Тромбоэмболия при переломе шейки бедра.

[LEX]

vulture , ну СМД это вроде как "судебно-медицинский диагноз" :Р/> Извиняюсь. постараюсь больше непонятно не сокращать. все лень-матушка :rules:/>

Valerich . я и не сомневался, что при таком возрасте при операции на тазобедренном суставе риск тромбоза и ТЭЛА очень высок... Опять же извиняюсь. не выделил- "тут же"- почему через 10 минут после операции- больная в полу-наркозе, не встает\не шевелится... и тут резко отрывается тромб и ТЭЛА... почему?Так ли уж тут четко видна связь с операцией?

[umar]

Иначе, если следовать логике того определения, то расхождений в принципе быть не может - от чего лечили от того и помер!

увы - я не говорил о том что травматологи должны хоронить только от травм, ая говорил о том, что они совершенно верно установили ту нозологию, от которой больше всего страдал больной при поступлении, так и при нахождении в стационаре.

пост 43 практически полностью скопирован из книги Заратьянца-Кактурского, как первая, так и вторая его части.

Про рекомендации для клиницистов - прошу не забывать - что и патолоанатом и смэ прежде всего врачи, а после этого же узкие специалисты - не следует передергивать. Рассматривать сличения диагнозов и построение ПАД в отрыве от системы здравоохранения может позволить себе только ВОЗ при составлении МКБ, да и то только для того чтобы как-то привести всех к общему знаменателю, чтоб наметить глобальные направления в развитии системы, но не для лечения конкретных больных.

Конкретный случай рассматриваем из того что есть: есть морфологические или клинические данные о нарушениях сосудистой стенки и реологии крови до клинического манифеста ТЭЛА - нет. Является ли расстройство регионарного кровоснабжения при травме закономерным - безусловно. Имело ли значение для тромбоза повреждение магистрального сосуда при травме - не обязательно - из мелких сосудов будет доставлено в магистральные вены столько активатора свертывания - тромбопластина - мама не горюй. Было бы наивно полагать, что первичное образование агрегатов начинается в коллекторе, а не в мелких сосудах. О каких повреждениях сосудов нетравматического генеза идет речь - о склерозе стенок - ну извините возраст не есть диагноз. У коллектора - магистрального сосуда свои беды - Есть нарушение скорости кровотока - однозначно - мышечный насос не работает, клапаны "висят без дела", в прилегающих тканях к месту травмы еще и травматический отек. Болевой фактор, выброс местных медиаторов воспаления, тканевая гипоксия . Что же не обусловлено травмой, помимо возраста?

В книге Савельева "Флебология" вообще понятия тромбофлебит и флеботромбоз практически уравнены - что и понятно - зачем флебологу заморачиваться на этиологию, ежели для его "науки" важны патогенез, а главное лечение - это его результат работы и его вылеченный больной, который обратился с жалобами на отеки, тяжесть, и т.п. и положить в профильное отделение он мог только в том случае, если другие страдания больного не превалировали.

Я к тому, что к МКБ и к формулировке диагноза надо подходить не "механически" ссылаясь на то что тромбоз является отдельной нозологической единицей - но если нет других причин, либо первоначальная причина уже потеряла ведущую роль в патогенезе. Тогда его можно и ставить в рубрику основного диагноза, но пока есть травма... - извольте, докажите первичность тромбоза!

[Edwin]

Валерич!

 

Я не хочу грузить этот топик "левыми зарубежными вариантами". У вас-то всё иначе. Я тут всё распишу, но для вас этот вариант никак не подойдёт. Ни дай бог кто не разобравшись применять начнёт... Уволят нафиг с работы за незнание правовой базы :Р/>

 

Если хочешь, то открывай новый топик и сформулируй вопрос, который тебе не понятен. Я постараюсь там ответить. Проблемы ПСС в судебной медицине в Германии нет... Это ваша уникальная региональная (СССР и сателлиты) проблема. Я её понимаю, так как сам в СССР работал, но объяснить зарубежному коллеге, что у вас за проблемы с ПСС ни у кого из нас на раз не получится. Это очень долго всю советскую систему с необходимостью дачи врачами юридических(!) квалификаций повреждений объяснять надо. Этим же только вы и занимаетесь. В остальном мире это преррогатива юристов. Но это возможно и совсем не плохо. Не исключаю даже, что это даже лучше так, но для СМЭ это дополнительная головная боль, которой у коллег на Западе нет. Во всяком случае по поводу тяжести тел. повр. и прич.-след. связи.

