Тромбоэмболия при переломе шейки бедра.

[Valerich]

задаваться нужно не вопросом "кто виноват?", а вопросом "от чего умерла старушка?

Старушка, как нам поведал vulture, умерла от ТЭЛА. Или есть предложения пересмотреть эту причину? 8(/> Я не отрицаю значимости исследования патогенеза, но считаю, что в данном случае одного патогенеза не достаточно.

Не понял, Valerich. Поясни - почему бы и нет?

Для развития ТЭЛА, как вы прекрасно знаете, необходим не просто тромб, а оторвавшийся тромб. Старушка умерла через 10 мин. после операции. Даже если очень сильно упираться, то однозначно доказать, что отрыв тромба не был спровоцирован операцией, не получится. Получается, что если бы не операция, то старушка в то же самое время и от той же самой причины не умерла.

 

Да ТЭЛА могла развиться и без операции, но без операции старушка прожила бы ещё день, неделю, месяц, а может и несколько лет. Повторюсь, она должна была давать добровольное информированное согласие на операцию. И именно она, а не водитель ответственна за операционный риск.

[LEX]

Даже если очень сильно упираться, то однозначно доказать, что отрыв тромба не был спровоцирован операцией, не получится

Так же как вообще мало что можно доказать однозначно...8(/>.. с чего это операция на бедре тут же провоцирует отрыв тромба в венах голени?

Речь о долевых и сегментарных разветвлениях

Понятно. при мелких "подсыпаниях"...А зачем это при явной и массивной тромбоэмболии? Только для объективизации СМД?

[umar]

На одной из лекций на курсах по ПА нам говорили, что, возможно, правильнее было бы в подобных случаях на первое место в разделе "основное заболевание" ставить ТЭЛА,

Лекции Л.В.Кактурского очень хороши. Особеннов плане обучения молодых экспертов. Но эксперты со стажем не зря начинают "гудеть" после некоторых реплик. Лев Владимирович очень мягкий человек и ни когда не занимает полярных позиций. Возможно именно из-за этого в книге по формулировке диагноза и определения понятий допускают двойное толкование. Однако совершенно очевидно, что тенденции к выводу ТЭЛА в рубрику основного диагноза это только лишь одно из веяний и не более того. МКБ на самом деле очень сложная вещь, но "механически" выделять какие-либо диагнозы из нее не совсем корректно.

[Valerich]

с чего это операция на бедре тут же провоцирует отрыв тромба в венах голени?

[vulture]

Не нашел ничего, чтобы хоть как-то описывало тромб.

Придется подождать до среды-четверга. Акта ГИ на руках нет.

 

Понятно. при мелких "подсыпаниях"...А зачем это при явной и массивной тромбоэмболии? Только для объективизации...

Именно для объективизации ТЭЛА. Не будем забывать, что существует еще и тромбоз ЛА без смертельного исхода. Что такое СМД не знаю.

 

Но эксперты со стажем не зря начинают "гудеть" после некоторых реплик.

Не уверен, что "не зря". ИМХО обычная инерция мышления с подозрительным отношением ко всему новому.

[vulture]

Ого, Валерьич! Спасибо за табличку! Оч интересно! Где взял? 8(/>

[Valerich]

ТГВ - тромбоз глубоких вен. Табличку в сети нашёл - поиск рулит 8(/>

[qwer]

Полный и красочно оформленный перечень факторов риска ТЭЛА и не только

 

Выясняется,что у старушки несколько высоких и равнозначных по степени факторов риска ТЭЛА, большая часть которых прямо и непосредственно не связана с травмой.

[Valerich]

Спасибо, парни! Очень полезные ссылки!

PAT_ESC.pdf

[vulture]

Да ТЭЛА могла развиться и без операции, но без операции старушка прожила бы ещё день, неделю, месяц, а может и несколько лет. Повторюсь, она должна была давать добровольное информированное согласие на операцию. И именно она, а не водитель ответственна за операционный риск.

