Ущемлённая паховая грыжа

[Edwin]

Мужчина 76 лет с деменцией находится в доме престарелых. У него развивается рвота и нарастает обезвоживание. Пациента направляют в клинику. При поступлении ничего внятного найти и диагностицировать не могут. Рвота проходит, но на следующий день опять возникает. Утром второго дня обнаруживают пациента рядом с постелью. Падения никто не наблюдал. Пациент вскоре теряет сознание и "уходит". В анамнезе Паркинсон, гипертония с гипертрофией миокарда, мерцательная аритмия, хр. колит.

 

Клиницисты подозревают внутримозговое кровоизлияние, но из-за падения труп направляют в СМЭ.

 

На вскрытии правосторонняя паховая грыжа с размерами грыжевого мешка 8х5х4. Геморрагический некроз ущемлённых 30 см петель тонкого кишечника перед слепой кишкой, которую вверху слева видно на снимке.

Никаких травматических изменений нет. Т.е. падение не привело к травме. Теперь встаёт вопрос о правильности лечения.

 

Причина смерти: геморрагический инфаркт тонкого кишечника с признаками локального перитонита.

 

Стали бы вы клиницистов к ответу притягивать? Если да, то за что?

Если нет, то почему?

 

Экспертиза лежит у меня на столе и я нахожусь в фазе размышлений.

[vulture]

Ему при поступлении кто-нибудь живот щупал? И обязаны ли были врачи это сделать по стандартам лечебной помощи в вашей стране?

[Deni]

Теперь встаёт вопрос о правильности лечения.

 

Причина смерти: геморрагический инфаркт тонкого кишечника с признаками локального перитонита.

 

Стали бы вы клиницистов к ответу притягивать? Если да, то за что?

Если нет, то почему?

Сперва встает вопрос о непосредственной причине смерти - от чего дедушка помер-то? От эксикоза? Тогда виноваты терапевты - не компенсировали потерю жидкости... От перитонита? Тогда интересно послушать хирургов... и Опять же терапевтов - как бы такая клиническая картина обычно навеивает мысли про острый живот...

В любом случае ситуация мне представляется не очень хорошей для клиницистов...

[Edwin]

Живот вроде щупали и ничего не нащупали. Жалоб пациент вообще никаких не сообщал. Контакт с ним установить не представлялось возможным. Деменция одним словом.

 

Эксикоз замещали, как могли. В желудке и чуть не во всём тонком кишечнике много жидкости было. На вскрытии вроде труп не "высушенный" был. В клинике кровь и электролиты смотрели, изменения были, но не смертельные.

[Chuk]

Ну а почему бы и нет. Не распознана острая хирургическая патология, хотя для установления правильного диагноза имелись возможности, как в отношении сроков пребывания, так и состояния больного. Я бы поставил расхождение между клиническим и и судебно-медицинским диагнозом 3 категории. Конечно возникает вопрос о категории , вполне возможно пациент был инкурабелен. Окончательно данный вопрос наверняка будет решен коллегиально на клинико-анатомической конференции.

[vulture]

Если бы этот случай был у меня, я бы выставил расхождение по основному заболеванию, пожалуй, первой категории (т.е. обусловленное тяжестью состояния больного).

 

Больной некоммуникабельный, в том возрасте, когда вся типичная клиника бывает стертой. Дефекации, скорее всего, у него за время стационарного лечения не было, но кто на это обратит внимание у пожилого пациента с колитом? Обзорный снимок брюшной полости всем подряд делать никто не будет.

 

Такие случаи поучительны и представляют интерес для клинического разбора. Но на клиницистов я бы особенно не давил бы.

[Deni]

Больной некоммуникабельный, в том возрасте, когда вся типичная клиника бывает стертой.

хм... как бывший педиатр "сижу в шоке"... что значит - некоммуникабельный? а вы думаете, что нам молокососы сами все рассказывают?! и что у них вся клиника всегда "как по книжке"? Для этого у доктора есть глазки, ручки и (что желательно, конечно) мозги! Или этак мы начнем народ налево и направо валить... Считаю в данном случае тактику врачей откровенно халатной и безграмотной. И за это нужно "получать по сопатке"! А в деменции дедок или без - дело десятое..