[qwer]

. я и не сомневался, что при таком возрасте при операции на тазобедренном суставе риск тромбоза и ТЭЛА очень высок... Опять же извиняюсь. не выделил- "тут же"- почему через 10 минут после операции- больная в полу-наркозе, не встает\не шевелится... и тут резко отрывается тромб и ТЭЛА... почему?

Описан случай ТЭЛА у больного флеботромбозом после 5-часового пребывания в кресле самолета во время авиаперелета. Сидел-сидел, встал и ... Без всяких травм и операций.

А здесь лежала-лежала, стали ворочать на столе и ...

[umar]

А здесь лежала-лежала, стали ворочать на столе и ...

но у больной данных за наличие предшествующего поражения вен нет, как быть, за уши притягивать? или объяснять следователю или судье что она и так смертница - не было бы травмы померла бы все равно. Все мы смертны, ваша честь- вопрос только во времени, а летать самолетами опасно из-за развития ТЭЛА?

[Valerich]

почему через 10 минут после операции- больная в полу-наркозе, не встает\не шевелится... и тут резко отрывается тромб и ТЭЛА... почему?

А чем вам не нравится? Больную начали активировать после наркоза, перекладывать...

 

Эдвин, беру свой вопрос обратно. Но без этой ремарки правда странно выглядело :Р/>

[Edwin]

Дорогой umar!

 

Всё, что вы написали в части перечня факторов, способствующих возникновению тромбоза несомненно правильно, но для дачи прямой связи вы должны доказать, что

 

1. Эти все факторы действительно имели место быть у умершей гражданки (вы, однако, рассуждаете гипотетически, т.е. строите предположения. Предположения ни есть факты и тем более никакие это не доказательства.)

 

2. Эти все факторы возникли, как специфическая реакция именно на эту травму и не явились проявлением уже имеющейся патологии.

 

То, что травма способствовала наступлению ТЭЛА наверное никто из нас не будет оспаривать, но способствовала, не значит вызвала. А поэтому связь останется непрямой.

 

Прямая связь в случае смерти, это такая травма, которая вызывает смерть закономерно, т.е. практически всегда не зависимо от других сопутствующих второстепенных причин. Т.е. были бы ранены сосуды на уровне перелома и наступила смерть от кровопотери, то это была бы прямая связь. А вот смерть от ТЭЛА после переломов развивается крайне редко (менее 10% см. ссылки вверху), а значит не закономерно, а из-за особого неблагоприятного сочетания нескольких факторов (их наверное сотни вообще-то).

 

Проверять ответ по ПСС можно просто. Был бы это молодой здоровый человек с интактной реологией и сосудами. Умер бы он от такой травмы? С какого будуна? Исключить, как и всё в медицине, нельзя, но это была бы случайность. Закономерно молодые здоровые люди от перелома бедра ни ТЭЛА не получают, да и не умирают.

 

Так что, как ни крути, не доказать прямой связи. В любом случае спросит вас адвокат на суде: "А вы исключаете, что возраст и имевшиеся хр. заболевания, т.е. неблагоприятная предиспозиция по сосудистой нозологии не сыграла главную роль в наступлении ТЭЛА?" Вы же не сможете этого исключить, как честный доктор. А поэтому связь останется непрямой или случайной.

[vulture]

Перечитал еще раз гистологию. А не поставить ли тебе, vulture, как основное заболевание - варикозную болезнь? Похоже по гистологии.

Думал об этом QWER, вот те крест! Но как это доказать? Морфология есть та, что надо, а клиники - фиг. Амбулаторной карты нет, но, возможно и там никаких данных нет. Есть форма варикозной болезни с нулевой недостаточностью кровообращения в конечностях - 0 - так и называется. Потому не решился. Вообще гистология многое заставила передумать в этом случае.

