раневой канал

[Гость Morris]

Коллеги, один "халтурщик" с большими стажем и категорией выдал вот такой шедевр судебно-медицинского искусства (см. ниже).

Кратко: по исследованию колото-резаного ранения эксперт дал заключение, что ранение причинено тремя воздействиями ножом, без извлечения из раны. При этом в ходе исследования описывает четыре раневых канала. Если напрячь фантазию и проигнорировать откровенные "пенки" описания, то все укладывается в один раневой канал.

Посмотрите, может быть возникнут какие мысли.

Сейчас проблема в том, что можно ли без повторного исследования трупа (эксгумации) более менее достоверно ответить на вопрос о количестве воздействия ножом? Из протокола удалена не имеющая значения информация. Стиль и пунктуация не изменены (это тоже заслуживает внимание).

 

Данные истории болезни № ххх МСЧ №ххх: Поступил 25.10. в 18:50. Доставлен КСП в крайне тяжелом состоянии, без сознания, анамнез собрать не представляется возможным. Со слов сотрудников СП, найден около подъезда дома 5 по ул. ХХХХ Объективно: ... без сознания, на внешние раздражения не реагирует. Кожные покровы и видимые слизистые бледного цвета. Дыхание редкое, ослаблено- произведена интубация трахеи. АД и пульс на периферических артериях не определяются. Тоны сердца глухие. Живот увеличен в объеме за счет жидкости, на пальпацию не реагирует, печеночная тупость сохранена. ... на животе по нижнему краю левой реберной дуги горизонтальная линейная рана длиной 3 см, с ровными краями, не кровоточит. Установлен катетер в мочевой пузырь, выделилось около 400 мл мочи соломенно-желтого цвета. Больной срочно взят в операционную. 25.10.08 г. выполнена лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание ран задней стенки желудка, мезоколон, брыжейки тонкого кишечника, дренирование брюшной полости. Во время операции в брюшной полости около 3-х литров темной крови в виде сгустков... Через 1.5 часа после окончания операции отмечается интенсивное поступление темной крови по дренажам. Больной повторно взят в операционную. Выполнена релапаротомия, повторное ушивание раны корня брыжейки тонкого кишечника, ушивание области хвоста поджелудочной железы, дренирование брюшной полости. Во время операции обнаружена забрюшинная гематома слева больших размеров (возможно ранение левой почки?) - ревизия гематомы не проводилась в виду выраженной имбибиции тканей, нестабильной гемодинамики больного, отсутствие признаков нарастания гематомы. ... несмотря на проводимую терапию у больного сохранялась гипотония, анурия. 26.10. в 07:15 наступила остановка сердечной деятельности, констатирована смерть. Данных об алкогольном опьянении в истории болезни нет. Заключительный клинический диагноз: основной: колото-резаное ранение брюшной стенки, проникающее в брюшную полость, с повреждением желудка, мезоколон, левой почки? хвоста поджелудочной железы? корня брыжейки тонкого кишечника. Осложнения: Гемоперитонеум. Забрюшинная гематома слева. Внутрикишечное кровотечение, Геморрагический шок 3-4 ст. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Наружное исследование. Повреждения: на животе обходя пупок слева послеоперационная рана с наложенными швами длиной около 20см. На животе слева, по средне ключичной линии на расстоянии 36см от средней части левой ключицы, на расстоянии 131см от края подошвы и на расстоянии 6см о средней линии горизонтальная линейная рана с наложенными швами (со слов оперирующего хирурга присутствующего на вскрытии колото резаная рана обнаруженная при поступлении). Внутреннее исследование. Органы в полостях расположены правильно. Толщина подкожно-жировой клетчатки