Тромбоэмболия при переломе шейки бедра.

[vulture]

Дорогой Vulture, прошу не путать - ИНОГДА это не ПОСТОЯННО, а УДОБНАЯ не всегда БОЛЕЕ ЦЕННАЯ

Дорогой umar, думаю, Вам прекрасно известны факты, когда после беззубой консультации какого-нибудь приглашенного в комиссию светилы, консультацию отправляли другому, бывало, что с менее громким именем, но зато излагающему свои мысли конкретнее. Вот об этом только и речь. И еще о том, что завуалированное обвинение в отсутствии контакта с клиницистами и якобы присущем мне "взгляде на них свысока" беспочвенны. А то, что "иногда" не равнозначно "постоянно" так это само собой понятно должно быть любому русскоговорящему.

 

Эпикриз можно увидеть? у меня несколько иная информация по установленной Вами категории расхождения... Но если даже мои сведения неверные, чем обосновывали 1-ю категорию расхождения...

Завтра привезу. А то как бы меня вдобавок не обвинили в разглашении предварительных данных следствия в открытом разделе. О своих мыслях по поводу категории расхождения я уже написал выше.

 

Цитата(umar @ 5.10.2009, 22:45) *

Давайте подойдем к этому вопросу с другой стороны - что сделал эксперт, чтобы доказать нетравматический генез? Вскрыл ли интактную конечность, изучил анамнез, простриг подкожные вены, сопоставил окружности голеней или отметил разницы в контурах суставов,

 

...Vulture, могет ответишь?

 

Отвечу, куда денусь :)/>. Знает umar, где у Кащея игла сокрыта :)/>.

Интактную конечность не вскрывал. Начал со стороны операции, нашел тромбированные вены, возрадовался и успокоился. Согласен, что это невосполнимое упущение.

Амбулаторную карту добыть не удалось. Старушка не местная. Родственники обещали принести, но, видимо, замотались и забыли.

Окружности голеней и суставов не измерял, т.к. внешне разницы в объеме не было видно.

Из вен исследовались задние большеберцовые и малая подкожная. Везде были тромбы. Но внешне венозных узлов заметно не было. Вены были как бы равномерно расширены на всем протяжении. Это меня и смутило и не позволило поставить варикозное расширение. Потому ограничился тромбозом.

 

Кстати вот три отрезка вен голени из архива.

[vulture]

А как там дело обстоит с жировой эмболией, а? Исследование проводилось?

... По одной из современных теорий жировой эмболии, даже если она и не есть причиной смерти, она может провоцировать нарушение свертываемости с тромбообразованием... И тогда вся версия патогенеза, что есть на сегодня у вскрывающего эксперта станет еще более шаткой...

Ждал, когда же кто-нибудь спросит про жировую эмболию! :)/>

Изначально исследование на жировую эмболию не проводилось. Вчера достали легкое из архива и покрасили суданом.

Объявилась жировая эмболия слабой степени.

Каким вот только образом она могла неблагоприятно повлиять на свертываемость в нижней конечности, не понимаю.

[umar]

а камера - не лейка ли?

[WINNI]

Дорогой vulture!

 

Не стоит передергивать слова. Если я пишу уважаемый мной, то это значит, что этому специалисту я доверяю по своему опыту уже работы со мной. Если Вы работали в комиссии с беззубыми консультантами - такова Ваша цена как докладчика (простите, если я слишком резка).

Именно поэтому в своих комиссиях я сама выбираю консультантов и тщательно готовлюсь к комисии.

 

я лишь привела пример из собственной практики и выразила свое мнение, пусть и для красноречия используя прописные исстины. Оно вполне может не совпадать с Вашим. Значит стоит задуматся о более железной аргументации Вашего мнения.

 

Однако Вас тоже нельзя обвинить в четкой доказанности Вашей позиции. В какую сторону ни глянь - косячок.

 

На какие данные Вы ссылаетесь? Если требуете от меня конкретики, то и сами будьте конкретны.

 

с ув.

