Написание судебно-медицинского диагноза при автотравме

[BoYP]

... Еще раз: давайте бросим эту тему, пишем как привыкли, идут все начальники и проверяющие с критериями на хер. Вообще диагнозы для себя писать надо карандашиком, очень помогает в формулировке выводов.

 

Да, дисуссии в сети по данному вопросу никаким образом не изменят положения на местах. Согласен и с тем, что с клиницистами и патологами судебные медики должны разговаривать на одном языке, включая структуру диагноза. Но посмотрели бы вы, ЧТО и КАК они в своих диагнозах пишут... Лучше уж буду писать свой - судебно-медицинский. Во всяком случае, хотя бы по полочкам разложено будет, а не всё в одну кучу свалено!

[Chuk]

Уважаемые коллеги! Недавно просматривал старые номера журнала "Судебно-медицинская экспертиза" за 1986г и наткнулся на статью А.А.Солохина и соав. "Патологоанатомический диагноз в заключении судебно-медицинского эксперта".

Вот небольшая выдержка из статьи:

Патологоанатом изучает нетравматические, а судебный медик-травматические болезни, однако понятие "нозологическая форма" является общим для обеих групп заболеваний. В связи с этим в структуре диагноза судебно-медицинские эксперты обязаны соблюдать общепринятый нозологический принцип. Сущность нозологической формы не исключает наличия в диагнозе характеристики ее особенностей, связанных, например, с этиологией (стафилококковая пневмония, ожоговая рана), патогенезом (завершенная и незавершенная асфиксия, гиповолемический шок), морфогенезом (абсцедирующая пневмония, перелом со смещением отломков или без него), патологического процесса, локализацией в органах и тканях (под и чрескапсульный разрыв печени), морфологической основой функциональных нарушений (шоковая почка или печень). Нельзя считать нозологическими формами понятия- "автомобильная травма", "железнодорожная травма", "травма от удара тупым предметом", "падение с высоты" либо "травма от падения с высоты", "удавление петлей", "утопление в воде" и подобные им, поскольку они не являются конкретными болезнями, не имеют единого пато- и танатогенеза и лишены медицинской основы. Нозологическая форма- это конкретная болезнь с соответствующими изменениями в организме...Какие же морфологические или клинические проявления свойственны только "падению с высоты" или "автомобильной травме"? Собирательность этих понятий, ничего общего не имеющих с названиями нозологических форм, очевидна. Например, понятие "тупая травма груди" несет информацию о повреждающем предмете ("тупая"), о части тела, на которую воздействовал этот предмет ("травма груди") и не дает никакого представления о конкретной травматической болезни (нозологической форме), вызванной этим воздействием. Приведенные названия мнимых нозологических форм по сути представляют собой концентрированное выражение отдельных положений выводов, а детальное раскрытие их (после двоеточия) есть не что иное как перечисление действительно нозологических форм. Предлагаемые собирательные названия неверны и с точки зрения терминологии, поскольку не существует "острой травмы" груди (живота), не принято писать "острая травма...:множественные колото-резаные раны..." или "вирусная болезнь:грипп". Нельзя согласиться, что эти названия отражают этиологию (внешнюю причину) возникших в организме изменений по неправильно проведенной аналогии (например, с менингококковым менингитом). Анализ этой точки зрения с позиций детерминизма применительно к конкретным случаям ( например, при транспортной травме) позволяет понять следующее. При транспортной травме повреждения возникают в результате передачи механической энергии движущегося транспортного средства телу человека. Это -их внешняя причина. Конкретные предметы (автомобиль, мотоцикл, трактор и т.д.) -всего лишь носители внешней причины. Поэтому утверждение о том, что этиологическим моментом травмы является движущееся транспортное средство, равнозначно утверждению, например, что этиологическим фактором гриппа является не вирус, а человек вирусоноситель...

Ну что скажите?

[Andrey]

Ну что скажите?

О чем конкретно? Многа букавак аднаго и мало обзацев.

 

ИМХО.

1. Понятие нозологии вызывает занудные споры. Почитайте "Архив Патологии" за примерно теже годы. Получите много удовольствия.

Теперь я склоняюсь к тому, что все эти нозологические споры возникают только в России. Остальные забили.

 

2. У Солохина есть свой подход к этиологии. Его же он проталкивает в теорию ПСС. Принцип: зачем просто, если можно сложно.

 

3. С групповыми понятиями надо бороться. Борьба не имеет смысла как таковая, но укрепляет ум.

 

4. Эта тема интересна и можно здорово подискутировать. Я - за.

