Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.

vulture

Тромбоэмболия легочной артерии+инфаркт миокарда правого желудочка

Recommended Posts

vulture

Случай из патологоанатомического отделения.

Пациент 31 года, в анамнезе героиновая наркомания и гепатит B скончался в кардиологическом отделении через пару суток после поступления. В стационаре были диагностированы рецидивирующая ТЭЛА (клиника легочной недостаточности+ЭКГ) и пристеночный тромб в правом желудочке сердца (ЭхоКГ).

 

На вскрытии - обтрирующий организующийся тромб в правой легочной артерии, пристеночный организующийся тромб в левой легочной артерии, тромбоэмболы в сегментарных ветвях слева, пристеночный тромб в правом желудочке. Гистологически в стенке правого желудочка - инфаркт (!).

Микрофото: г+э, х40 попытался вместить всю стенку желудочка слева эндокард с прилежащим тромбом, справа - субэпикардиальная жировая клетчатка;

- х100 лейкоцитарная инфильтрация между некротизированными кардиомиоцитами;

- х400 пласт некротизированных кардиомиоцитов, лишенных ядер и поперечной исчерченности миоплазмы.

 

В случае удивляет инфаркт миокарда правого желудочка, редкий сам по себе, да еще и в столь молодом возрасте, а также массивная тромбоэмболия с явлениями переживания.

post-18-1257676128_thumb.jpg

post-18-1257676150_thumb.jpg

post-18-1257676162_thumb.jpg

post-18-1257676177_thumb.jpg

post-18-1257676186_thumb.jpg

post-18-1257676194_thumb.jpg

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer
В случае удивляет инфаркт миокарда правого желудочка, редкий сам по себе, да еще и в столь молодом возрасте
Да уж редчайший случай.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Andrey

В коронарах нашли чего-нибудь?

Причина образования тромба в правом желудочке?

Ехидно так спрошу, как построен диагноз?

Share this post


Link to post
Share on other sites
vulture
В коронарах нашли чего-нибудь?

Прицельно не исследовались, на протяжении не простригались. Мне и в голову не пришло, что там может быть инфаркт. Думал про эндокардит там какой-нибудь. Кактурский как-то рассказывал про "героиновый эндокардит".

 

Пристеночный тромб - результат трансмурального инфаркта стенки желудочка. Её внутренняя выстилка повреждается, что способствует тромбообразованию (по аналогии с повреждением эндотелия вен при тромбофлебитах).

 

ПАД: В основном - острый трнасмуральный инфаркт миокарда правого желудочка сердца.

В осложнениях - Пристеночный тромбоз правого желудочка. Пристеночные тромбы в главных ветвях легочного ствола с явлениями организации. Рецидивирующая ТЭЛА.

В сопутствующих - гепатит В.

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer

Тип кровоснабжения наверное левый, иначе бы хорошо зацепило заднюю стенку ЛЖ?

Тромбоз ПКА проксимальный? Пристеночный тромбоз наверное развился в зоне инфаркта?

 

ЗЫ. Пока писал пришел ответ

Share this post


Link to post
Share on other sites
Andrey

Не совсем понятно насчет давности инфаркта.

Тромб мог разумеется возникнуть вследствие инфаркта, но могло быть наоборот: был тромб, рос себе, дотянулся до коронара, куда затянуло пару эмболов. Развился инфаркт, что вызвало госпитализацию. Остальные тромбы улетели в легочную артерию, вызвав один эпизод ТЭЛА.

Единственный скользкий вопрос в этой версии - зачем тромб в ПЖ и не на клапанах. Но ответить можно.

 

Дифференцировать две версии можно только предельно изучив случай.

Share this post


Link to post
Share on other sites
vulture
Тромб мог разумеется возникнуть вследствие инфаркта, но могло быть наоборот: был тромб, рос себе, дотянулся до коронара, куда затянуло пару эмболов...

