Тромбоэмболия при переломе шейки бедра.

[qwer]

Для меня уже сейчас однозначно, что ПСС между ТГВ и травмой отсутствует, поскольку нет объективных данных о травматическом генезе хотя бы одного фактора из триады Вирхова.

 

Но остается для меня не вполне определенным вопрос о нозологии вен, которая будет выставлена как основное заболевание в ПАД. Судя по тем данным, которые сегодня уже есть и при отсутствии объективных данных о варикозной болезни, полагаю наиболее вероятным ПФТС

 

СГИ эмбола, в целях определения "возраста" ТГВ мало что дает, поскольку и без СГИ понятно, что оторвалась флотирующая часть тромба, которая явно "моложе" его пристеночной части. И с большой вероятностью, могла "рости" буквально в ходе операции.

[Vil]

А может быть информативным гистологическое исследование в плане сопоставления разорванных концов тромба и эмбола? Вот основной мой вопрос к гистологам.

[qwer]

Объясните мне, неразумному, зачем вам сдалась эта идентификация целого по частям (имею в виду тромб и эмбол)? Ведь и так понятно, пусть умозрительно, что эмбол выделел из вен голенни. Других источников в этом бассейне просто нет.

Или есть предположение, что кроме ТГВ голени еще имел место тромбоз мелкого венозного русла в зоне операции? Так это такая мелочь, что однозначно не может образовать такой большой троибэмбол-наездник.

 

Меня сроки образования ТГВ нтересуют только с той позиции, которая не есть предметом этого исследования, но может стать предметом следующей возможной экспертизы. Вошла ли бабулька с ТГВ в операцию (отсюда сами знаете какие выводы) или он развился в ходе ее (вероятность минимальна, но она есть) ?

 

И в этой связи - как следует расставить фоновые, осложнения и сопутсвующие в ПАД.

[dospan]

И в этой связи - как следует расставить фоновые, осложнения и сопутсвующие в ПАД.

Предлагаю такой вариант:

Комбинированное основное заболевание (сочетанное):

1. Травма: (расписываем);

2. ХИБС: (расписываем проявления - диффузный мелкоочаговый кардиосклероз, стенозирующий (до 2/3) атеросклероз коранарных артерий в стадии фиброзных бляшек и атерокальциноза).

ООЗ: Хроническая сердечная недостаточность: пастозность нижних конечностей, двусторонний гидроторакс, цианотическая индурация почек, селезенки. Тромбоз глубоких вен голеней, массивная тромбоэмболия легочной артерии.

СЗ: чего там еще у 85-летней бабули было?

 

Т.о. из диагноза следует, что как бы именно такое сочетание и привело к фатальному осложнению.

 

На выходе: причина флеботоромбоза как относительно длительная иммобилизация в связи стравмой, так и имеющаяся (неверняка) у бабули ХСН с изменениями реологии.

[vulture]

2. ХИБС: (расписываем проявления -... стенозирующий (до 2/3) атеросклероз коранарных артерий в стадии фиброзных бляшек и атерокальциноза).

ООЗ: Хроническая сердечная недостаточность: пастозность нижних конечностей, двусторонний гидроторакс, цианотическая индурация почек, селезенки....

Все красиво, конечно, но не было этого у старушки.

[qwer]

Граждане, главные в этой теме.

Прошу ответить внятно - будет тут дополнителная гистология или ее не стоит ждать?

 

Если ее не будет, тогда нужно подводить итоги и формулировать ПАД на основании тех данных которые сегодня есть в наличии.

[umar]

А она гласит, что обвиняемый не может нести отвественности за плохое здоровье потерпевшего.

За тромбофлебит которого нет или за возраст который есть?

Какие будут предложения? Что делать при тромбэмболии и неясности места старта?

При неясности места старта тромбоэмбола можно поступить несколькими путями:

А) написать ТЭЛА в рубрику основного заболевания и лечить его - что предлагают некоторые клиницисты и морфологи; но боюсь, что большая часть врачей и экспертов не поймут эту позицию. потому что первые понимают что надо лечить болезнь а не последствия, другие также пытаются найти первопричину, чтобы дать расклад для юристов.

