Перейти к содержанию
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Рекомендуемые сообщения

Женщина 34 лет почувствовала себя плохо, потеряла сознание и скоропостижно умерла. В анамнезе ничего необычного. Молодая активная здоровая женщина. В последние месяцы были какие-то неясные жалобы на усталость, общее недомогание.

 

На вскрытии в межжелудочковой перегородке вот такой очаг. По краям он какой-то сальный был, без капсулы. В центре толи некрозы, толи кровоизлияния. Консистенция мягко-эластичесчкая, вообще-то от окружающих мышц не отличалась. Изменений толщины стенки в этом месте не было. Похожий очаг в передней стенке вверху.

 

Обратите внимание и на верхушку. Там опять какой-то очаг, но не рубец. И не жировая ткань вроде.

 

Коронарные артерии гладенькие. Мышца сердца на других участках обычная. Гипертрофии не было.

Причиной смерти выставили у секционного стола: очаговое заболевание мышцы сердца неизвестной этиологии.

 

Вы видели уже нечто подобное? Что это может быть? Гистологию заказали.

cor157.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

А как этот участок себя вел по отношению к самой стенке - субэндокардиально или таки трансмурально? Что там со стороны эпикарда - фибринчика нет ли? Какова масса сердца? Что с полостями - дилятации нет ли? Каков желудочковый индекс? Как там с миндалинами?

 

Не уверена, но может это таки инфаркт какой-нибудь некоронарогенный..... Ну из самых смелых предположений - дифтерия, например, без яркой клиники протекающая..Может отравление веществом, тропным к миокарду... Может миокардит, которые при жизни практически не диагностируются, с таким вот финалом....

 

Это конечно до гистологии - гадание на кофейной гуще... С нетерпением буду ждать результата.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

ОИМ у женщины 34 г казуистика, да и не вполне похоже как-то :)/>.. Миокардит . ИМХО. а причин у того миокардита много может быть...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не видно ничего на картинке. Хорошо бы к этой добавить крупнее картинки очагов. Не жир там часом?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Возможно, это актиномикоз миокарда? Только вот кровоизлияния не так типичны.

Изменено пользователем drforensic

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ставлю на аутоимунный или вирусный миокардит.

Было очень похожее сердце, потом миокардит подтвердился.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Миокардит глазом не виден. Только по дряблости да по молодости можно заподозрить. В остальном - случайная находка при гистологическом исследовании. Это все-таки диффузные изменения, а тут Эдвин про очаговость глаголет.

Видно в самом деле плохо. Надо было бы как-то приблизить подозрительные участки что-ли.

 

ЗЫ. А еще не люблю, когда сердце вот таким образом порезано. На кой ляд, спрашивается? Гораздо лучше ломтиками поперечно оси от верхушки к основанию или наоборот. Все видно прекрасно и посчитать размеры можно

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Сердце - самый мерзкий и противеречивый орган для фотографирования. Желудок и тот проще.

 

Противоречия такого плана.

— Применение поляризационных фильтров при фотографировании мышцы сердца, которые туда так и просятся, дает очень неоднозначный эффект, сильно похожий на артефакт.

 

— Казалось бы удобные для обзора и наглядно представляющие картину плоскостные срезы на фотографиях выглядят уныло и трагично (особенно если их "пилить", а не выполнять одним разрезом), потому, как отметил vulture, поперечные среды лучше выглядят на фотографии, но неудобны для глаза.