на разрезе в области пупка 3 см,, легкие полностью заполняют плевральные полости, купол диафрагмы на уровне 5-6 ребер слева, в области купола диафрагмы слева выше верхнего полюса левой почки рана, с ровными краями острыми концами, рана сквозная, длина раны 3 см, ширина 1см, раневой канал продолжается в плевральную полость без повреждения легкого и слепо заканчивается в толще межреберных мышц, в проекции 10-11 межреберья в виде раны с ровными краями острыми концами, размерами 2x0,3см повторяя рану на диафрагме, длинники ран ориентированы вертикально, 6-го ребра справа. Спаек в плевральных и брюшной полостях нет. Пристеночная плевра и брюшина не изменены гладкие блестящие, бело серого цвета . В левой плевральной полости около 700мл крови в жидком виде. Желудок и петли кишечника вздуты . Кровенаполнение верхней и нижней полой вены средней степени. Легкие размерами 26x16x10,5см массой 750г правое, левое 840г плотной консистенции, с поверхности и на разрезах бурого цвета, с поверхности разреза особенно с нижних отделов стекает пониженное количество кровянистой пенистой жидкости. Из мелких бронхов выделяется слизь. В просвете крупных бронхов пенистая слизь, слизистая оболочка бронхов розовато красного цвета , стенки бронхов в области корней легких несколько утолщены .Очаговых изменений нет. Аорта желтого цвета, периметр аорты над клапанами 6,8см. в брюшном отделе атеросклеротические бляшки с изъязвлением. Надпочечники размерами 5x3,5x0,5см массой 10 гр. каждый, листовидной формы, корковый желтого, мозговой коричневого цвета мазевидной консистенции . Почки бобовидной формы, размерами правая 12,5х6,5х4см левая 10х5,5х4см масса левой 245гр , правой 265гр. Околопочечная клетчатка слева на всем протяжении пропитана темно красной кровью, достаточно плотно. Фиброзные капсулы снимаются легко, на верхнем полюсе левой почки по передней поверхности, вертикальная линейная рана длиной 3 см, шириной 1см, на задней поверхности рана размерами 2,7см шириной 0,3 см, глубина 4 см рана сквозная, стенки раны ровные, края ровные, концы острые, длинник раны ориентирован вертикально, остальная поверхность почек гладкая, на разрезе темно-красного цвета с хорошо выраженным корковым и мозговым веществом. Граница слоев четкая Слизистая оболочка почечных лоханок серовато красного цвета. На задней стенки желудка ушитая операционная рана, швы состоятельны, длина раны 4см. В кишечнике содержимое согласно отделам, отмечается обесцвечивание содержимого 12 перстной кишки. В области корня брыжейки тонкого кишечника операционная рана с наложенными швами швы состоятельны, длина раны 3 см. Поджелудочная железа в виде тяжа, размерами 22х5,5х4см массой 110 гр, на разрезе дольчатая, бледно-серого цвета, плотная, в области хвоста поджелудочной железы рана с наложенными швами, швы состоятельны, длина раны 3 см. В ходе исследования установлено что имеются раны с наложенными швами на паренхиматозных органах. При сопоставлении кожной раны обнаруженной при поступлении и ран на паренхиматозных органах Можно проследить направления раневых каналов. Раневой канал о кожной раны до стенки желудка и хвоста поджелудочной железы направлен спереди на зад практически горизонтально. Раневой канал от кожной раны до корня брыжейки тонкого кишечника и толстого кишечника направлен спереди назад и сверху вниз. Раневой канал от кожной раны до левой почки направлен спереди на зад и несколько вверх. Раневой канал от кожной раны до купола диафрагмы и ранения межреберных мышц направлен спереди назад и вверх. Длина раневых каналов от кожной раны с учетом мягких тканей и повреждений внутренних органов около 20см.