Ты желудочки случайно не спутал? Тромб (как и инфаркт) были в правом. До коронаров ему никак не дотянуться.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Andrey

Точно. Затупил с устатку. Кстати проверил наличие отсутствия овальной дыры? Тогда больше нет никаких контроверсий. Все же давности интересуют - больно много событий в ограниченный промежуток времени.

 

Такие случаи как правило не случаются просто так, но могут содержать нечто казуистически-хитрое. Та же причина инфаркта миокарда у 31-летнего человека таки требует своего объяснения. Да еще правого желудочка.

Share this post


Link to post
Share on other sites
vulture
Все же давности интересуют...

А организовавшийся здоровущий тромб в правой легочной артерии давностью недели 2-3 не интересует? Я теперь прям не знаю, на каком уровне артериального коллектора в легких тромбоэмболию можно считать безусловно смертельной. Выходит, что нет такой !

 

Причиной инфаркта миокарда может быть спазм венечных артерий. Коллеги с РМС подогнали статью с похожим случаем.

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer
[Я теперь прям не знаю, на каком уровне артериального коллектора в легких тромбоэмболию можно считать безусловно смертельной. Выходит, что нет такой !

Морфологически действительно нет такой (ну разве кроме тромба-наездника).

Если есть меддокументы возможно ориентироваться на уровень сатурации.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Редкий случай! Спасибо.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Andrey
Причиной инфаркта миокарда может быть спазм венечных артерий. Коллеги с РМС подогнали статью с похожим случаем.

Не все так просто. В статье фигурирует М 44 лет с героином в крови и острыми повреждениями миокарда ЛЖ, что вполне объяснимо. До инфаркта там как до Луны. Там же есть сылка на статью: Heroin abuse and myocardial infarction. J SZTAJZEL и др., описывающая молодую девушку и тромбом в коронаре и развившимся инфарктом... опять таки левого желудочка. И там и там спазм лишь предполагается, но ни как не доказывается.

 

Тем не менее есть отдельные публикации, касающиеся развития инфарктов у молодых на фоне героиновой интоксикации. Никто не спорит. Практически же мы такие штуки видим редко и это диктует повышенный к ним интерес.

 

В настоящем случае инфаркт ПЖ, что само по себе редкость и просто спазмом объяснять сложновато. Я бы все же смотрел в сторону аномалий развития и расположения артерий. Низкий процент таких случаев как раз пересекается с частотой таких аномалий.

 

Вот например ссылка.

 

Вот еще хорошая ссылка. Там есть превью первой страницы в котором как раз и написано (низ, лево), что есть связь с аномалиями.

 

И вот еще полнотекстовая статья про инфаркт ПЖ. Там правда тоже не совсем молодой дядя, но все же про ПЖ.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Silence

появился вопрос: а при тромбоэмболии ЛА как часто тромб соединен со стенкой артерии? может ли он располагаться в просвете свободно?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Реанимация темы.

Прочел всё и появились вопросы.

1- Если говорится о рецидивирующей тромбоэмболии, то на вскрытии находят не только тромбоэмболы в ЛА, но и свидетельства их разной давности как то: геморрагические инфаркты, инфарктная пневмония (упоминаний нет). А ведь если тромбы основных ветвей обтурирующие, то тромбоэмболы в сегментарные ветви прилетели раньше момента обтурации.

 

2- если тромбы в основных ветвях спаяны со стенкой сосудов, не есть ли это тромб на месте, а не тромбоэмбол?

 

3- Какой то вид у тромба в правом желудочке напоминает слепок сосуда. Уж не прилетел ли он туда откуда-нибудь? Или это так кажется?

 

4- Не может ли инфаркт правого желудочка у наркомана быть миокардитом (тоже некрозы, лейкоциты и никакой сосудистой патологии)?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Kvaker

Доброго всем дня!

Очень плохое качество микрофото, нет имерсии.

Требуется уточнить=

1. А инфаркт ли это?

