Тромбоэмболия при переломе шейки бедра.

[Ледигист]

прислали повторную гистологию:...........эмболия сосудов головного мозга слабой степени (по Адкину В.И.) в глубинном отделе мозга. Жировая эмболия сосудов легкого умеренной (на границе с сильной) степени по Адкину В.И. В кусочках "вены голени" дифференцированы тромботические массы смешанного характера.

 

По гистологии есть вопросы:

-по Адкину В.И. - можно ли получить источник информации - т.е. методику подсчета и оценки результата по этому самому Адкину?!

На Украине основная часть гистологов использует данные Митяевой (хотя таких методик немало), у которой более 3-5 эмболов в сосудах головного мозга - это далеко не легкая степень эмболии;

-почему в легких указаны 10 полей зрения и малое увеличение, а по мозгу этих данных нет - увеличение ВААЩЕ неизвестно;

-смешанный тромб - вместо сосуда с тромбом - это же учитывать нигде нельзя. О чем можно рассуждать без стенки сосуда?! :(/>

 

И спасибо, qwer - источники информации - блеск...особенно наглядность!

[Ледигист]

Как я понимаю - методика Адкина должна быть где-то здесь

 

Адкин В.И., Уткина Т.М. О жировой эмболии при автомобильной травме

 

есть ли электронный вариант у кого?

[Andrey]

Я дико извиняюсь, но спрошу прямо и без обиняков - какой смысл обсуждать жировую эмболию в этой теме? Тема сама по себе интересная, спору нет, но к данному случаю никакого отношения не имеет.

 

Кстати сказать, судя по сюжету, уже должно было бы состояться обсуждение случая. Думаю было бы полезно узнать о резукльтатах как от автора темы, так и от оппонентов.

[vulture]

Обсуждение случая состоялось.

Общий итог таков: Подавляющее большинство участников высказалось за изменение ПАД и перенос перелома бедра в раздел основной патологии.

 

С изменением ПАД согласился, но прямую ПСС отрицаю по-прежнему. Аргументация оппонентов фактически сводилась к а) многочисленным недоработкам исследования, не позволяющим связать ТГВ с какой-либо предшествующей патологией, б) гиподинамией потерпевшей в результате причиненной травмы.

 

ИМХО, если наличие предшествующего заболевания вен голеней не доказана, то и доказательств влияния травмы на флеботромбоз недостаточно равным образом и , кстати, никак не могло бы быть восполнено тщательно проведенным исследованием. Гиподинамия, как следует из ценной ссылки qwer (стр. 14), расценивается лишь как слабый фактор риска флеботромбоза. В теме есть описания биохимических и патофизиологических механизмов тромбообразования, но как мы их можем засечь?? Кто-то измерял уровень катехоламинов у умершей? Если они могут повышаться у таких пациентов в результате стрессового влияния травмы, то не факт, что именно у этой конкретной пациентки они были повышены и влияли на свертывающую систему крови. Так же и в отношении других факторов. Поэтому мы можем ориентироваться лишь на среднестатистические клинические данные, представленные в ссылках на консолидированные мнения специалистов Европы, Америки и РФ. Но тогда, простите, не стоит забывать и о другом мощном факторе риска ТГВ - собственно операции протезирования ТБС. И морфологически отделить один фактор от другого не получится.

 

По поводу ЖЭ. А почему её надо сбрасывать со счетов? В самом ли деле она не оказывает совершенно никакого влияния на тромбообразование? Реология крови точно нарушается, ведь. А ЖЭ мы как раз могли бы оценить морфологически по степени выраженности в большом и малом круге КО.

 

Ссылка на выписку из методички по диссеру Адкина в аттаче.

жировая_эмболия.doc

[Andrey]

Травма разумеется должна быть в основном и об этом писалось в самом начале топика.

 

Аргументация оппонентов фактически сводилась к а) многочисленным недоработкам исследования, не позволяющим связать ТГВ с какой-либо предшествующей патологией, б) гиподинамией потерпевшей в результате причиненной травмы.

Не понял. Это была аргументация за прямую ПСС? И потоки серы... хотя бы тоненькая струйка... не хлынули с небес? Бога нет.

 

многочисленным недоработкам исследования

Были названы конкретные недоработки? Было рассказано как надо делать, чтобы это были доработки?

 

Интересно послушать и другую сторону: audi alteram partem

 

Прим. Забейте таки на катехоламины и жир.

[vulture]

Прим. Забейте таки на катехоламины и жир.