[umar]

завуалированное обвинение в отсутствии контакта с клиницистами и якобы присущем мне "взгляде на них свысока"

Не совсем так, ув. Vulture. В само понятие "эксперт" вложено - дока, глубоко, в совершенстве владеющий предметом", поэтому в своих проверках всегда пишу слово Эксперт с большой буквы. Но по отношению к клиницистам всегда подразумеваю две вещи - уважение к коллеге-клиницисту как к профессионалу и диалог. Ни когда не считал себя выше хирурга или травматолога, который не смог разобраться по объективным или субъективным причинам. Мне, как морфологу, всегда проще - а "бить лежачего" не в моих правилах.

[WINNI]

Собственно, первое что попалось:

 

ОСОБЕННОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА ПРИ ОПЕРАЦИИ ОСТЕОСИНТЕЗА ШЕЙКИ БЕДРА

Кондрашенко Е.Н., Ломтатидзе Е.Ш., Фролов М.А., Мачнев М.В., Терпеливый Г.С.

 

Волгоградская медицинская академия

 

Проблема анестезиологического обеспечения пациентов, оперирующихся по поводу перелома шейки бедра, остается актуальной, т.к. количество пациентов с каждым годом увеличивается, показания к оперативному лечению расширяются, а количество осложнений и летальность не уменьшаются. Пациенты с переломом шейки бедра - это, в основном, пациенты пожилого и старческого возраста, имеющие определенные возрастные особенности и разнообразную сопутствующую патологию.

 

В структуре осложнений и летальности у данной группы пациентов ведущее место занимают тромбоэмболические осложнения: ТЭЛА, тромбоз коронарных и мозговых артерий, тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

 

Это тезиcы, дальше здесь: http://anesth.medi.ru/omsk/omsk1023.htm

[WINNI]

Вот еще:

Тромбозы глубоких вен нижних конечностей больных, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава – интересная периодика

Эндопротезирование суставов с каждым годом находит все более широкое применение в травматолого-ортопедических клиниках. Это оперативное вмешательство позволяет избавить больных от постоянных болей, восстановить движения в суставе. Вместе с тем оно сопряжено с опасностью развития серьезных послеоперационных осложнений. При эндопротезировании тазобедренного сустава наибольшую угрозу для больных представляют тромбоэмболические осложнения: тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболия легочной артерии. По данным ряда авторов, в отсутствие профилактики частота развития ТГВ нижних конечностей после операции может достигать 45-70% [4]. В 4-5% случаев тромбоз приводит к тромбоэмболии легочной артерии [14]...

 

... даже при использовании всех возможных профилактических мер частота ТГВ составляет 5-15% [2, 10, 13].

Особенностью течения венозного тромбоза в послеоперационном периоде у большинства травматолого-ортопедических больных (до 85%) является затушеванность клинических симптомов...

 

... За период с октября 2001 г. по январь 2002 г. обследованы 73 пациента — 43 (58,9%) женщины и 30 (41,1%) мужчин. Средний возраст больных составил 56,1 года (от 28 до 83 лет)...

 

... До операции лишь у одной пациентки был выявлен флотирующий тромб...

 

... Самое неблагоприятное течение послеоперационного периода наблюдалось у больных с переломами шейки бедра. Из 8 пациентов с этой патологией ТГВ диагностирован у 4 (у 1 — непосредственно при поступлении и у 3 — после эндопротезирования тазобедренного сустава). Во всех случаях ТГВ локализовался в проксимальном отделе венозного русла. Такая высокая частота тромботических осложнений у этой категории больных объясняется наличием дополнительных факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений. Все больные — женщины старше 60 лет. Кроме того, сама травма еще до оперативного вмешательства способствовала запуску процессов коагуляции...

 

сама статья здесь: http://art.russ-med.ru/m/462.html

[WINNI]

если и это Вас, уважаемый vulturе не удовлетворит, то я поищу еще. Пишите!

 

Зато в поиске для Вас я нашла интересную вещь для себя. Из второй статьи: "Особого внимания заслуживает тот факт, что в 2 случаях ТГВ был выявлен на неоперированной, контралатеральной (!) конечности". Вот это уже действительно интересно. Значит, даже если бы Вы, уважаемый коллега все же вскрыли вторую конечность и нашли бы тромбоз - то это тоже ничего бы не доказывало.