Б) действовать методом исключения - проверить правильность и полноту исполнения методики исследования, если она исполнена правильно - принять за основу суждение о наличии или отсутствии болезни по данным морфологии и в дальнейшем методом исключения искать причину ТЭЛА в тех состояниях которые клинически и морфологически подтверждены. или метод исключения в медицине неприменим?

Понять я не могу одного - нет тромбофлебита, есть травма, есть возрастные изменения ССС. В исходе ТЭЛА. если нет тромбофлебита нет, а травма не причина, то основным заболеванием надо признавать возраст?

 

Главная исходная позиция осталась без изменений - это акт.

Где уверенность, что завтра не появится другой?

 

Меня мало волнует, что в своих выводах написал Гриф, какое он выставил расхождение. Больше всего меня интересует, что мне делать в подобных ситуевинах?

Дорогой Vil - все очень просто. Гриф ставит клиницистам расхождение по 3 категории (а как иначе - не распознали флебит хотя могли, не лечили, от него и померла бабушка). Те встают на дыбы и выносят случай на центральную комиссию по изучению летальных исходов, что в министерстве. Едут туда начальник и Гриф. Если Гриф сможет там доказать, что клиницисты лоханулись в плане постановки диагноза - честь ему и хвала и ящик пива от меня. Ежели нет - ну не повезло... Именно поэтому мы решили в эту среду устроить маленький междусобойчик - одна голова хорошо, а 70 лучше. Может быть до чего-нибудь договорятся или хорошую мысль выдадут - всякое бывало.

[vulture]

Главная исходная позиция осталась без изменений - это акт.

Где уверенность, что завтра не появится другой?

Так у Вас же акт первичный есть - всегда сможете отмести "добавки" , если такие появятся.

[Vil]

ЙЦУК!

Объясните мне, неразумному, зачем вам сдалась эта идентификация целого по частям (имею в виду тромб и эмбол)? Ведь и так понятно, пусть умозрительно, что эмбол выделел из вен голенни. Других источников в этом бассейне просто нет.

Постараюсь объяснить. Я уже писал, что по большому счету мне все равно, что в данном конкретном случае написал Гриф. Он эксперт самодостаточный, грамотный и в моей поддержке как эксперт не нуждается. Тем более, что с его точкой зрения я полностью согласен. Другое дело, что я все написанное в этом (и не только) топике перекладываю на свою деятельность.

Вполне приближенный к реальному случай: спинальная травма, операция, всякие параплегии и парезы, на 21 сутки увозят домой, дома при перегрузке из машины в кровать внезапная смерть. На вскрытии ТЭЛА + тромбы в нижних конечностях + тромбы в пределах операционного поля + тромб в месте подключичного катетера. Надеюсь теперь ясен мой интерес к соединению целого из кусочков?

[WINNI]

первая и вторая сточки противоречат друг-другу... как можно безусловно видеть прямую связь в пока непонятном деле?

 

Имела в виду, что непонятна сама тема теоретически. А в данном конкретном случае все понятно, ибо остальное недодоказано и недодоисследовано.

[shadow]

Кстати, а кто может ответить, существуют ли гистологические признаки давности жировой эмболии?

[qwer]

Патофизиология нарушений периферического кровообращения. Стазы. Тромбозы. Эмболии.

периферическое_кровообращение.htm

[Andrey]

Что четко видно в данной дискуссии. Lack of evidences – недостаточность фактов и как следствие отсутствие ясного взгляда на цепь событий, т.е. патогенез. Отсюда попытки цепляться за патфизиологию и триаду Вирхова (где и когда вы видели на вскрытии этого самого Вирхова?), предложения определить, прости господи, давность тромбов и многочисленные логические ловушки.

 

Часть участников ссылаются на клиническую литературу, мотивируя тем самым свои причинно-следственные построения. Это не совсем верно, поскольку логика ПСС несколько уже и строже.

 

Пример. Пост 84

В структуре осложнений и летальности у данной группы пациентов ведущее место занимают тромбоэмболические осложнения: ТЭЛА, тромбоз коронарных и мозговых артерий, тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Следует ли из этого, что при переломах ТЭЛА вызвана именно ими? Нет, разумеется. Это чисто клинический подход, основанный не на каузативной логике, а комплексном учете привходящих обстоятельств конкретных случаев о чем написано выше:

Пациенты с переломом шейки бедра - это, в основном, пациенты пожилого и старческого возраста, имеющие определенные возрастные особенности и разнообразную сопутствующую патологию.