[vulture]

В книге Савельева "Флебология" вообще понятия тромбофлебит и флеботромбоз практически уравнены - что и понятно - зачем флебологу заморачиваться на этиологию, ежели для его "науки" важны патогенез, а главное лечение - это его результат работы и его вылеченный больной, который обратился с жалобами на отеки, тяжесть, и т.п. и положить в профильное отделение он мог только в том случае, если другие страдания больного не превалировали.

Небось клиницист автор-то. Не рубит он в этом деле однозначно. Для нашего брата патоморфолога крайне важно разделять тромбофлебит и флеботромбоз. Это принципиально разные состояния! Книги бывают разные, Умарыч, но не все книги бывают полезны - факт! :Р/>

[vulture]

Описан случай ТЭЛА у больного флеботромбозом после 5-часового пребывания в кресле самолета во время авиаперелета. Сидел-сидел, встал и ... Без всяких травм и операций.

Типичная клиническая задачка при сдаче теоретической части квалификационного экзамена на звание врача в Англии (PLAB), кстати.

[qwer]

но у больной данных за наличие предшествующего поражения вен нет, как быть, за уши притягивать?

Не-не, друже. Не в коем случае! Просто перечитай гистологию. А я бы еще и дорезал кусочки.

А вот в том, что уже порезано и описано травматического поражения вены нет. Нет флебита...

[vulture]

А вот это не совсем верно. Насколько мне известно, протезы тазобедренного сустава отечественного производства предоставляются за счёт средств ОМС.

Только что выяснил, что в нашем регионе протезы ТБС не предоставляются автоматически. Помощь в районе оказывается травматологами путем максимум установки спиц. На установку ТБС (специализированная ортопедическая помощь, не входящая в перечень услуг, оплачиваемых по ОМС) есть квоты в областной клинике, но оформление бумаг может занять от 1-го до 2-х месяцев. За это время ТЭЛА несколько раз может проявиться (!). А если пациент покупает протез за свои и подписывает соответствующую бумагу, то возмещать потерю автоколонна не обязана. Грустно, но факт!

[Ледигист]

А как там дело обстоит с жировой эмболией, а? Исследование проводилось?

Поиски жировой эмболии, по украинским правилам обязательны при любом случае судебно-медицинского исследования трупа с костной травмой, прибывшего из стационара или после оперативных вмешательств на костях.

Есть возможность жировые эмболы поискать в большом и малом круге кровобращения...? По одной из современных теорий жировой эмболии, даже если она и не есть причиной смерти, она может провоцировать нарушение свертываемости с тромбообразованием... И тогда вся версия патогенеза, что есть на сегодня у вскрывающего эксперта станет еще более шаткой...

[WINNI]

Может я банальна, коллега vulture, но Вы общались с клиницистами? Мы часто довольно замкнуты на морфологии.

Жаркая тема то.

 

Для меня в принципе все просто, я с большинством высказавшихся согласна. Но все же изложу свои мысли, позанудствую.

 

Очень советую общаться с клиницистами ближе, а не смотреть на них только с высока. Особенно это касается не районных а "больших" профессионалов, работающих в крупных клиниках. Для себя уже давно усвоила - так мало мы знаем, так однобоко смотрит, что просто жутко иногда становится.

 

Случай зацепил недавно открытой для себя самой прописной истины. Волей случая, мне довелось присутствовать на большой комиссии в качестве слушателя. Люди, которые там были (имею в виду клиницистов хирурга, травматолога, сосудистого хирурга и патологоанатома) большие профессионалы и очень уважаемые мной люди. Речь шла как раз о переломе бедра, правда не шейки, но с последующим тромбозом подключичной вены и сепсисом.

 

Так вот, речь идет о тромбозе вен пораженной конечности - это закономерность при переломах верхнего конца бедренной кости. Клиницисты об этом знают и учитывают в тактике лечения. К слову сказать, в крупных клиниках (если сталкивались с такими историями) этим больным как правило делают УЗДГ в динамике. Почти всегда находят тромбоз той или иной степени (чаще без выраженной клиники), в динамике следят за реканализацией тромбов. Назначают соответствующую терапию. Если реканализации не происходит, то таким больным показано оперативное лечение.