 

Думается, единственной козырной картой в этой ситуации может быть амбулаторная карта с заболеванием до травмы... И то... Но ее нет.

[vulture]

Не стоит передергивать слова. Если я пишу уважаемый мной, то это значит, что этому специалисту я доверяю по своему опыту уже работы со мной. Если Вы работали в комиссии с беззубыми консультантами - такова Ваша цена как докладчика (простите, если я слишком резка)...

Вы в самом деле слишком резки, WINNI. Даже не пойму, чего Вы так расшумелись? И как выбор консультанта может влиять на мою оценку как докладчика в комиссии, если их для меня всегда выбирала зав. ОСЭ? Ну да бог с ними, с комиссиями. Поругаться всегда успеем. Тем более, что к теме это непосредственного отношения не имеет.

 

Спасибо за ссылки. Хотя в Вашем первом посте в этой теме меня заинтересовало утверждение о якобы существенном влиянии травмы проксимальных отделов нижних конечностей на кровоток в дистальных отделах, а именно каков механизм этого влияния. Статистика - это хорошо, не спорю, но механизм должен присутсвовать, объясняющий статистику. Иначе все это просто теория. В обеих ссылках речь идет об осложнениях оперативного вмешательства на н. конечностях. А это немного другое. Если флеботромбоз и ТЭЛА - закономерные осложнения перелома ШБ, то тогда, разумеется ПСС между травмой и смертью прямая. Но это ведь не так. Вам не приходилось исследовать умерших от пневмоний и сердечных заболеваний при наличии ПШБ? Мне приходилось и не раз. И никакой ТЭЛА при этом!

 

С выводом насчет тромбоза в венах контралатеральной конечности в послеоперационном периоде ИМХО не стоит торопиться. Два случая из 73 по данным одной статьи - это далеко не безусловный аргумент.

[vulture]

Думается, единственной козырной картой в этой ситуации может быть амбулаторная карта с заболеванием до травмы... И то... Но ее нет.

Мне думается по-другому. Единственной козырной картой может быть в первую очередь обнаружение места крепления (организации) тромба к эндотелию вены (вены сегодня дорезал - завтра пойдут в проводку - вдруг повезет :)/>) а также в какой-то степени изменения в стенке вены (завтра гистологи всем составом смотреть будут).

 

а камера - не лейка ли?

Смеетесь? Куда уж нам, сирым... Старичок зеркальный Nikon, прикрученный через самодельный переходник на отечественный Бимам с мутными линзами.

[umar]

а я уж думал от монитора в глазах уже мутно стало :)/>

[vulture]

Вот еще пара ссылок, которыми поделились коллеги с РМС:

Профилактика послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Российский консенсус.

 

И аналогичные рекомендации ACCP (American College of Chest Physicians - американское общество торакальных врачей)

 

Я не сразу вчитался и оценил по достоинству то, что там написано. Смотрите: оба источника рекомендуют применение низкомолекулярных гепаринов и эластического бинтования н. конечностей как после операции, так и до нее, в последнем случае мотивируя необходимость такой тактики профилактикой тромбообразования уже на операционном столе (!).

 

Итого риски образования ТГВ и ТЭЛА у нашей пациентки сводятся к следующим факторам:

1) возраст и неполноценность венозной системы н. конечностей (доказывается гистологически);

2) собственно травма (о чем писали sudmedfokin и WINNI, ссылаясь на мнение знакомого);

3) лежачее положение более 3-х суток (относительно низкий риск по ссылке qwer'a)

4) собственно операция, подготовка к которой не проводилась ( а риск высокий - самый высокий среди всех видов операций именно при протезировании ТБС, судя по сылкам с РМС и таблице Валерьича)

 

Находим место пристеночной организации тромба в вене - вопрос о ПСС даже не обсуждается - непрямая.

А если не находим? Как исключить возможность интраоперационного образования тромба в условиях, когда показанная профилактика, рекомендованная как отечественными, так и зарубежными практиками, не проводилась? Как исключить такую возможность, если УЗДГ перед операцией не проводилась? А если исключить образование тромба во время операции невозможно, как можно уверенно подтвердить прямой характер ПСС?