[Chuk]

Уважаемый Andrey! Я лишь хотел поставить вопрос о правомочности употребления в судебно-медицинском диагнозе таких понятий как "автомобильная травма", "падение с высоты", "железнодорожная травма" и т.д. Я полностью согласен с мнением проф. А.А.Солохина о недопустимости употребления вышеуказанных терминов в судебно-медицинском диагнозе. На мой взгляд, проф.А.А.Солохин достаточно убедительно аргументировал такой подход с позиций формальной логики и детерминизма.

 

В своей практике я не употребляю подобные термины, оставляя их для выводов, поскольку " приведенные названия мнимых нозологических форм по сути представляют собой концентрированное выражение отдельных положений выводов, а детальное раскрытие их (после двоеточия) есть не что иное как перечисление действительно нозологических форм".

 

В приказах, регламентирующих работу судебно-медицинского эксперта, отсутствуют какие либо указания по поводу принципов построения судебно-медицинского диагноза и особенности его формулирования при различных повреждениях и заболеваниях. Не попадались мне на глаза и методические письма (рекомендации), проясняющие данный вопрос ( если укажите таковые, заранее благодарен). Я бы ратовал за унифицированный подход при составлении судебно-медицинского диагноза.

[qwer]

Я лишь хотел поставить вопрос о правомочности употребления в судебно-медицинском диагнозе таких понятий как "автомобильная травма", "падение с высоты", "железнодорожная травма" и т.д.

 

В приказах, регламентирующих работу судебно-медицинского эксперта, отсутствуют какие либо указания по поводу принципов построения судебно-медицинского диагноза и особенности его формулирования при различных повреждениях и заболеваниях. Не попадались мне на глаза и методические письма (рекомендации), проясняющие данный вопрос ( если укажите таковые, заранее благодарен). Я бы ратовал за унифицированный подход при составлении судебно-медицинского диагноза.

Уважаемый Chuk! Цитируемая Вами статья Анатолия Александровича (царство небесное) дань той полемики в СМ литературе, которая активно велась на протяжении 80-х годов прошлого века. Высказывалось много противоречивых мнений по различным разделам т.н. судебно-медицинского диагноза. Предлагалось, в частности, введение в диагноз не только видов травм, но и таких разделов как необычные запахи и специфические повреждения предметов одежды.

Эта бурная десятилетняя полемика в конце концов ни к чему не привела. Почему? Потому, что т.н. судебно-медицинский диагноз есть ни что иное как специальная формализованная система понятий нужная для чего-то. Т.е. она определяется не какими-то канонами данными свыше, а условиями соглашения для достижения каких-то целей. А вот для чего она нужна и нужна ли вообще договориться не удалось.

Т.е. если она нужна как резюмирующая часть специфического судебно-медицинского исследования, тогда в нее можно включать все что угодно (специфическое ест-но).

Если же диагноз выступает как классическая форма резюме выявленной патологии (нозологической формы) тогда все виды и группы спефических видов травм, повреждения одежды и необычные запахи выявленные пари исследовании трупа являются неуместными.

 

По моему мнению составление диагноза является полезным т.к. дисциплинирует мысль, заставляет аргументировано, в сжатой форме сформулировать мнение о причине смерти. Но у нас пошли по иному пути - просто отменили составление СМдиагноза. И поверьте ничего не изменилось в качестве экспертиз.

[АНТ]

ПРИКАЗ

от 24 апреля 2003 г. N 161

 

2.2. Техника выполнения экспертного исследования трупа

Экспертное исследование трупа включает следующие действия врача - судебно-медицинского эксперта:

- ...

- составление судебно-медицинского диагноза;

 

То есть приказ обязывает составлять СМД. А вот как его составлять и что там должно быть написано, а чего не должно быть - в приказе не упоминается.

[Chuk]

У нас, слава Богу, не додумались до такого. А посему считаю актуальным обсуждение вопросов, связанных с формулированием судебно-медицинского диагноза.

 

А если больной с травмой умер в стационаре, то каким образом происходит сравнение диагнозов? Или расхождение клинического и судебно-медицинского диагнозов тоже отменили?

[qwer]

А посему считаю актуальным обсуждение вопросов, связанных с формулированием судебно-медицинского диагноза.

Тогда м.б. сформулируете и обоснуете свою позицию?

[Chuk]

Я указывал выше, что полностью согласен с позицией проф.А.А.Солохина о недопустимости применения ряда терминов в судебно-медицинском диагнозе и приводил его же обоснование.

Боюсь показаться назойливым, но все же хотелось бы получить ответ на вопрос о сличении диагнозов.

[Andrey]

Я не уверен насчет точности солохинской аргументации с позиций логики и детерминизма, но с идеей частично согласен. Групповые понятие ненужны. Но ненужны они не потому, что противоречат логике. Как раз нет, не противоречат нисколько. А просто потому, что они излишни и загромождают диагноз не привнося ничего нового. Тем не менее из этого есть исключения.