2. А тормбэмболия ли это?

 

Нельзя исключить миокардит, т.к. на снимках нельзя понять = есть ли некробиоз и некроз кардиомиоцитов и каков характер воспалительного инфильтрата.

 

По снимкам легочной артерии склоняюсь больше к образованию тромба на месте, о чем говорит его форма и состав. Видимо было нарушение кровотока в следствии сердечной патологии. Тромб-наездник не так выглядит.

 

Все "сложные" случаи возникают при недостатках полного первичного обследования и утере доказательной базы.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Ну снимки, строго говоря, не для диагностики тут выложены, а как иллюстрация. Чтобы тут по снимкам свои диагнозы ставить можно было нужно по 20 снимков на разных увеличениях с каждого стекла делать и фото не компримировать. Это день работы. При этом форум взорвётся от такого количества больших фото.

Т.е. это не реально в рамках форума делать.

 

То, что на этих фото видно никак на миокардит не похоже. Миокардит диффузный процесс, а не локальный, как на фото. Так что крайне маловероятно что он там был.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Да, Эдвин, снимки не то что ваши. Но не у всех же есть такая техническая возможность. В любом случае, спасибо Стервятнику (как подсказал переводчик) за интересную тему.

 

ТЭЛА в практике прозектора встречается довольно таки часто. Некоторые даже умудряются её ставить основным диагнозом. Поэтому тема очень даже требует разъяснение, т.к. форум посещают не только опытные, но и начинающие прозекторы.

 

На счет взрыва форума не согласен - от ваших же фотографий, Эдвин, форум не разлетелся на куски, а стал только интересней.

 

Что касается диффузности процесса при миокардите - а исследовался ли миокард на эту диффузность?! А как же наркамония с облегчением и неполноценностью воспалительных процессов?

 

Я думаю, Квакер прав - не все так просто как представлено. А представлено так: молодой мужчина 31-го года от роду, наркоман, с вирусным гепатитом В умер от острого инфаркта миокарда правого желудочка сердца с пристеночным тромбозом, осложненного рецидивирующей тромбоэмболией легочной артерии. При всем при этом у него отсутствует коронарная патология, врожденная патология сердца, нет морфологической доказанности рецидивирующего характера ТЭЛА, ...

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Так же нам не было поведано: исследовался ли труп наркомана на предмет тромбофлебита вен в местах возможного инъекционного введения наркотических средств. Ведь тромб в правый желудочек мог прилететь от туда (и он на снимке похож на слепок сосуда). Тромб в полости желудочка обычно округлый из-за сильного тока крови, но не как не разветвленный (как кажется на снимке).

Share this post


Link to post
Share on other sites
vulture

Прошу прощения за вынужденный перерыв. Попытаюсь ответить на все вопросы, хотя случай, сами понимаете, давний и в том отделении, где вскрывался труп, я уже не совмещаю.

 

1. Перво-наперво принимаю полностью критику качества микрофото. Скажу больше, в том отделении и препараты неважные. Толстовато нарезают. Тем не менее рискнул их выложить только из соображений необходимости полного представления случая и с макро- и с микрокартиной.

 

2. Рискнул выложить случай, исходя из сильных личных впечатлений: 1) просветы легочных артерий были практически обтурированы, но человек с этим худо-бедно жил; 2) инфаркт миокарда в правом желудочке встречать не приходилось ни разу.

 

3. Тромбоз легочных артерий может быть первичным, а не являться результатом организации "залетного" тромбоэмбола. Но в этом случае, как мне представляется, должны быть изменения стенок легочных артерий в зоне тромбоза, артериит какой-нибудь, например. А этого не было.

 

4. Рецидивирующий характер ТЭЛА был установлен в клинике на основании анамнестических данных и однократно выполненной ЭКГ. Были ли инфаркты в легких, честно скажу не помню. Скорее всего не было, или я их не поймал ввиду небольших размеров.