[qwer]

Действительно, давайте отставим пикировку с переходом на личности.

Случай ведь действительно редкий в нашей практике и сложный. А форум предоставляет возможность методом "мозгового штурма" с участием весьма квалифицированных профессионалов, попытаться найти истину. Смотрите написано около сотни постов, не без эмоций конечно, но в целом конструктивных. Нам удалось понять друг друга, вместе нащупать узловые проблемы и найти пути их решения.

Мы, рецензенты-оппоненты, как водиться "крепки задним умом" и не упустим, конечно, случая блеснуть перед рецензируемым свом опытом и знаниями. Хотя, очень не уверен, что каждый из нас справился бы с этой задачей у стола, лучше чем очень квалифицированный докладчик.

Поэтому, давайте отставим пикировку и сосредоточимся на конструктиве.

[qwer]

Я не сразу вчитался и оценил по достоинству то, что там написано. Смотрите: оба источника рекомендуют применение низкомолекулярных гепаринов и эластического бинтования н. конечностей как после операции, так и до нее, в последнем случае мотивируя необходимость такой тактики профилактикой тромбообразования уже на операционном столе (!).

Перечитал уже кучу такой литературы. Так профилактируют в основном послеоперационный ТГВ и ТЭЛА. Интраоперационные осложнения профилактируются прежде всего тщательным предоперационным обследованием (включая допплер вен, коагулограмму, ПТИ и т.д), а не только инъекцией фраксипарина за 12 часов до операции и бинтованием.

 

Итого риски образования ТГВ и ТЭЛА у нашей пациентки сводятся к следующим факторам:

Обязательно добавь пол. В подавляющем большинстве - женщины. Наверное беременности не проходят даром для вен нижних конечностей и в них остаются предраспологающие к проблемам местные изменения пожизненно.

 

А если не находим? Как исключить возможность интраоперационного образования тромба в условиях, когда показанная профилактика, рекомендованная как отечественными, так и зарубежными практиками, не проводилась?

Надо попытаться найти признаки в гистологии, позволяющие установить давность образования ТГВ. Я интуитивно сомневаюсь в возможности интраоперационного образования такого большого тромба за неполных два часа. Рости во время операции он конечно мог. Но вот образоваться с нуля и вырасти до таких размеров ...?

 

А если исключить образование тромба во время операции невозможно, как можно уверенно подтвердить прямой характер ПСС?

Давай решать проблемы по мере их поступления?

[Ледигист]

vulture - вот чуток информации по вопросу связи жировой эмболии и свертывания крови....

 

 

 

Жировая эмболия

 

В. К. Ожегов, Н. А. Духовник, Г. В. Юневич, А. И. Силич

Новогрудское ТМО, ОАРИТ - травматологическое отделение

 

 

Жировая эмболия - это множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями жира. Впервые жировая эмболия упоминается в 1862 г., а сам термин предложен Ценкером, обнаружившим капли жира в капиллярах лёгких пациента, скончавшегося в результате скелетной травмы. Жировая эмболия сопровождает 60 - 90% скелетных травм (Блажко А.З.,1973, Shier M.R.,1980, Levy D.,1990), но синдром жировой эмболии (FES - fat embolism syndrome), когда появляется выраженная клиническая симптоматика, встречается лишь у 5 - 10% пострадавших (Зильбер А.П., 1984, Hiss J., 1996), а смерть развивается в 1 - 15% случаев (Сальников Д.И., 1989, Шапошников Ю.Г., 1977). Жировая эмболия встречается и при анафилактическом и кардиогенном шоке, панкреатите, клинической смерти с успешной реанимацией (Зильбер А.П., 1984).

 

Жировая эмболия нередко протекает под маской пневмонии, респираторного дистресс-синдрома взрослых, черепно-мозговой травмы и другой патологии, способствуя значительному увеличению летальности (Fabian Т.е., Hoots A.V.,Stanford D.S.1990).

