Contusio cordis

[Edwin]

Сегодня попался мне достаточно морфологически яркий случай.

Женщина 49 лет пострадала в результате ДТП и умерла примерно 1 час позднее в операционной. Стояла на автобусной остановке и была сбита вылетевшим с проезжей части легковым автомобилем на скорости около 60 км в час. Первичный контакт на передней поверхности тела пострадавшей.

 

Уже на коже передней грудной стенки были видны не только обширные гематомы, но и множественные точечные компрессионные кровоизлияния, как признак прямого контакта тела с выступающими частями фронтальной поверхности автомобиля. На вскрытии обнаруживались двусторонние, практически симметричные, сгибательные переломы рёбер в области средних подмышечных линий, а также двойной перелом грудины. Сердечная сумка была разорвана в области верхушки сердца, с разрывом длинной в 5 см.

На наружной поверхности сердца практически по всем сторонам обоих желудочков и предсердий наблюдались множественные точечные и очаговые субэпикардиальные кровоизлияния.

Также были видны и множественные точечные и очаговые, частично сливающиеся субэндокардиальные кровоизлияния в обоих желудочках сердца. Интересно, что наиболее массивные кровоизлияния видны на границе верхней и средней трети миокарда.

Уже на обычном разрезе по левому боковому ребру левого желудочка было видно, что кровоизлияния проникают в толщу стенки миокарда. Также видны и множественные кровоизлияния под эндокардом задней сосочковой мышцы левого желудочка.

Передняя стенка левого желудочка на разрезе. Видно, что кровоизлияния проникают примерно на 3-4 мм в толщу миокарда. Причём в центральных областях стенки миокарда кровоизлияний не наблюдается.

 

Причиной смерти я выставил обильную кровопотерю при политравме с множественными разрывами печени, отрывом левой общей сонной артерии от дуги аорты.

 

Вопросы для дискуссии:

1. Ушиб сердца несомненно очень тяжёлое и грозное повреждение, которое уже само по себе может привести к смерти. В данном случае наличие тяжёлой контузии сердца практически не вызывает никаких сомнений. Логично было бы ожидать быстрого наступления смерти, однако, потерпевшая прожила ещё примерно один час, т.е. непосредственной причиной смерти выставить даже такую тяжёлую контузию сердца не получится.

 

2. Контузия сердца в данном случае произошла скорее всего при передне-задней деформации грудной клетки, причём видимо правомочно говорить не только о ударе, но и о компрессии или раздавливании сердца между грудиной и позвоночным столбом. Такое раздавливание косвенно подтверждается и расположением кровоизлияний преимущественно на уровне наибольшей толщины сердца, т.е. примерно на границе верхней и средней трети левого желудочка. Не понимаю феномена отсутствия кровоизлияний в срединных слоях миокарда? Какие будут идеи?

[Gvidon-7]

По всей видимости, наибольшему растяжению в результате компрессии подверглись более поверхностные слои мышечных волокон - там же и произошел разрыв интрамуральных сосудов, чем и были обусловлены кровоизлияния в миокарде указанной локализации.

[Stagman]

А не врачи ли в операционной сердце "помяли"?

[vulture]

Не понимаю феномена отсутствия кровоизлияний в срединных слоях миокарда? Какие будут идеи?

Вопрос, как я понял, как раз в цитируемой фразе. Вполне "нормальный" ушиб сердца, ИМХО. А зачем еще нужны кровоизлияния в срединных слоях стенки желудочка? Имеющихся не хватает, што-ль? Переживание возможно и при других повреждениях. Вот мой случай без повреждений грудной клетки с переживанием в больнице около 2-х суток. Скорее вопрос вызывает отрыв сонной артерии от аорты с переживанием около часа. В этом ИМХО "соль" случая. Такое действительно как-то надо объяснить. Но ушиб сердца к этому отношения не имеет.

[АНТ]

Не понимаю феномена отсутствия кровоизлияний в срединных слоях миокарда? Какие будут идеи?