 

Безусловно, речь как и в Вашем случае идет о флеботромбозе, с наиболее частой локализацией в бедренной и подколенной вене.

 

Поэтому для меня связь между переломом - флеботромбозом поврежденной конечности - тромбоэмболией очевидна.

Не думаю, что клиницисты установили другой диагноз (имею в виду перелом бедра). Если там перелом бедра - то это СОВПАДЕНИЕ по основному диагнозу. Сличение по расхождению лишь оговаривается в клинико-анатомическом эпикризе, но не учитывается.

 

Другой вопрос, если бы например, был двусторонний тромбофлебит с тромбозом, да еще и с меддокументами до травмы.. Вот это был бы дискусионный случай.

 

Поделюсь также и опытом по эндопротезированию в ЦРБ. Как правило, все случается банально - зав. отделением обучается эндопротезированию и начинает его внедрять в район. Безусловно, эндопротезы так просто недоступны (кстати, если не знаете - то постановка искусственного хрусталика в районе тоже не показана, только эктракция катаракты - таких примером море!). Доктора идут на хитрость. Сначала приобретают эндопротезы за свой счет, а потом, при подходящем случае предлагают родственникам купить, а затем они установят. Схема конечно черно-белая и знаю я один случай с осуждением такого доктора. Но в остальных местах ничего не меняется.

 

Другой вопрос, что было показано. У пожилой бабушки? Думаю ответ напрашивается сам собой. Перелом у нее просто не срастется. К слову скзать, эндопротезирование здесь абсолютно показано. Свыше 45 лет показания для репозиции и металоостеосинтеза составляет 50/50 - возможность выбора врача, чем возраст больше - тем больше сдвигается в сторону эндопротезирования. Поэтому доктора в этой ситуации действовали абсолютно правильно, другой вопрос чем руководствовались.

 

Наверное, единственное место, где обосновано могут возникнуть вопросы - это в предоперационной профилактике ТЭЛА.

Здесь мне стоит задать Вам серьезный вопрос, насколько Вы лично сильны в лекарственной терапии. Ведь там все непросто, можно вроде вводить антикоагулянты постоянно, а на самом деле гробить больного - сочетать разжижение крови на фоне продолжающегося тромбообразования, что собственно и произошло в описываемом мною выше случае.

Я не сильна в этом.

 

В любом, случае, по опыту могу сказать - может дефекты в оказании помощи и были, но они не имели решающего значения и уж точно не стоят в связи со смертью.

 

Вот еще, Вы дали 2 категорию расхождения. Значит Вы считаете, что диагноз флеботромбоза был возможен в данном ЛПУ. а была ли клиника флеботромбоза? А есть ли аппарат УЗДГ в этом стационаре? Как они могли поставить этот диагноз: Одно дело знать, что это закономерно развивающееся состояние, другое дело поставить диагноз и подписать его.

 

Что касаемо диагноза - безусловно основное перелом. Вот флеботромбоз может быть скорее его проявление (мы ведь кровоизлияния в мягкие ткани в проявления пишем), но этот вопрос требует обдумывания.

 

с уважением.

[umar]

Небось клиницист автор-то. Не рубит он в этом деле однозначно. Для нашего брата патоморфолога крайне важно разделять тромбофлебит и флеботромбоз. Это принципиально разные состояния! Книги бывают разные, Умарыч, но не все книги бывают полезны - факт!

было бы странным, если бы монографию по флебологии написал бы патологоанатом. винить его в незнании правил формулировки ПАД или ПСС довольно странно.

то в нашем регионе протезы ТБС не предоставляются автоматически.

вот то и торопились щелковские доктора, поставить сами протез, хотя вполне возможно, учитывая высокие операционные риски и профессию пациента все же отправить больную в областной институт.

А флеботромбоз и тромбофлебит - это все же "две большие разницы"

вот коллеги, как вас задела отличная от вашей, морфологической, точка зрения. А попробуйте взгянуть на эту болячку не состороны морфолога, а со стороны флеболога. Что флебит, что тромбоз - лечение одно, разница в патогенезе - нет, этиология разная, да и склонность к эмболизации при флеботромбозе выше, нежели при тромбофлебите - последние из-за выраженных воспалительных изменений сосудистой стенки сидит в сосудах крепче. Ни каких специфических процессов ни в одном ни в другом случае не возникает - банальная асептическая воспалительная реакция.