 

Вот пример: "несколькодневный" инфаркт миокарда с разрывом:

post-2-1237141521.jpg

и хотя приходится чем-нить, да пожертвовать, но то блики залезут, то цвета не выстраиваются. Но хоть более-менее видно очаг.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Пришла гистология. Признаюсь, что первое на моей судебно-медицинской жизни наблюдение подобного рода. Ничего похожего как-то не попадалось ещё.

myocardit1.jpg

Между волокнами миокарда в описанном выше очаге видны массивные скопления лимфоцитов и гагатнских клеток Лангханса. Причём эти клетки не то, что приходится долго искать, они просто доминируют в ладшафте. В стороне от очага кроме гипертрофии волокон, собственно ничего особо и не замечается.

myocardit2.jpg

При ближайшем рассмотрении видно, что гигантские клетки лежат в полях с лимфоцитами. При этом местами видны и соединительнотканные ареалы в местах свободных от мышечных волокон.

myocardit3.jpg

Местами видны редкие сохранившиеся волокна миокарда, которые окружены соединительной тканью и, опять же, воспалительным инфильтратом.

myocardit4.jpg

На большем увеличении становится видно, что рядом с гигантскими клетками в лимфоцитарных инфильтратах находятся и эозинофилы.

myocardit5.jpg

Встречаются и очаги эозинофилов среди соединительнотканных волокон.

 

Как вам это нравится!

 

Пришлось листать патанатомию чтобы выяснить что же это такое. В общем первый раз с этой формой заболевания встречаюсь. Ранее ни разу не видел. А у вас такие наблюдения проходили?

 

Кстати, снимаю шляпу перед Stagman! Браво! Браво!

 

Советую срочно записываться к нему на курсы повышения квалификации 8(/> Спешите, пока места ещё есть!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Т.е. ты считаешь, что это миокардит? Не очень похоже.

 

Пришлось листать патанатомию чтобы выяснить что же это такое.

А что у вас не с кем проконсультироваться в сложных случаях?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Это идиопатический миокардит. Патанатомы называют его ещё гигантоклеточный миокардит. Ранее использовалось название миокардит Фидлера. Идёт изолированное поражение миокарда.

Этиология его не ясна, хотя в последнее время исходят из того, что большинство идиопатических миокардитов вирусные. Пишут, что отграничить его от миокардитов имунного генеза также непросто, так как есть много схожего. Т.е. иммунный компонент присутствует, но не ведущий в патогенезе.

 

Морфологическим субстратом его являются очаговые некрозы (!) с массивной гигантоклеточной инфильтрацией и эозинофилами. Хотя и без эозинофилов всё может протекать.

Иммунгистохимически доказано, что наблюдаются, в основном Т-лимфоциты и гигантские клетки Лангханса, которые переродились из Макрофагов или моноцитов.

 

Клинически протекает такой миокардит или остро или подостро, нередки и смертельные исходы, хотя это далеко не правило.

 

Для меня этот случай интересен тем, что я как-то подсознательно миокардиты всегда с диффузными изменениями миокарда связывал. А очаговые изменения были для меня следствием ишемии, опухоли, специфического воспаления, повреждения и т.д..

 

А оказывается идиопатический миокардит даёт очаговые некрозы! Отсюда и соединительная ткань в очагах при подостром течении. Вот это меня и удивило. Я же не патанатом. Опять встретил нечто, что явно меняет картину привычного (для меня). Патанатомов прошу громко надо мной не смеяться :)/>

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Cпасибо, Эдвин!

 

Чесно признаюсь, как грубый макроморфолог, я бы с такой картиной поставил инфаркт и не задумывался.

 

Припомнился мне давнишний случай (лет 20 назад), когда у молодого человека 20-ти лет на фоне имевшихся двух очагов рубцов в миокарде был обнаружен свежий участок некроза, и это все при совершенно интактных коронарах.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Это идиопатический миокардит.

"Идиопатический" - значит беспричинный или неясной этиологии. Так что название "идиопатический миокардит" ровным счетом ничего не проясняет.

 

А оказывается идиопатический миокардит даёт очаговые некрозы!

А там, в книге, ничего не было написано насчет размеров этих очаговых некрозов? Как объяснить тот факт, что очагов по сути было один-два да еще таких здоровых?

 

Дело в том, что когда речь идет о гранулематозном миокардите (Фидлера или Абрамова-Фидлера, как его иногда называют) подразумевается, что процесс может давать очаги некрозов. Но эти очаги мелкие и в целом процесс имеет диффузный характер.