 

Патогенез жировой эмболии многогранен. Существует несколько теорий патогенеза:

 

классическая: капли жира из мест повреждения попадают в просвет вен, далее с током крови - в сосуды легких, вызывая их закупорку. Это положение подтверждено патоморфологическими и патофизическими исследованиями (Szabo G.,1971,);

 

энзимная: источником гиперглобулемии являются липиды крови переходящие при травме под действием липазы из тонкодисперсной эмульсии в грубые капли (дезэмульгация), изменяя при этом поверхностное натяжение. Жировые эмболы из костного мозга активируют сывороточную липазу, а ее чрезмерная продукция приводит к мобилизации жира из жировых депо с дальнейшей дезэмульгацией;

 

коллоидно-химическая: под воздействием травмы липиды крови, находясь в состоянии тончайшей эмульсии, разрушаются, превращаясь в грубодисперсную систему (Lehman E., 1929.);

 

гиперкоагуляционная: все варианты посттравматических нарушений свертывания крови и все варианты нарушений липидного обмена находятся в патогенетическом единстве и представляют собой компоненты патологического состояния, названного посттравматической дислипидемической коагулопатией.

 

Начальным звеном в патогенезе жировой эмболии является расстройство микроциркуляции с изменениями реологических свойств крови. Замедление кровотока из-за гиповолемии, гипоксия — характерные черты любого критического состояния. Именно поэтому жировая эмболия может осложнять большинство из них. Системное нарушение жирового обмена приводит к заполнению микроциркуляторного русла тканей и органов каплями нейтрального жира диаметром свыше 6-8 мкм с последующим микротромбообразованием вплоть до ДВС, эндоинтоксикацией ферментами и продуктами метаболизма липидов (эндоперекиси, кетоны, лейкотриены, простагландины, тромбоксаны), системными повреждениями клеточных мембран в микроциркуляторном русле (системная капилляропатия), и, прежде всего в легких, которые задерживают до 80% жировых капель (Дерябин И.И., Насонкин О.С., 1987 г).

 

Катехоламины, концентрация которых значительно повышается при критических состояниях, являются основными липолитическими агентами (Рябов Г.А.,1994).

 

Расстройства микроциркуляции и повреждение клеточных мембран ведут к массивному отеку мозга, развитию респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ), сердечной недостаточности, почечной недостаточности, токсическому распаду эритроцитов и гипопластической анемии.

 

Патогенетическую роль в инициации синдрома жировой эмболии играет изменение морфологии эритроцитов, характерное для критических состояний. Помимо нормальных форм, способных к деформации и газообмену в капиллярах, значительно увеличивается количество патологических балластных форм (сфероцитов, микроцитов, серповидных, шиповидных), которые являются, по сути, скрытой формой дефицита глобулярного объема. Их количество значимо коррелирует с тяжестью и исходом травматического шока и травматической болезни (Миронов Н.П., Аржакова Н.И., Рябцев К.Л.,1996).

[vulture]

Я интуитивно сомневаюсь в возможности интраоперационного образования такого большого тромба за неполных два часа. Рости во время операции он конечно мог. Но вот образоваться с нуля и вырасти до таких размеров ...?

Согласен, qwer, аналогично думаю. Вглядитесь, коллеги, в фото (молодец vulture, однако, что софотографировал! :)/>) - здоровенные тромбоэмболы толстючие, слоистые, в главных разветвлениях легочного ствола+тромбоэмболы в разветвлениях долевых и сегментарных артерий - это до фига. И скорее всего росло долго. Но критическая масса флотирующено тромба вполне могла дорасти во время операции.

[vulture]

vulture - вот чуток информации по вопросу связи жировой эмболии и свертывания крови....

 

Спасибо, Леди!

Однако... Есть вопросы. Допустим, что ЖЭ сразу же вызывает цепную реакцию свертывания крови. Тогда тромбы мы должны наблюдать не только в венах конечностей и не только в артериях легких, но и в других повсеместно распространенных сосудах. А энтова нету-ти!

