острого инфаркта. Это всего 2-4 дня.

2. Если согласно представленным литературным ссылкам причина инфаркта - аномалии венечных артерий сердца, то, выходит, основным заболеванием надо шифровать не ИБС, а эту аномалию совсем из другого раздела МКБ.

 

Первый "вопрос" не понял. Я не спорю, что давность инфаркта может быть около 2 дней. 4 дня исключаю. т.к. гемосидерофагов в зоне инфаркта, где были также кровоизлияния периваскулярные, не наблюдалось.

 

По второму вопросу. Независимо от первопричины, обусловившей инфаркт миокарда, смерть от инфаркта миокарда ВСЕГДА кодируется по инфаркту миокарда. Это неправильно с этиопатогенетической точки зрения, согласен. Но это сделано ради сбора статистической информации о смертности от инфаркта миокарда. Какова причина ИМ - атеросклероз венечных артерий ли, патология венечных артерий сердца (тот же bridging феномен - "ныряющая" венечная артерия по отечественной терминологии) дело второе. Теория патогенеза ИМ здесь уступает место практическому значению сбора достоверной информации о смертности населения от этой патологии в мировом масштабе и эффективности принимаемых контрмер по её диагностике и лечению.

[Дудок]

Пообщался с патологоанатомами по данному вопросу и почувствовал себя полным ДЕ——М. Оказалось, что подобные вопросы уже давно решены в том плане, что возникает тромбоз вены, в которую вводят наркотик, отрыв длинного тромба, блокирующего работу правого сердца и в дальнейшем возникновение некроза именно правого желудочка по венозному типу. Сам не очень понял, но вот как то так.