 

Для доказательства очень важно исследовать миокард в отдалении от видимых глазом очагов, чтобы подтвердить миокардит как таковой. Если этого сделано не было, то вопросы не снимаются. А гигантские клетки в миокарде могут быть следствием чего-либо другого.

 

 

я бы с такой картиной поставил инфаркт и не задумывался

а не помешало бы задуматься :)/>

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Естественно, что гигантские клетки видно в миокарде при специфических миокардитах наприм. при туберкулёзе, саркоидозе, микозах, также при панартериите, ревматоидном миокардите. Понятно, что гранулёмы и в сердце можно встретить. Но морфология у них другая.

 

В умной книжке по патанатомии нашёл про размер очагов только следующую фразу:"...характеризуется большими, частично сливающими некрозами..."

 

В стороне от очагов миокард практически не изменён был. И это был не один очаг, как я вначале и описал, а несколько. На фотои в области верхушки более мелкий очажок видно.

 

Строго говоря, конечно надо бы дополнительно иммунгистохимию сделать, но прокуратура денег не даст. Нет у меня обоснования на проведение дополнительной экспертизы во внешней лаборатории. Надо будет подумать как бесплатно патанатомам препараты подсунуть можно будет. Иногда они нам по доброте душевной просто так иммунгистохимию делают. Своей лаборатории у нас нет. Так что всегда приходится у прокуратуры подтверждение на оплату получать, а уже потом блоки в патанатомию слать. Вообще-то геморройно это всё с точки зрения суеты и организации процесса. Вот была бы своя лаборатория..., но пока и не намечается даже.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Таки два очага было или больше? Это принципиально. Если два, то маловато, тут думать надо и другие причины исключать. Если все же больше + мелкие под микроскопом в других отделах сердца, то тут уже другое дело.

 

В стороне от очагов миокард практически не изменён был.

Макро или микро?

 

Кстати сказать, должны быть некрозы. На представленных фотографиях некрозов нет. Это при том, что процесс выглядит достаточно активно. Миокардит Фидлера это все ж диффузный и весьма активный процесс. В книжке не написано, как это объяснить?

 

надо бы дополнительно иммунгистохимию сделать, но прокуратура денег не даст

И правильно сделает. Чего там иммуногистохимией делать? Ван Гизоныча и что-то типа MSB случайно нет?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Пришла гистология...

Вот за что я уважаю и люблю гистологию! Можно сколько угодно пыжиться и изголяться, пока её нет, но против стекла не попрёшь!

 

Мне тоже хотелось бы поблагодарить Эдвина за эту тему по нескольким причинам.

Во-первых за прекрасные микрофото. Эозинофилы шикарно получились. Про гигантские макрофаги вообще молчу. Остается только восхищаться и завидовать, что такой случай попался не тебе, а Эдвину. Вообще хорошие микрофотографии у меня порой вызывают эстетическое наслаждение ничуть не меньшее, чем при созерцании прекрасного пейзажа или, например, обнаженной женской натуры. :)/>

 

Во-вторых, пришлось тоже забраться в учебники. Не думал я, что миокардиты можно заметить глазом. Те некрозы кардиомиоцитов, которые доводилось иногда наблюдать при миокардитах касались небольших пучков волокон и макроскопически были незаметны. А вот, что встретилось в Robbins Pathology (6-th Ed.) (вообще ИМХО было бы правильно и полезно давать прямые ссылки на процитированные "умные книжки") на тему giant cell myocarditis: "...характеризуется распространенной воспалительной клеточной инфильтрацией, представленной многоядерными макрофагами, лимфоцитами, эозинофилами, плазматическими клетками и сопровождается как минимум очаговыми, а зачастую и распространенными некрозами..." Далее идут ссылки на фотки как у Эдвина.