 

Как-то просмотрел этот абзац. Согласен с теми, кто считает, что юридическая перспектива дела не наше дело, по большому счету.

Тем не менее, как мне представляется, водитель должен ответить за причинение тяжкого вреда здоровью, пусть даже и не связанного с наступлением смерти. Он же или автоколона, к которой он приписан, обязаны возместить затраты на лечение ( в основном, конечно, стоимость установленного протеза). Не знаю, как там может выгореть дело в отношении морального вреда.

За возможный операционный риск потерпевшая уже ответила сама...

Судя по инфе с РМС, достойная старушка была. Мне её жаль.

 

Ах, да! Совсем забыл! Есть еще "врачи-убивцы". Им достанется меньше других - расхожденьице по основному диагнозу. Хотя, если ультразвукового допплера у них нет, то как они могли диагностировать тромбоз до операции?

[qwer]

По-моему можно подводить промежуточные итоги.

Полная причина возникает здесь и сейчас "в точке пересечения" неполной причины и условия(й).

В нашем случае:

1. Неполной причиной, обладающей необходимостью т.е. свойством, определяющим потенцию тромбэмболии, без которого она (ТЭЛА) не наступит никогда - является флеботромбоз глубоких вен (ФТГВ) голении.

Не обусловлен ли у нашей бабульки ФТГВ голени травмой? Для такого анализа нам дан патогенез тромбообразования, который в основном сформулирован Вирховым и принципиально с тех пор не изменился. Еще у нас есть результаты реального исследования, которые мы проанализируем с позиции триады Вирхова.

Триада Вирхова в нашем случае выглядит так:

а) имеется повреждение сосудистой стенки глубоких вен голени нетравматического генеза, т.к. не доказано обратное.

б) нарушения свойств крови (дисбаланс свертывающая-противосвертывающая система) возможны под влиянием травмы, но возможны и без нее.

в) замедление крoвотока. В нашем случае нет механических препятствий, травматического генеза, которые бы обусловили замедление регионарного кровотока. Скорее всего имело место замедление системного кровотока в силу травмы и нетравматического генеза.

 

 

2. Условиями достаточными для ТЭЛА в равной степени могли явиться (или явились) травма, операция по замене тазобедренного сустава и т.д. (см. посты о рисках ТЭЛА).

Т.о. эти условия участвовали в образовании полной причины ТЭЛА, но не являлись необходимыми, а лишь определили лишь ее пространственно- временные параметры.

 

"Прямость" ПСС определяется исключительно неполной причиной, обладающей свойством необходимости. Достаточные же условия никогда не находятся в ППСС со следствием.

[Valerich]

Тем не менее, как мне представляется, водитель должен ответить за причинение тяжкого вреда здоровью, пусть даже и не связанного с наступлением смерти.

Думаю, именно так.

Он же или автоколона, к которой он приписан, обязаны возместить затраты на лечение ( в основном, конечно, стоимость установленного протеза).

А вот это не совсем верно. Насколько мне известно, протезы тазобедренного сустава отечественного производства предоставляются за счёт средств ОМС. Если кто-то хочет установить другой протез, то это его личное дело, и компенсировать ему эти затраты никто не обязан. У нас уже было несколько подобных дел, когда потерпевшему отказывали в возмещении стоимости приобретённого за свои средства протеза тазобедренного сустава.

[umar]

обычная инерция мышления с подозрительным отношением ко всему новому.

Все новое должно быть достаточно четко и понятно аргументировано, чего Л.В. не дал.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей безусловно должен ли находится в рубрике основного диагноза - большой вопрос. Всегда считал ПАД "прокрустовым ложем", видишь многое, но уложить танатогенез в те принципы, которые нам определены ВОЗ с одной стороны и классиками ПА с другой стороны крайне сложно.

Академические выводы из логического построения ув. QWER совершенно исчерпывающие, но как их переложить на практику...