 

Это вся аргументация?? На тебя серой не капнуло? :(/>

Были названы конкретные недоработки? Было рассказано как надо делать, чтобы это были доработки?

Недоработки были названы. К сожалению не могу гарантировать, что вспомню всё. Перво-наперво ругали за невскрытую контралатеральную операции конечность. Не сфотографировал трогмбированные вены голени. Мало взял оттуда кусочков на гисту. Не описал интиму бедренной и подколенной вены, как и вен голеней, не взял на гисту стенку бедренной вены (по мнению оппонента тромб стартанул оттуда). Вероятно (по мнению оппонента) не доисследовал венечные артерии сердца (там должны были быть бляшки)... Если еще вспомню, допишу.

 

Мне ничего не советовали конкретно, видимо мало времени было. Но исходя из претензий оппонентов и собственного анализа случая могу перечислить недостатки моего исследования в порядке уменьшения значимости с моей точки зрения.

 

1) Вены надо было стричь вниз до окончания тромбов. Вероятно после этого слегонца подергать тромбы вдоль конечности, чтобы установить локализацию площадок. И если таковую найти, и не ошибиться, и выявить гистологически признаки организации тромба, и сфотографировать их, то... нижеследущие пункты можно не читать. Этот факт перешибет любой другой недостаток. Организация тромба за 7 дней невозможна (!), значит все началось до травмы и до операции и ... т.д. и т.п.

2) Надо стричь вены на обеих конечностях в таких случаях. Бесполезным не будет - однозначно.

3) Надо "дожимать" амбулаторные карты - тоже небесполезно будет. Если участковые врачи незадолго до травмы обследовали пациентку и ни фига не обнаружили. А на вскрытии через недельку - организованные тромбы - недоработка обследования пациента получается еще на догоспитальном этапе (!).

4) Описание интимы венозного коллектора вне расположения тромба, как и интимы артериального коллактора в зоне их локализации - фигня полная, но сфоткать оч даже не помешает и в прямом и в косом свете (без всышки!).

5) на жир покрасить кусок легкого и мозга не фиг делать - а вдруг чё-т вылезет.

6) ну и конечно - интернет, сайты судебных медиков, клиницистов, типа РМС, патологоанатомов, (их несколько), советы личных знакомых, для клинического прояснения случая и обогащения мнениями коллег это крайне необходимо.

 

Вот, пожалуй, основное.

[qwer]

могу перечислить недостатки моего исследования в порядке уменьшения значимости с моей точки зрения.

Все верно, Vulture.

Нужно помнить, что выявление тромба в таких случаях является не окончанием исследования, а только предпосылкой к исследованию сосудов для выявления (или исключения) их патологии.

Банальные вроде вещи, а ... Ну, да все вы, в курсе.

[Andrey]

Оба автора, подходы которых отличаются не столько онтогенетической сутью, сколько терминологией и некоторыми методическими подходами...

Я бы уточнил, конечно, количество авторов и подходов, но пусть будет.

 

Пользуясь случаем, я достал таки "абсолютную", "предельную" книгу по ПСС от юристов. Больше чем в ней на русском языке нигде не написано и сведения там самые последние. Спасибо тем, кто не поленился мне ее переслать! И вот что я вам скажу... после как-нить скажу... без обид qwer...

 

Это вся аргументация?? На тебя серой не капнуло?

Нет, не капнуло, чего нельзя сказать о тебе ;)/>

Я этот тезис (не про жир; про катехоламины и пр.) наверное в десятке постов упоминал с комментариями и пояснениями. И это не мой тезис, а привитый мне школой... Всякий раз, когда обсуждение конкретного практического случая сваливается на субклеточный уровень и ниже, это свидетельствует об отсутствие достаточных знаний и опыта. Это, блин, индикатор! Как услышите в секционной или рядом рассуждения о катехоламинах, цикле Кребса, перекисном окислении липидов и прочей х..., так сразу займитесь чем-нить другим. Это допустимо в случаях, если опытный докторюга втирает молоденькой интернше, но тем более отойдите и не мешайте ему.

 

Спасибо, vulture, за выводы. На мой взгляд несколько сумбурно, но то от экспромта. Но все же интересно было бы послушать аргументацию alteram partem, WINNI в частности.

[vulture]

Дальнейшее обсуждение перенесено в закрытый раздел для судмедэкспертов. Желающие ознакомиться с продолжением - смело требуйте доступ у администраторов форума (myt и Борода)!