[Chuk]

Если бы этот случай был у меня, я бы выставил расхождение по основному заболеванию, пожалуй, первой категории (т.е. обусловленное тяжестью состояния больного).

 

Больной некоммуникабельный, в том возрасте, когда вся типичная клиника бывает стертой. Дефекации, скорее всего, у него за время стационарного лечения не было, но кто на это обратит внимание у пожилого пациента с колитом? Обзорный снимок брюшной полости всем подряд делать никто не будет.

 

Такие случаи поучительны и представляют интерес для клинического разбора. Но на клиницистов я бы особенно не давил бы.

Может оно и так, но у больного 2 дня рвота, живот в таком случае смотрят обязательно (насколько я понимаю) и грыжевой мешок заметить должны сразу ;)/>. Хотя кто знает... А по хорошему надо перед глазами историю болезни иметь.

[ТМВ]

Такие случаи поучительны и представляют интерес для клинического разбора. Но на клиницистов я бы особенно не давил бы.

В российском (текущем) эсэсэре сосуски на этот случай "забили" бы моментально, не втягиваясь в детали, даже при глобальном наезде самой высокопоставленной родни. Доказать ментовскими способами такую "халатность" нереально, т.е. нет состава преступления, речь, по сути, о так называемой "врачебной ошибке", но такого понятия нет ни в одном Кодексе, а прекратить возбужденное дело у нас - это полная ;)/> !

Полагаю, что в "забугорье", даже при относительно слабом нажиме - всё будет диаметрально противоположно!

[Andrey]

А точно есть некроз? Макрофотографию слизистой надо как минимум. По внешнему виду кишки не скажешь, был ли там некроз. Ну красная, ну и что?

 

Стали бы вы клиницистов к ответу притягивать? Если да, то за что?

Смотря от чего они хоронили. Собсно их диагноз важен, его обоснованность и диагносцированность этой штуки.

 

ЗЫ. Лучше писать "тонкой кишки".

[Edwin]

В клинике грыжу видели, а вот ущемление не увидели. Причину смерти выставили под вопросом и наряду с подозрением на внутричерепное кровоизлияние они отметили "полиорганную недостаточность". Род смерти отметили "неизвестно" и поэтому были вынуждены полицию вызвать. Т.е. они вообще-то просигнализировали, что толком не поняли от чего дедуля помер и органы подключили сами.

 

Если бы они род смерти "ненасильственная" отметили, то тогда им не пришлось бы полицию вызывать.

 

Приводящие петли тонкой кишки были красными, отводящие розовыми. А защемлённый участок на фото внизу-слева и брыжейка были тёмно-коричневыми до чёрными. Слизистая была также тёмно-коричневая. Фото нет у меня... В общем, хирургические макроскопические критерии некроза были. Хирурги бы этот участок без лишних вопросов вырезали. Так что у меня серьёзных сомнений в факте некроза на вскрытии не возникло.

[Andrey]

Некроз ставится по виду слизистой оболочки и подтверждается гистологически. У хирургов совсем иные подходы и им в прципе пофиг, есть ли некроз или нет. Им достаточно, что кишка явно "плохая" или "дурная" и в любом случае надо рэзать.

 

Ко всем прочим прелестям такой кишки: дряблость, сглаженность складок, цвет и т.п., при некрозе оставшиеся складки слизистой кишки будут тускло-серо-желтыми (примерно как инфаркт миокарда). Для этого кишку желательно отмыть и промокнуть тряпкой. Желтизна - прекрасный критерий некроза. Иногда увидеть ее не совсем просто. Здесь, конечно, наработанный опыт старших коллег должен помогать... или, при отсутствие таковых, хорошие фотографии.

 

Если процесс затягивается, то развивается воспаление и сероза также становится тусклой засчет фибрина.

 

Некроз - хороший показатель того, что интоксикация вовсю развивается и может быть причиной смерти.

 

На будущее. Если кто-то будет делать делать фотографии таких случаев (что исключительно полезно), было бы здорово сфоткать общий вид, серозу, слизистую и место ущемления (границу измененной и неизмененной кишки).

 

У нас бы этого дедулю лабораторно бы обследовали и к смерти имели бы полный расклад вплоть до сепсиса (или эндотоксинового шока).

 

 

——-

Доп.

Кстати сказать вот один случай. Правда фотографии, кроме двух первых, фиговые.