В результате травматического поражения вены возникает тромбофлебит. Флеботромбоз же - болезнь, но никак не травма.

? ув. QWER Вы ни чего не напутали ? для агрегации тромбоцитов, насколько я помню патфиза достаточно изменение электрического потенциала на поверхности эндотелиоцита - дырка в магистральной вене не обязательна для развития тромба, равно как и для развития жировой эмболии.

Нашел бы уважаемый ГРИФ флебит, или варикоз т.е. предшествующее заболевание я бы подписался, возможно под его заключением. Но увы.

Тем более коллеги, что само обсуждение прошло без изучения акта вскрытия, гистологического описания. Гриф, как сертифицированный специалист имеет право иметь свою аргументированную точку зрения, он вскрывал труп. Ему и отвечать, не вам и не мне. Давайте подойдем к этому вопросу с другой стороны - что сделал эксперт, чтобы доказать нетравматический генез? Вскрыл ли интактную конечность, изучил анамнез, простриг подкожные вены, сопоставил окружности голеней или отметил разницы в контурах суставов,

[darkeye]

Мне кажется, что ПСС незаслуженно и излишне запутывается всякими гипотетическими домыслами и трудноперевариеваемой терминологией.

 

Мне кажется, что в рамках доказательной медицины следует исходить из вероятности наступления того или иного осложнения. Хватит напускать туман домыслов на оценку последствий травм, пора начинать работать с оценкой конкретных вероятностей осложнений.

Когда есть прямая ПЧСвязь? Когда конкретное последствие травмы развивается практически всегда, т.е. закономерно. Это будет в статистическом эквиваленте 95% вероятность.

Всё, что возникает в 95% случаев - связь прямая.

Остальное - непрямая.

 

Это так в Германии подходят к решению проблемы ПСС? То есть совершенно путают вероятность возникновения события и изучение причин уже совершившегося события? Не хочется Вас разочаровывать, но 95% вероятность события в медицине практически никогда не встречается. И уж тем более никто и никогда не будет говорить о статистическом эквиваленте закономерности в 95%, Вы вероятно путаете эту цифру с уровнем статистической значимости...

[vulture]

Вот еще, Вы дали 2 категорию расхождения.

Пардон муа, это описка. В моем эпикризе 1-я. Причем я ее установил еще до того, как узнал, что УЗДГ в больнице нет. Рассуждал так, что клиники венозной недостаточности не было, старушка вела подвижный образ жизни, заподозрить что-либо неладное не могли Наверно, в тот момент был неправ. Как выяснилось из общения с клиницистами, УЗДГ исследование конечностей в предоперационном периоде обязательная процедура.

 

Вообще хочу сказать, что я регулярно контактирую с клиницистами. Причем стараюсь заручиться не только одним каким-то мнением. По опыту работы в ОСЭ могу сказать, что иногда знакомые районные специалисты давали более ценную информацию, чем приглашенные в комиссию "светила", обремененные регалиями. Но регалии я тоже уважаю, ессно. На РМС кстати тоже тему создал, но обсуждение пока идет вяло.

 

Тут дело не в регалиях и не в "нимбах" за головой. Суть в том, что утверждается и как аргументируется. Вот Вас, WINNI, впечатлило выступление спецов на комиссии. Но мы-то их аргументов не слышали. Каким образом травма верхнего конца конечности может влиять на тромбообразование в его нижнем конце?

 

Без этих данных выражения типа "для меня в принципе все просто", "прописная истина", "тромбоз вен пораженной конечности - это закономерность при переломах бедренной кости", "связь между переломом - флеботромбозом поврежденной конечности - тромбоэмболией очевидна" просто слова. Громко и уверенно сказанные, но слова!

 

Кстати по поводу частоты уровня тромбозов конечностей у меня прямо противоположные сведения.