1. Исходя из опеределения "Основное заболевание — это одна или несколько нозологических единиц (заболеваний или травм), по поводу которых проводилось обследование или лечение во время последнего эпизода обращения за медицинской помощью, и записанных в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней.

В случае летального исхода, основное заболевание — это одна или несколько нозологических единиц, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к смерти больного" основным заболеванием следует считать перелом шейки бедра. Больная совершенно правильно госпитализирована в травматологическое отделение, а не сосудистую хирургию, поскольку хронических заболеваний сосудов нижних конечностей до травмы у больной не было, о чем свидетельствует и протокол исследования и заключение гистолога. Поэтому говорить о расхождении ЗКД и ПАД по основному диагнозу в данном случае недопустимо.

2. Высокий процент развития ТГВ и ТЭЛА у пожилых больных очередной раз подтверждают закономерность развития флеботромбозов и эмболий как прямых осложнения травмы.

В установлении ППСС можно долго разбираться, но стоит ли доказывать что белое это черное, если все очевидно.

Немного добавлю - больной коагулогамму не делали, анестезия - спинальная. Для профилактики тромбоза перед операцией не делили ни чего, назначен был фраксипарин 0,3п/к на 3-4 сутки после операции. Из лабораторных исследований перед операцией - ОАК, ОАМ, биохимия - в пределах нормы, протромбин 115, ЭКГ - блокада левой ножки пучка Гиса, пульс-55.

[qwer]

ПАД на мой взгляд должен быть сформулирован именно так как сформулировал Vulture в посте 7.

 

Травматологи не установили основной диагноз - это их проблема. Тем более, что предпологалась большая операция по замене тазобедренного сустава. Т.е. они пошли на операцию не обследовав достаточным образом больную и следовательно не оценив реально существующие операционные риски.

 

Риски ТЭЛА при таких операция существуют у больных независимо от того была ли у них травма или не было. Тем более риски должны были быть оценены после тщательного и целенаправленного обследования.

 

Не вижу аргументов в пользу того, что флеботромбоз развился вследствие травмы, а не существовал и ранее.

[Edwin]

Мне кажется, что ПСС незаслуженно и излишне запутывается всякими гипотетическими домыслами и трудноперевариеваемой терминологией.

 

Мне кажется, что в рамках доказательной медицины следует исходить из вероятности наступления того или иного осложнения. Хватит напускать туман домыслов на оценку последствий травм, пора начинать работать с оценкой конкретных вероятностей осложнений. Есть специальные исследования по каждой нозологической единице и каждой травме. Все основные последствия практически всех травм, т.е. прямые следствия давно известны и описаны. Всё остальное редкое для нас не существенно. Это всё непрямая связь.

Когда есть прямая ПЧСвязь? Когда конкретное последствие травмы развивается практически всегда, т.е. закономерно. Это будет в статистическом эквиваленте 95% вероятность.

 

Например перелом бедра без повреждения крупных сосудов. Умирают люди от этого с 95% вероятностью? Нет. Ну и не надо городить весь этот огород с псевдопатофизиологией.

Раз люди не умирают от перелома бедра практически всегда, то и никакой прямой связи между травмой и наступлением смерти вы никогда доказать не сможете. Всегда заявится какой-нибудь любитель патофизиологиии и заявит, что это произошло из-за особой ситуации X или Y (болезнь сосуда, болезнь сердца, болезнь свёртывания и т.д и т.п..). Ну и зачем тогда огород городить?

Надо просто опять такие таблички сделать, как для тяжести ТП.

 

Перелом бедра без повреждений сосудов - смерть. Связь непрямая

Перелом бедра с повреждением сосудов и кровопотерей - смерть. Связь прямая.

 

Всё, что возникает в 95% случаев - связь прямая.

Остальное - непрямая.