Если максимум сжатия будет снаружи, то максимум растяжения изнутри. А средние слои миокарда будут испытавать меньшую деформацию и кровоизлияний там меньше.

[практик]

В продолжение темы не смертельного ушиба сердца:

Травма водителя л/а. Смерть в стационаре через 3часа с момента травмы. Причина смерти - кровопотеря, разрывы селезенки и левой почки (1500мл), левого легкого (1100мл). Ударное воздействие в грудную клетку по левой передней подмышечной линии. Есть консрукционные переломы левых ребер.На поверхности сердца кровоизлияний не нашел, в полостях его при вскрытии вообще не было крови. На межжелудочковой перегородке со стороны левого желудочка увидел вот такое кровоизлияние, в глубину проникающее до 1мл. Как квалифицировать это кровоизлияние?

Я пока считаю что это ушиб, по какому-то там кавитационному механизму), в пользу чего свидетельствует наличие схожего по форме и размерам кровоизлияния в толщу околосердечной сумки по левой боковой поверхности. Если бы не оно, думал бы о механизмах образования его (кровоизлияния под эндокард) связанных с кровопотерей.

[Дудок]

Возможно, что максимально выраженные повреждения миокарда соответствуют месту перелома грудины и смещению её отломка. А относительно слабая выраженность кровоизлияний обусловлена острой или массивной кровопотерей.

 

В случае Практика с ушибом в межжелудочковой перегородке на ум приходит выражение - где тонко там и рвется. Кровоизлияние - это разрыв сосуда, а болезненно измененный сосуд рвется легче. Возможно, что там и был патологически измененный сосуд (вот как его только найти, да и надо ли?).

[qwer]

Если бы не оно, думал бы о механизмах образования его (кровоизлияния под эндокард) связанных с кровопотерей.

По локализации и наличию кровопотери похоже на пятна Минакова

Отредактировал и дополнил статью по травме сердца.

[Kvaker]

Не понимаю феномена отсутствия кровоизлияний в срединных слоях миокарда? Какие будут идеи?

Крайне редко в средних слоях встречаются сходные с перикардиальными по интенсивности кровоизлияния. Видимо это обусловлено большей эластичностью миокарда и характером сосудов (ведь они все время работают при сокращающемся миокарде и "привыкли" к нагрузкам).

[Edwin]

Очень длительная и интенсивная реанимация с фазами "заводки" и восстановления синусового ритма и повторной остановки, как минимум два раза, с экстраторакальным массажем сердца и последующем подключении внешнего искусственного сердца в правой паховой складке. Переживание после первой клинической смерти 20 часов.

 

Основная причина смерти: тромбоэмболия легочных артерий при тромбозе глубоких вен нижних конечностей. Ожирение. Сах. диабет второго типа.

 

Это общий вид субэндокардиальных кровоизлияний в левом желудочке. Но и в миокарде в срединных слоях также были очаговые кровоизлияния до 0,5 см в диаметре.

 

 

На передней папилярной мышце кровоизлияния были явно другие. Поверхностные и крупноочаговые. Точечных и не видно было. Видимо в процессе переживания и восстановления сократительной функции первоначальные точечные кровоизлияния расползлись в ширину за 20 часов. Иначе не могу этот феномен объяснить.

 

На мой взгляд достаточно редкое наблюдение кровоизлияний под эндокард и в миокард в результате прямой механической травмы сердца при реанимации с переживанием в 20 часов.

[Кузьмич]

Тоже был не так давно случай с ушибом сердца. Падение с большой высоты. Приземление на ноги. Потом, удар коленками в область грудины. Перелом грудины, множественные переломы ребер, разрыв печени.

[Бабай]

Тов.Эдвин,неужели через дырку в животе вы обозреваете все нутро?А нас в таких случаях заставляют даже со строны хребта все разлохматить.

[myt]

Тов.Эдвин,неужели через дырку в животе вы обозреваете все нутро?А нас в таких случаях заставляют даже со строны хребта все разлохматить.

Судя по краям раны — она таки хирургическая и фотография сделана до вскрытия.

[Edwin]

Мы металлическими скобками раны не сшиваем.