[qwer]

Давайте подойдем к этому вопросу с другой стороны - что сделал эксперт, чтобы доказать нетравматический генез? Вскрыл ли интактную конечность, изучил анамнез, простриг подкожные вены, сопоставил окружности голеней или отметил разницы в контурах суставов,

Спасибо, что напомнил, umar. Давно хотел задать эти вопросы vulture, да в пылу полемики забыл.

Vulture, могет ответишь?

 

Да заодно напоминаю про обещанную гистологию тромба, в смысле признаков его организации.

[umar]

Акт судебно-гистологического исследования №... от...09. Глубокая вена голени (1 кусочек) - просвет вены выражено дилятирован, выполнен плотными массами лизированных эритроцитов, циркулярно расположенных масс фибрина. очаговое инфильтрирующее кровоизлияние в прилегающей жировой ткани. .Легкое (2 к.): тромботические массы в просвет крупной артерии 1-го из исследованных кусочков; очаговый отек, инфильтрирующее кровоизлияние в прилегающей соединительной ткани. участки интраальвеолярного отека, очаги интраальвеолярных кровоизлияний в ткани легкого. просветы бронхов сужены, содержат массы слущенного эпителия. диффузный пневмосклероз, артериосклероз. сердце(1), почка(1), печень(1). Гистологический диагноз: Выраженная дилатация, истончение склерозированной стенки глубокой вены левой голени. тромботические массы в просвете крупной ветви артерии легкого, микроциркуляторные нарушения....

Пожалуй, гистолог здесь очень не безгрешен. откуда в диагнозе появился склероз стенки венозного сосуда, ежели в описательной части о нем ни слова. Видимо, целесообразно пересмотреть случай.

[umar]

иногда знакомые районные специалисты давали более ценную информацию, чем приглашенные в комиссию "светила"

. Дорогой Vulture, прошу не путать - ИНОГДА это не ПОСТОЯННО, а УДОБНАЯ не всегда БОЛЕЕ ЦЕННАЯ. И опять же -

Пардон муа, это описка. В моем эпикризе 1-я.

Эпикриз можно увидеть? у меня несколько иная информация по установленной Вами категории расхождения... Но если даже мои сведения неверные, чем обосновывали 1-ю категорию расхождения, а почему не 3-я - если следовать Вашей логике, неужели после 7 суток пребывания в стационаре диагноз ТРОМБОЗ нельзя было установить, или диагностическая ошибка не повлекла неправильную тактику и лечение и не привела к смерти.

[qwer]

? ув. QWER Вы ни чего не напутали ?

Да, тут я погорячился и был неточен, имея в виду первичный тромбофлебит при травме.

[qwer]

Пожалуй, гистолог здесь очень не безгрешен. откуда в диагнозе появился склероз стенки венозного сосуда, ежели в описательной части о нем ни слова. Видимо, целесообразно пересмотреть случай.

А что вены с тромбом был только 1 кусочек? Гм...

Да, было бы целесообразно пересмотреть случай. Если там действительно нет признаков организации тромба, то это может изменить ситуацию. По крайней мере для меня.

А то ведь я сам себе задал, что флеботромбоз был уже до операции. А может оказаться так, что он развился в ходе ее.

[qwer]

для агрегации тромбоцитов, насколько я помню патфиза достаточно изменение электрического потенциала на поверхности эндотелиоцита

Да, это так и есть. Но постоянство электрического потенциала клетки (группы клеток) обеспечивается всей системой гомеостаза целого организма и нужны весьма серьезные местные и системные патологические процессы, чтобы изменить этот потенциал и реализовать местный процесс агрегации.

Гистологические намеки на местные процессы в вене кажется есть. Системные процессы вполне могли

возникнуть и при операционной травме...

Так, что очень хотельсь бы получить гистологические данные о давность образования тромба.

[umar]

Да, было бы целесообразно пересмотреть случай.

Стекла пересмотрят в "центре", подготовят микрофотографии. Как только получу, постараюсь отправить. Попрошу гистологов определиться с давностью, если есть такие критерии (прошу извинить, а не гистолог и подготовки по ПА у меня нет).

[umar]

Прошу обратить внимание на продолжительность оперативного вмешательства (1 час 45 минут) и способ анестезии - спинномозговая, как следствие увеличение объема емкостного русла, падение венозного возврата.