 

Давайте поспорим, что я с этим статистическим подходом оценки вероятности наступления осложнения (что есть в клинической литературе) легко и радосто без особых патофизиологических изысков определю вам "прямость" или "кривость" ПСС :Р/> При этом забетонирую свои выводы ссылками на клиническую литературу и вы меня фиг каким адвокатом на суде с места сковырнёте.

[vulture]

Фотки тромбоэмболов в ЛА умершей.

[umar]

То, что травматологи не установили основной диагноз - это их недоаботка.

Разве травматологи не установили перелом шейки бедра? или после исчерпывающего обследования направить больного в сосудистую хирургию? Думаю, что тромбоз и ТЭЛА они должны были предполагать как закономерные осложнения травмы, не более того.

[Deni]

Фотки тромбоэмболов в ЛА умершей.

что-то для тромбоэмболов они слишком блестящие, не находите?

[umar]

видимо хвосты, головки в кадр не попали, но местами проглядывает тусклая сероватая фибриновая оболочка

[vulture]

что-то для тромбоэмболов они слишком блестящие, не находите?

А как ты думаешь, от вспышки бликов совсем не бывает?

[qwer]

То, что травматологи не установили основной диагноз - это их недоаботка.

Разве травматологи не установили перелом шейки бедра? или после исчерпывающего обследования направить больного в сосудистую хирургию?

Cледуя этой логике, если бы старушка обратилась в окулистам по поводу катаракты и померла у них в отделении от ОКН (такие случаи реально были) то в ПАД основным заболеванием следовало бы поставить "катракту"? А в отделении проктологии -поставить "неосложненный внутренний геморрой?

Мы ведь формулируем ПАД, который определяет как основное заболевание ту нозологическую единицу которая прямо или через свои осложнения привела к смерти,

[Valerich]

Эдвин, убедительная просьба специально для тугодумов, вроде меня, объяснить как соотносятся друг с другом две вот этих твои цитаты:

В Германии тоже обсуждать было бы нечего. Банальный случай наличия связи между травмой и наступлением смерти. Подобные экспертизы встречаются каждый месяц и даже у студентов не вызывают никаких особых вопросов. Всё ясно как белый день.

Раз люди не умирают от перелома бедра практически всегда, то и никакой прямой связи между травмой и наступлением смерти вы никогда доказать не сможете.

[vulture]

Cледуя этой логике, если бы старушка обратилась в окулистам по поводу катаракты и померла у них в отделении от ОКН (такие случаи реально были) то в ПАД основным заболеванием следовало бы поставить "катракту"? А в отделении проктологии -поставить "неосложненный внутренний геморрой?

Мы ведь формулируем ПАД, который определяет как основное заболевание ту нозологическую единицу которая прямо или через свои осложнения привела к смерти,

Мне кажется уважаемый umar увлекся рекомендациями для клиницистов. Это именно для них сформулирован первый абзац п. 1 в его посте №43. Иначе, если следовать логике того определения, то расхождений в принципе быть не может - от чего лечили от того и помер!

 

Второй абзац - это для нас. Но тогда утверждение, что "основным заболеванием следует считать перелом шейки бедра" уже не выглядит так убедительно. :Р/>

[qwer]

Но тогда утверждение, что "основным заболеванием следует считать перелом шейки бедра" уже не выглядит так убедительно. :Р/>

Готов со всем вниманием рассмотреть аргументацию в пользу перелома шейки бедра как причины смерти.

Многие СМЭ почему-то считают. что онтогенетический (т.е. не юридический, а этиопатогенетический) анализ ПСС и формулирование ПАД (или т.н. СМД) это совершенно разные вещи никак не соприкасающиеся между собой. Но это не так...

[vulture]

Готов со всем вниманием рассмотреть аргументацию в пользу перелома шейки бедра как причины смерти.

qwer, я не заню аргументов в пользу этой позиции, увы... Разве что замедление кровотока ввиду гиподинамии. Но мне тут сказали травматологи, что таких пациентов как можно раньше стремятся активизировать, даже тех, кому операцию просто нельзя проводить по медицинским показаниям.