С точки зрения ПСС тут ясно намекается, что в цепь событий: травма -> смерть вмешиваются дополнительные цепи в виде другой патологии. А раз так, то ПСС уже ни как не может быть прямой.

 

Другой пример логической ловушки в посте 108:

травма -> операция -> ТГВ, в итоге ТЭЛА

Это не цепь ПСС, а список событий по времени. Травма не вызывает операции, а операция не вызывает ТВГ.

 

Уже не раз отмечалось, что в танатологии удобно строить цепь ПСС с конца, ибо он очевиден – смерть. Пока никто не оспаривал, что причиной оной явилась ТЕЛА. Причиной ТЭЛА – тромбы глубоких вен нижних конечностей. Причиной тромбов… собсно тут и ломаются копья.

— Операция? Нет. Слишком мало времени, слишком неопределенно понятие «операция» с точки зрения ПСС.

— Травма? Возможно. Но ясного механизма при такой травме выявлено не было. В начале темы г-н sudmedfockin (посты 17, 18, 19) вполне логично обосновал явную недостаточность травмы в генезе тромбообразования. Вроде бы как его тезисы непобиты.

Что остается?

— Возрастная патология, вынужденное положение конечности (не травма), изменения сосудов и крови и т.д. т т.п? Возможно. Даже более чем. В теме много тезисов на этот счет.

 

В итоге, суммируя имеем или отсутствие ПСС или непрямую ПСС – кому как нравится.

 

Однозначно доказать что-либо не получится. Как бы этого ни хотелось, но нет у вас достаточных данных. И не будет. Взаимный компромисс – единственное решение.

 

Давность тромбов – блин, теоретики х…

 

Доказать прямую ПСС не получится в 100%. Не потому, что нет данных, а потому, что нет ее – прямой ПСС. Это единственный ясный вывод, который можно сделать.

 

Сличение диагнозов не обсуждаю вследствие физиологической непереносимости этого действа. Но в целом он правильный. Забыли только ТЕЛА всунуть. Почему? Это вопрос к клиницистам на вскрытии. Я бы позволил им дописать прямо в секционной и снял бы головную боль.

 

СМД – не понравился. Ставить в «основное заболевание» флеботромбоз – расписываться в собственном бессилии. Перед словом флеботромбоз в диагнозе ДОЛЖНА стоять его причина. Ставить тромбофлебит или варикоз и хоронить от ТЭЛА – еще хуже. Ну где вы видели ТЕЛА при варикозе? Теоретически – да, практически – хрен!

[vulture]

Ставить тромбофлебит или варикоз и хоронить от ТЭЛА – еще хуже. Ну где вы видели ТЕЛА при варикозе? Теоретически – да, практически – хрен!

Для варикозного расширения вен последняя фраза вполне справедлива. А для тромбофлеебита - нет. Был бы в моем случае тромбофлебит - не задумываясь влепил бы его в основную патологию.

 

Но вот насчет флеботромбоза есть мысль...

На форуме патологоанатомов меня тоже убеждали, что флеботромбоз ни при каком варианте не может рассматриваться как основное заболевание. Но там же одним участником был задан вопрос, а как быть в случае отсутствия травмы и смерти от ТЭЛА, когда тромбоз вен есть, а тромбофлебита нет? Убедительного ответа там не прозвучало. Как бы ты, Андрей, построил диагноз в этом случае?

[qwer]

Патоморфология болезни вен. См. стр. 50-61

ТРОМБОЗ_ГЛУБОКИХ_ВЕН_НИЖНИХ_КОНЕЧНОСТЕЙ__.doc

[umar]

прислали повторную гистологию:

Головной мозг (1кус.3пр.) Кусочек глубинного отдела окрашен Суданом 3. В срезах окрашенных суданом 3 кусочка, выявлено около 5-6 суданофильных эмболоподобных включений (в просветах разнокалиберных сосудов и капилляров, неравномерно по препаратам), что по Адкину соответствует жировой эмболии головного мозга слабой степени.