Данные гистологического исследования № хххх, получено 10.11.: Общее острое малокровие внутренних органов, диффузный тромбоз микроциркуляторного русла легких, острая паренхиматозная дистрофия почек, миокарда, отек стромы миокарда, отек вещества мозга. Токсическая кардиомиопатия. Токсическая энцефалопатия. Хронический персистирующий гепатит, диффузный смешанный жировой гепатоз. Хронический продуктивный бронхит с формированием гранулем «инородных тел» в перибронхиальных отделах. Гипоплазия и микроаденоматоз коры надпочечника.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ Основной: проникающие колото резаное ранение живота с повреждением желудка толстого кишечника, поджелудочной железы, корня брыжейки тонкого кишечника, левой почки. ОСЛОЖНЕНИЕ: Острая кровопотеря. Гемоперетонеум (3 л). Гемморагический шок. Общее острое малокровие внутренних органов, диффузный тромбоз микроциркуляторного русла легких, острая паренхиматозная дистрофия почек, миокарда, отек стромы миокарда, отек вещества мозга. Токсическая кардиомиопатия. Токсическая энцефалопатия. МЕДИЦИНСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ: лапоротомия.

ВЫВОДЫ

Смерть хххх, 34 лет, наступила от проникающего колото резаного ранения левой половины живота с повреждением желудка, толстого кишечника, поджелудочной железы, корня брыжейки тонкого кишечника, левой почки.

При исследовании трупа обнаружены следующие повреждения: проникающего колото резаного ранения левой половины живота с повреждением желудка, толстого кишечника, поджелудочной железы, корня брыжейки тонкого кишечника, левой почки - причинены в результате ударного действия предмета, обладающего режущими и колющими свойствами, имеет признаки прижизненности (давность менее 1-х суток), стоят в прямой причинной связи с наступлением смерти, и имеют признаки тяжкого вреда здоровью. Локализация телесных повреждений дает возможность высказаться, что было причинено несколько травматических воздействий, не менее 3-х раз, при этом орудие полностью не извлекалось. Высказаться конкретно о возможных размерах орудия не представляется возможным в виду медицинского вмешательства во время оказания медицинской помощи.

На коже живота у хххх имелись две раны, одна рана была нанесена в результате ударного действия предмета, обладающего колюще-режущими свойствами, с повреждением органов и приведшая к смерти; вторая рана -вследствие оказания медицинской помощи.

Локализация телесных повреждений (ход раневого канала, различные повреждения внутренних органов (желудок, диафрагма, поджелудочная железа, корень брыжейки кишечника, левая почка) дают возможность высказаться, что было причинено не менее трех травматических воздействий.

Указанные данные и наличие одной кожной раны, дают возможность высказаться, что не было полного извлечения травмирующего орудия.Указанные данные исключают возможность образования повреждений при однократном травматическом воздействии.

С полученными повреждениями хххх мог совершать активные действия в малый промежуток времени, исчисляемый часами и передвигаться на небольшое расстояние. Высказаться более конкретно возможно после представления дополнительной информации (расстояние, исчисляемое в метрах, детальное описание местности, показания свидетелей и т.д.).

[Alexey]

Уважаемый (-ая) Morris! Первое предложение вашего поста заставило меня сомневаться в том, что Вы эксперт. Извините.

[Гость Morris]

А то что ниже первого предложения не заставило Вас усомниться, что этот документ изготовил эксперт?

 

del1

[Valerich]

Сейчас проблема в том, что можно ли без повторного исследования трупа (эксгумации) более менее достоверно ответить на вопрос о количестве воздействия ножом?

Есть "реальный объект" (труп). Его можно исследовать, а по результатам составить "описание объекта" (исследовательскую часть). При этом выводы вы будете формулировать основываясь на исследовании "реального объекта".

 

При повторной экспертизе без эксгумации объектом исследования выступает "описание объекта". Если вы хотя бы в какой-то части этому описанию не доверяете, то достоверно ответить на какие-либо вопросы уже нельзя. Т.е. можно всего лишь выбрать какой-то вариант, который будет вызывать меньше сомнений, чем другие.

 

Для получения достоверного ответа, при наличии сомнений в соответствии "описания объекта" "реальному объекту", никакого другого способа, кроме как возвращение к исследованию "реального объекта", не существует.

[Boroda]

Но что даст эксгумация?

 

Ранения на всех внутренних органах опишут ещё раз. А толку-то от этого? Такие вопросы можно решать только до выделения всех органов in situ. После эвисцерации органов брюшной полости вы всю топографию нарушаете и ответить на вопрос о числе имевшихся раневых каналов становится НЕВОЗМОЖНО!

 

Вскрытие - это уничтожение морфологических находок путём их банального разрезания.

 

Вопрос топика можно сформулировать иначе. Позволяет ли нормальная топография или топографическая анатомия органов грудной и брюшной полости объяснить наличие всех описанных повреждений в результате однократного воздействия или нет.

 

Ответ можно дать теоретически: наверное Да, но тут схемку надо сделать на топографическом срезе например на компьютерной томограмме живого человека.