 

5. Обнаружив крупный тромб в правом желудочке, поиск других возможных источников не проводил, т.к. не видел в этом смысла. При наличии нескольких источников по тромбоэмболу все равно не отличишь, откуда именно он прилетел. А то, что ближе к тромбированному сосуду имеет приоритет.

 

6. По поводу дифдиагностики между ИМ и миокардитом аналогично уже высказанному в теме мнению считаю, что миокардит не может быть очаговым и наблюдаться только в правом желудочке, например. Кусочек стенки ПЖ вообще попал в набор благодаря пристеночному тромбу. Кроме него присутствовали стандартные кусочки ЛЖ и МЖ перегородки. Там никакого воспаления не было. Опять же стекла вертели не одни руки, т.к. я встречался с такой патологией впервые, и сомнений в том, что это именно ИМ ни у кого не осталось. Жаль, что не удалось передать это на иллюстрациях.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок
появился вопрос: а при тромбоэмболии ЛА как часто тромб соединен со стенкой артерии? может ли он располагаться в просвете свободно?

 

Легочная артерия, хоть и несет венозную кровь, но, все таки есть артерия. И по этому ей присущи все процессы, протекающие в артериях, в том числе и атеросклероз. А если мы вспомним, что атеросклероз III стадии есть осложненная фиброзная бляшка, то становится понятным, что тромбоз легочной артерии может быть и без ангиитов любых мастей.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Правда, если идти дальше и не задерживаться на атеросклерозе легочной артерии как таковой, а подумать - отчего же вдруг он возник в легочной артерии, то рано или поздно придёшь к выводу о гипертензии малого круга кровообращения. Хреново то, что и это еще не конец.

Share this post


Link to post
Share on other sites
vulture
Легочная артерия, хоть и несет венозную кровь, но, все таки есть артерия. И по этому ей присущи все процессы, протекающие в артериях, в том числе и атеросклероз. А если мы вспомним, что атеросклероз III стадии есть осложненная фиброзная бляшка, то становится понятным, что тромбоз легочной артерии может быть и без ангиитов любых мастей.

Против этого возразить невозможно, если рассуждать в общем т.с. Не знаю только как применить эту инфу к рассматриваемому случаю. Фиброзная бляшка в артерии крупного калибра, да еще осложненная (возраст умершего в рассчет не берем - всяко бывает) в микроскоп заметна как слон на перекрестке. Легче артериит пропустить, чем такую бляшку.

 

Туманный намек на легочную гипертензию - это скорее из разряда "философских" изысканий клиницистов.

 

Хреново то, что и это еще не конец

Не уверен, что готов разделить Ваши чувства, но с удовольствием послушал бы.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward
ПАД: В основном - острый трнасмуральный инфаркт миокарда правого желудочка сердца.

В осложнениях - Пристеночный тромбоз правого желудочка. Пристеночные тромбы в главных ветвях легочного ствола с явлениями организации. Рецидивирующая ТЭЛА.

В сопутствующих - гепатит В.

У меня 2 вопроса возникло.

1. Если инфаркт миокарда - основное заболевание, то его давность не может быть меньше давности своих осложнений (тромбоэмболий, инфарктов легких). На снимках вроде некротическая стадия острого инфаркта. Это всего 2-4 дня.

2. Если согласно представленным литературным ссылкам причина инфаркта - аномалии венечных артерий сердца, то, выходит, основным заболеванием надо шифровать не ИБС, а эту аномалию совсем из другого раздела МКБ.

Share this post


Link to post
Share on other sites
vulture
У меня 2 вопроса возникло.

1. Если инфаркт миокарда - основное заболевание, то его давность не может быть меньше давности своих осложнений (тромбоэмболий, инфарктов легких). На снимках вроде некротическая стадия острого инфаркта. Это всего 2-4 дня.