 

В-третьих, теперь для меня совершенно ясно, что при видимых глазом инфарктах у относительно молодых при вроде бы нормальных коронарах, обязательно надо будет брать материал на гистологию, чтобы дифференцировать с гигантоклеточным миокардитом. И на этой стадии становится ясно, что не завидовать надо удаче коллеги, а сетовать на собственную лень и самоуверенность. Как прикину, сколько таких миокардитов могло "уйти" в нашем отделении под флагом острого инфаркта миокарда без гистологического подтверждения...

 

PS. А некротизированные кардиомиоциты в поле зрения где-нибудь попали?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
и сопровождается как минимум очаговыми, а зачастую и распространенными некрозами..." Далее идут ссылки на фотки как у Эдвина.

А некрозы-то где?

 

Как прикину, сколько таких миокардитов могло "уйти" в нашем отделении под флагом острого инфаркта миокарда без гистологического подтверждения...

Ну, дык, инфаркт миокарда ни разу не похож на миокардит, даже с крупными очагами некрозов. Так что прикидывать тут не стоит. Инфаркт это все ж сосудистого генеза и привязка к бассейну тут дело важное. Так или иначе, а сосуд будет поражен всегда. Миокардит - к бассену артерии не привязан и диффузен.

 

Вот посмотри старую статейку по этому делу. Там поверхностно изложено, но написано, что материал исследуется из всех отделов сердца.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Вскрыл 20 летнего молодого человека. Несколько дней до смерти он переболел острым респираторным заболеванием. К врачу не обращался. Днём накануне смерти почувствовал сильную слабость и усталость. Вечером стал жаловаться на учащённое сердцебиение. Пошёл спать и рано утром был обнаружен хрипящим в постели женой, которая тут же позвала спящих в соседней комнате родителей. На момент обнаружения был без сознания. Вскоре перестал дышать, наступила остановка сердца. Не смотря на реанимацию пришлось констатировать смерть на месте обнаружения.

 

На вскрытии обратили на себя внимание скопления прозрачной желтоватой жидкости по 250-300 мл в каждой плевральной полости. Наблюдался отёк лёгких. Общее химическое исследование не дало никаких результатов.

 

Главная находка на разрезе сердца. Наряду с очаговыми и полосчатыми кровоизлияниями под эндокард левого желудочка наблюдались диссеминированные очаги повышенного кровенаполнения практически во всех отделах миокарда левого желудочка.

 

По анализу обстоятельств дела и картине сердечной мышцы выставили предварительный диагноз вирусного миокардита. К сожалению доп. исследования за исключением токсикологии прокуратурой были отклонены за ненадобностью. За свой счёт допы решили не проводить. Но вот картинка осталась.

gallery_15_473_62754.jpg

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

красота!

а еще фотки есть? снаружи, например

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Я подобное вскрывал в 1984, ребенок 3,5 лет, внук начмеда по хирургии, привезли в приемник, где смерть через 40 мин. на вскрытии та же картина в миокарде. Гистологически - типичный идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера, острый воспалительно-инфильтративный тип.

Есть старая раритетная книжка по его патологической анатомии :)

Изменено пользователем SParilov

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Ну дык а где книжка-то? :)

бум читать, учиться...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Отсканю и сделаю. Но она 1951. Это серия трудов РАМН СССР по ред. Абрикосова А.И., еще при Виссарионыче. Сканить? А то ить вдруг не толерантно для Европы :)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Отсканю и сделаю. Но она 1951. Это серия трудов РАМН СССР по ред. Абрикосова А.И., еще при Виссарионыче. Сканить? А то ить вдруг не толерантно для Европы :)

так-то можно и соотечественникам гуманитарную помощь оказать...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Для публикации сообщений создайте учётную запись или авторизуйтесь

Вы должны быть пользователем, чтобы оставить комментарий

Создать учетную запись

Зарегистрируйте новую учётную запись в нашем сообществе. Это очень просто!

Регистрация нового пользователя

Войти

Уже есть аккаунт? Войти в систему.

Войти



×