Легкое (1кус,6пр.) В срезах кусочка, окрашенного суданом 3, выявлено около 80-85 суданофильных, местами раздробленных включений в просветах сосудов, капилляров (10 полей зрения, малое увеличение), что по Адкину соответствует жировой эмболии умеренной степени. различимы липидные капли и макрофаги, нагруженные жиром, в просветах отдельных альвеол.

"Вены голени" (8кус.,32пр). во всех представленных на исследование кусочках определяются плотные тромботические массы (гемолизированные эритроциты, массы фибрина, гнездные скопления лейкоцитов, частью с явлениями рексиса и лизиса ядер, преимущественно инфильтрирующих массы фибрина). стенка сосудов во всех препаратах не дифференцирована.

Гистологический диагноз. Жировая эмболия сосудов головного мозга слабой степени (по Адкину В.И.) в глубинном отделе мозга. Жировая эмболия сосудов легкого умеренной (на границе с сильной) степени по Адкину В.И. В кусочках "вены голени" дифференцированы тромботические массы смешанного характера.

[qwer]

прислали повторную гистологию:........

"Вены голени" (8кус.,32пр). во всех представленных на исследование кусочках определяются плотные тромботические массы (гемолизированные эритроциты, массы фибрина, гнездные скопления лейкоцитов, частью с явлениями рексиса и лизиса ядер, преимущественно инфильтрирующих массы фибрина). стенка сосудов во всех препаратах не дифференцирована.....

Vulture, а где стенки вен? блин! :Р/>

[Konst&INN]

Гистологический диагноз. Жировая эмболия сосудов головного мозга слабой степени (по Адкину В.И.) в глубинном отделе мозга. Жировая эмболия сосудов легкого умеренной (на границе с сильной) степени по Адкину В.И.

Ваще ни о чём...

 

Вены подрезать можно ещё?

[vulture]

"Вены голени" (8кус.,32пр).

Так это то, что мы дорезАли. А первичный препарат вены пересматривался?

С жировой эмболией легких тоже непонятки. У нас жировых капель было в 2,5 раза меньше. Смотрели и считали три человека.

[umar]

Нет, ребят ни чего больше резать не будем - не могу я бесконечно просить гистологов - меня просто пошлют по дальше и будут правы. Тем более - завтра мы разбираем случай в бюро и дальнейшие действия имеют смысл только в расмках повторной комиссионной экспертизы - которой дай бог не случиться.

С жировой эмболией легких тоже непонятки. У нас жировых капель было в 2,5 раза меньше. Смотрели и считали три человека.

Ну вот и зададим вопросы все завтра.

[qwer]

Гистология сроков тромба (картинки). Нажмите ссылку

l5t.pdf

[vulture]

Гистология сроков тромба (картинки).

Как всегда красочно и эффектно, qwer! И где только Вы их берете? :Р/>

Но красивая презентация для лекции или самостоятельного обучения это не то же самое, что практическое руководство. Фактически предложенная градация изменений применима только к той части тромба, которую мы называем "головкой" и лишь в пределах "более 7-10 дней", когда появятся признаки организации, и "до 5-7 дней", когда их еще не будет. Тромбоэмболы для этой схемы не годятся.

[Edwin]

Blood Clots in Lungs Might Not Always Originate in Deep Veins of Legs and Pelvis in Trauma Patients

George C. Velmahos, MD, PhD; Konstantinos Spaniolas, MD; Malek Tabbara, MD; Hani H. Abujudeh, MD; Marc de Moya, MD; Alice Gervasini, PhD; Hasan B. Alam, MD

Arch Surg. 2009;144(10):928-932.

 

Коллеги! Только что наткнулся на это новейшее сообщение. Американский хирург опрокидывает догму о возникновении ТЭЛА из вен нижних конечностей после травм.

Посмотрите например здесь Пришло это сообщенние по системе рассылки для всех немецких СМЭ.

 

Бостон - Лишь у небольшого числа пациентов с травмами, у которых наступила ТЭЛА, обнаруживаются тромбы в венах нижних конечностей и таза. Американский хирург ставит под сомнение одну из центральных догм в лечении и ведении хирургических больных.