2. Если согласно представленным литературным ссылкам причина инфаркта - аномалии венечных артерий сердца, то, выходит, основным заболеванием надо шифровать не ИБС, а эту аномалию совсем из другого раздела МКБ.

 

Первый "вопрос" не понял. Я не спорю, что давность инфаркта может быть около 2 дней. 4 дня исключаю. т.к. гемосидерофагов в зоне инфаркта, где были также кровоизлияния периваскулярные, не наблюдалось.

 

По второму вопросу. Независимо от первопричины, обусловившей инфаркт миокарда, смерть от инфаркта миокарда ВСЕГДА кодируется по инфаркту миокарда. Это неправильно с этиопатогенетической точки зрения, согласен. Но это сделано ради сбора статистической информации о смертности от инфаркта миокарда. Какова причина ИМ - атеросклероз венечных артерий ли, патология венечных артерий сердца (тот же bridging феномен - "ныряющая" венечная артерия по отечественной терминологии) дело второе. Теория патогенеза ИМ здесь уступает место практическому значению сбора достоверной информации о смертности населения от этой патологии в мировом масштабе и эффективности принимаемых контрмер по её диагностике и лечению.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок

Пообщался с патологоанатомами по данному вопросу и почувствовал себя полным ДЕ——М. Оказалось, что подобные вопросы уже давно решены в том плане, что возникает тромбоз вены, в которую вводят наркотик, отрыв длинного тромба, блокирующего работу правого сердца и в дальнейшем возникновение некроза именно правого желудочка по венозному типу. Сам не очень понял, но вот как то так.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Guest TONATOS

ру забывайте , что он нарккоман и как правило субстратом для эмболии мог послужить и эндокардит...

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin
Сам не очень понял, но вот как то так.
Я тоже не догоняю как тромбоз правой коронарной получается если тромб из локтевой вены вылетает. Намёк на незаращение овального отверстия что-ли?

 

Интересно, а вы часто у наркоманов эндокардит наблюдаете? У меня это большая редкость. Всё же им разовые шприцы на каждом углу раздают, возможно у нас просто он значительно реже наблюдается. Но вот спонтанно ни одного смертельного случая от передоза героина не могу вспомнить чтобы и эндокардит был. Во всяком случае последние года три точно не встречал.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Дудок
Я тоже не догоняю как тромбоз правой коронарной получается если тромб из локтевой вены вылетает. Намёк на незаращение овального отверстия что-ли?

 

Интересно, а вы часто у наркоманов эндокардит наблюдаете? У меня это большая редкость. Всё же им разовые шприцы на каждом углу раздают, возможно у нас просто он значительно реже наблюдается. Но вот спонтанно ни одного смертельного случая от передоза героина не могу вспомнить чтобы и эндокардит был. Во всяком случае последние года три точно не встречал.

Я не писал про тромбоз артерии вообще. Я писал в сообщении №25 про то, что

отрыв длинного тромба, блокирующего работу правого сердца и в дальнейшем возникновение некроза именно правого желудочка по венозному типу.
Если вспомнить про вены сердца (про артерии то помнят все) то почти все они впадают в полость правого предсердия. В связи с этим, длинный тромбоэмбол и мог стать причиной венозного инфаркта миокарда, перекрыв устье вены.

 

В России одноразовые шприцы не раздают (только что ради показухи), поэтому и эндо- миокардитов, и сепсивов, и абсцессов с флегмонами у наркоманов полным полно.

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer

Парни, чего тут философствовать по поводу патогенеза ИМ правого желудочка? Нет описания ПКА. А на нет и суда нет.

 

Согласен с Vulture - -gристеночный тромб ПЖ в зоне локализации ИМ.

 

А, что ТЭЛА неизвестно откуда прилетела?

 

Универсальная наклонность к тромбообразованию указывает на патологию гемостаза, наиболее вероятно наркоманского генеза.

Share this post


Link to post
Share on other sites



×
×
  • Create New...