Но может не так должно все быть. Может местное воздействие жировых эмболов должно влиять на тромбообразование в венах нижних конечностей? А каким образом? Допустим, что жировые эмболы проникнут в нижнюю полую вену - норм. Дальше в артерии легких - норм. Там кое-как через какие-то мало известные анастомозы - в большой круг КО. Дальше в аорту... а потом?! В капилярах застрянут, ведь! Т.е. в вены нижних конечностей им никак не попасть, чтоб повлиять, т.с.

 

Жду опровержения :)/>

[Ледигист]

Жду опровержения :)/>

Че опровергать-то? ...речь о том, уважаемый, что ЖЭ есть при любой костной травме и оперативном вмешательстве, типа того, что имело место в данном случае и что она - эта самая ЖЭ - имеет отношение к процесу нарушения свертывания, усугубляя этот процесс, и сбрасывать ее со счета не надо!...а не о том, что она есть причина тромбов в венах конечностей ;)/> :)/>

[АНТ]

При исследовании переломов нижних конечностей смотрю заодно и сосуды. Тромбов что-то не попадалось, ни в венах, ни в артериях. Кто-нибудь находил при переломах ног тромбы в венах у умерших в 1-сутки? Поделитесь информацией. Хочу проверить тезис, что "травма еще до оперативного вмешательства способствовала запуску процессов коагуляции..."

 

По поводу расхождения диагноза противоречий между клиникой и морфологией нет. Был основным клиническим диагнозом перелом бедра. Все правильно. Лечили по поводу этой нозологии, значит она основная. А потом больной умер от тромбоэмболии. Возникло новое острое патологическое состояние, не связанное причинно ТОЛЬКО с переломом, а обусловленное множеством других причин. Его и нужно ставить в заключительном клиническом диагнозе в качестве основной причины смерти. Расхождение диагноза здесь чисто техническое, по рубрификации.

[umar]

Вчера разговаривал с гистологами. Они готовы пересмотреть и те вены, которые были на фото. Так, что надо подготовить дополнительные препараты. Мне все больше и больше нравится это обсуждение, при чем для немя уже не важно, разобьют меняв пух и прах или нет - для меня лично уже рушаться мои стереотипы, снова лезу в книги, снова перечитываю патфиз - спасибо форенсу!

[umar]

А потом больной умер от тромбоэмболии. Возникло новое острое патологическое состояние, не связанное причинно ТОЛЬКО с переломом, а обусловленное множеством других причин.

но тогда надо вносить в ПАД перед осложнением и опертивное вмешательство, поскольку, как выясняется и оно играло не последнбб роль в тромбообразовании.

[vulture]

Жду опровержения :)/>

Че опровергать-то? ...речь о том, уважаемый, что ЖЭ есть при любой костной травме и оперативном вмешательстве, типа того, что имело место в данном случае и что она - эта самая ЖЭ - имеет отношение к процесу нарушения свертывания, усугубляя этот процесс...

 

ОК, Леди, тогда поясните, плз, каким образом жировые эмболы могут иметь отношение к процессу свертывания крови в сосудах, куда они никак не могут проникнуть?

 

Вчера покрасили суданом препарат головного мозга. Капли жира нашлись в сосудах мозга тоже. Гораздо меньше, чем в легких, т.е. лишь в единичных мелких сосудах, но таки нашлись.

[Boroda]

Мне кажется, что обсуждение стало слегка уходить от главного вопроса топика.

 

Прямая связь между травмой и тромбэмболией или непрямая?

 

Спасибо всем за добавление всё новых и новых возможных механизмов возникновения тромбоза в результате травмы, оперативного вмешательства, неблагоприятных предиспозиционных состояний и заболеваний, но что это всё даёт в свете основного вопроса?

 

Ответьте пожалуйста себе или нам конкретно. Это закономерное последствие или случайное стечение обстоятельств? Наличие связи между травмой и смертью ведь никто и не отрицает, это, что называается и "ежу понятно", но вопрос-то не о связи, а о её характере. Прямая или непрямая?

[Valerich]

Я лично, как с самого начала высказался, что смерть от ТЭЛА не связана в данном случае с травмой, а связана с операционным риском, за который ответственна сама потерпевшая, так и считаю. Нет здесь прямой ПСС.

[vulture]

Нашел похожую тему на ФСМ.