 

В отделениях хирургии пациетты получают тромбопрофилактику не только в виде дачи гепарина. Большинство пациентов получает эластичные антитромбозные чулки. Они должны предотвращать возникновение тромбов в венах нижних конечностей в результате лежачего положения. Вены нижних конечностей традиционно считаются местом образования тромбов, которые затем отрываются и вызывают ТЭЛА.

 

George Velmahos не оспаривает, что причиной легочной эмболии являются тромбы. Однако в том, что эти тромбы приносятся кровотоком из вен нижних конечностей хирург сомневается.

 

Сомнения возникли на основании изучения с 2004 по 2006 гг. 247 пациентов с травмой у которых проводилась не только пульмональная компьютерная ангиография, которая выявила у 46 пациентов ТЭЛА. У всех пациентов параллельно проводилась компьютерно томографическая венография, которая вообще-то должна была выявить у большинства из 46 пациентов с ТЭЛА следы тромбов в венах таза или нижних конечностях.

 

Однако лишь у 7 пациентов из 46 был диагностицирован тромбоз вен нижних конечностей. Также были выявлены дополнительно 11 пациентов с тромбозом вен нижних конечностей у которых, однако, ТЭЛА не возникло.

 

Отсутствие связи ТЭЛА и тромбоза вен нижних конечностей возможно объяснить недостаточной чувствительностью метода компьютерной венографии, что могло привести к тому, что небольшие изменения просто были не замечены.

 

Однако крайне сомнительно, что компьютерная ангиография выявляя ТЭЛА одновременно не выявляет у 2/3 пациентов тромбоза вен нижних конечностей. Также вариант заноса тромбов из вен верхних конечностей автор считает мало вероятным.

 

Подобный случай был зарегистрирован в Massachusetts General Hospital всего один раз среди 911 пациентов с травмой. Также вариант объяснения, что тромб полностью отрывается из вен нижних конечностей не оставляя никаких следов на месте его образования автор считает мало вероятным.

 

Аутопсии показывают, что у большинства больных с ТЭЛА отрывается лишь часть тромба. Зав. травмой в Massachusetts General Hospital предпочитает другое объяснение: по его мнению тромбообразование идёт у пациентов с травмой прямо в легочных артериях. Соответствующая автономная дисфункция может в результате травмы объяснить повышенную склонность к тромбообразованию.

 

Если взгляды Velmahos подтвердятся, то скорее всего придётся отказаться от практики надевания антитромбозных чулок. Его теория смогла бы также объяснить и феномен того, что имплантация кава-фильтров для механической ловли тромбов из вен нижних конечностей статистически не уменьшает вероятность возникновения ТЭЛА.

 

Окончательные ответы на поставленные вопросы данное исследование всего из одной клиники не даёт, при этом оно ещё и даёт аргумент в пользу существования каузальной связи между тромбозом вен нижних конечностей и ТЭЛА. 5 пациентов получивших ТЭЛА из 7 с имеющимся тромбозом вен нижних конечностей получили так называемую центральную тромбоэмболию, которая, как правило, вызывается очень большим тромбом. Поэтому неправильно считать тромбоз вен нижних конечностей не опасным заболеванием.

 

Извините за корявый перевод, но нет времени и желания литературно его вылизывать :(/>

[vulture]

Только что наткнулся на это новейшее сообщение. Американский хирург опрокидывает догму о возникновении ТЭЛА из вен нижних конечностей после травм.

Яркая гипотеза, но до опровержения устоявшихся методов до- и послеоперационного ведения пациентов рановато. Вот пусть общество/ассоциация хирургов Америки согласится и выпустит новый гайд - тогда будет аргумент для спора. А пока только информация к сведению. Источник источнику - рознь. "Не все йогурты одинаково полезны" (с) :(/>.

 

PS. За перевод - большое спасибо!

[Andrey]

...по его мнению тромбообразование идёт у пациентов с травмой прямо в легочных артериях.

После чего свежеобразованные тромбы самостоятельно и упорно, против тока крови, ползут в более крупные сосуды и там червеобразно скручиваются.