 

Ответ, однако, требуется конкретный. А у данного конкретного человека это было возможно? А КОНКРЕТНАЯ топография органов не существует уже. Всё разрушено вскрытием. Поезд ушёл.

 

Поэтому если и делать эксгумацию, то только для того, чтобы удостовериться что там вообще дырки какие-то были. Больше это никак в ответе не поставленный вопрос не поможет.

[Valerich]

Направление и длину раневых каналов уже точно не установить. А вот найти повреждения на органах, которые совершенно точно не могли нахоиться на одной линии, можно.

 

Самый реальный вариант - исследовать кожный препарат с раной. Кстати, он изымался? Медикокриминалисты вполне могут что-нибудь выжать.

[Кузьмич]

Сейчас проблема в том, что можно ли без повторного исследования трупа (эксгумации) более менее достоверно ответить на вопрос о количестве воздействия ножом?

А что, принципиально, от этого меняется? Злодею будут вменять не три, а один удар ножом? Или будут решать как падал на нож потерпевший? Вообще-то надо рану исследовать. (если хирурги ее края "обрезали", то можно обрезки в патанатомии поискать. Если просто зашили-проще). А вообще-то указанные повреждения укладываются в один раневой канал при очень "напрячь фантазию". Как минимум, два. Это на первый взгляд.

[for-for]

Вопрос топика можно сформулировать иначе. Позволяет ли нормальная топография или топографическая анатомия органов грудной и брюшной полости объяснить наличие всех описанных повреждений в результате однократного воздействия или нет.

 

Ответ можно дать теоретически: наверное Да, но тут схемку надо сделать на топографическом срезе например на компьютерной томограмме живого человека.

 

Согласен, что поэкспериментировать со срезами можно. У меня есть картинки поперечных срезов из топографической анатомии в масштабе 1:2. Я только не пойму на каком уровне была рана на коже, чтобы нужный срез выбрать. Конец раневого канала вроде понятен - 10-11 м/р.

[for-for]

Попытка графической реконструкции:

на животе по нижнему краю левой реберной дуги горизонтальная линейная рана длиной 3 см...(пишут врачи). На животе слева, по средне ключичной линии на расстоянии 36см от средней части левой ключицы, на расстоянии 131см от края подошвы и на расстоянии 6см о средней линии горизонтальная линейная рана (пишет эксперт)

Выбрал срез на уровне 12 грудного позвонка.

и слепо заканчивается в толще межреберных мышц, в проекции 10-11 межреберья

Это срез на уровне 11 позвонка.

 

Для реконструкции еще не хватает информации по какой линии заканчивается раневой канал, но эксперт везде пишет, что раневые каналы идут спереди назад, отклоняясь лишь по вертикали. Провожу в этом направлении прямую.

 

По ходу линии и желудок, и поджелудочкая железа, и почка, т.е. основные органы на которых обнаружены раны.

[Boroda]

Уже на этих срезах видно, что возможно одним ударом всё повредить. Но КТ лучше было бы просто из-за того, что там можно сагиттальные срезы делать. Они и нужны. Тогда и угол наклона виртуального ножа можно было бы вариировать.

 

В реале надо в соответствующее отделение идти и просить рентгенологов на их компьютере срез каккого-нибудь мужика сделать.

[Гость Morris]

Предлагается новый метод исследования - графическая реконструкция. Забавно. Будет ли это иметь доказательную силу?

Главное, что появилось реальное направление исправления "халтуры" (извините что повторяю это, неуважительное по отношению к коллеге, слово).

Повторное исследование трупа + графическая реконструкция позволят состыковать слезно-клятвенные показания обвиняемого об одном ударе с повреждениями.

[Klokin]

Уважаемый (-ая) Morris! Первое предложение вашего поста заставило меня сомневаться в том, что Вы эксперт. Извините.

Можно подумать, что среди судебно-медицинских экспертов "халтурщиков" не бывает"! Впрочем, можно было и не извиняться...

[Valerich]

Без исследования раны все ваши выводы в итоге сведутся к "не исключено" и это в лучшем случае. Рану надо смотреть. Если нож трижды извлекался и трижды обратно, да под разными углами втыкался, по ране это точно можно будет увидеть. Или не увидеть, соответственно.