 

В приведенном отрывке есть много того о чем бы я поспорил. Что нам за фигня про обзывание травмы болезнями? Умом я понимаю несложный ход мысли, но поскольку нет специального пояснения, считаю такой подход или вычурным или небрежным.

 

Мою позицию в многочисленные дискуссиях о нужности диагноза на форумах можно кратко сформулировать: диагноз полезен, ибо ум в порядок приводит. Однако современные диагнозы это как мантры или заклинания - штампы, дурацкие требования, расписывание традиционной ерунды. Тем не менее за это можно держаться просто из чувства посконной самобытности. Ну нет такого уже ни где в мире. И у нас скоро отомрет, а потому пусть будет. Это дань умирающей шаманской медицине - самой прекрасной и последней из настоящих медицин.

 

Сличение диагнозов - процедура санитарско-начальниковская. Ума не требует, а лишь умения читать. Пусть они и занимаются этими сличками, случками. Есть два диагноза и нужно их сравнить. В чем проблема? Хуже если есть один диагноз и... один хрен непонятно в чем проблема, если есть заключение. Больше мне добавить нечего.

 

——-

Личная просьба ко всем не добавлять к моему имени слово "уважаемый".

1. Я и так знаю, что я уважаемый для тех кто меня уважает и неуважаемый для тех кто не уважает. Последних - большинство.

2. Вы напишите "уважаемый" и вам будут писать "уважаемый" только лишь из чувства симметрии. Ну и будут все уважаемые как на ФСМ, а поругаться не с кем :)/> я добрую драку предпочитаю, чем расшаркивание.

3. Я хоть и выгляжу старовато, но юн душой, а потому можно заодно мне не выкать.

[Deni]

Судебно-медицинский диагноз - вещь не абстрактная, нужная лишь для каких-то виртуальных целей. Это в краткой и точной форме итог, констатация. Судебно-медицинский диагноз тем и отличается, что допускает использовать немедицинские данные (следственные). И применение групповых терминов вполне оправданно. Диагноз - не просто перечень установленных медицинских фактов, но и максимально краткое резюме. Например, заголовок "автомобильная травма". Далее, эта травма проявляющаяся в том-то и том-то.

Не могу согласиться. Мне представляется, что все-таки МЕДИЦИНСКИЙ диагноз и должен оставаться медицинским и позволять формулировать причину смерти основываясь на стандартных принципах построения ЛЮБОГО диагноза. Я никогда не вписываю в него "автомобильная травма" или "кататравма" - и в том, и в другом случае, если убрать не всегда достоверные "обстоятельства дела" мы имеем дело лишь с травмой ускорения и множеством внутренних повреждений. Не нужно путать самих себя.

Сегодня я напишу "автотравма", а завтра выяснится, что его (потерпевшего) специально несколько раз (шутка) с 5-го этажа роняли, а потом на дороге бросили... и где я буду тогда со своей "автотравмой"? правильно - в :)/>

Понимаю, что ДИАГНОЗ не дает зачастую эксперту большого раздолья для полета его мысли - ну так вэлкам ту ВЫВОДЫ - тут уже и отрывайтесь...

[Chuk]

Судебно-медицинский диагноз - вещь не абстрактная, нужная лишь для каких-то виртуальных целей. Это в краткой и точной форме итог, констатация. Судебно-медицинский диагноз тем и отличается, что допускает использовать немедицинские данные (следственные). И применение групповых терминов вполне оправданно. Диагноз - не просто перечень установленных медицинских фактов, но и максимально краткое резюме. Например, заголовок "автомобильная травма". Далее, эта травма проявляющаяся в том-то и том-то.

 

Полное противоречие. Допускать в судебно-медицинском диагнозе "немедицинские" данные, к тому же еще и следственные. А может и тип автомобиля писать в суд.мед.диагноз? А что? Грузовая автомобильная травма-звучит. А если следственные данные сегодня одни, а завтра другие?

[Vil]

Эта бурная десятилетняя полемика в конце концов ни к чему не привела. Почему? Потому, что т.н. судебно-медицинский диагноз есть ни что иное как специальная формализованная система понятий нужная для чего-то. Т.е. она определяется не какими-то канонами данными свыше, а условиями соглашения для достижения каких-то целей. А вот для чего она нужна и нужна ли вообще договориться не удалось.

Ай да ЙЦУК, ай да... эксперта сын! :)/> . В одном абзаце все разложил по полочкам и исторически, и полемически, и логически. Как говорится:ППКС! Вот только осталось ответить на последний вопрос: а для чего см-диагноз нужен?

Вопрос - нужен или нет диагноз, я не рассматриваю. Отказ от диагноза - просто уход от проблемы.

 

Коль метры на протяжении десятилетий не смогли договориться о сути, структуре, необходимости см-диагноза и не ответили на заглавный вопрос: для чего нужен диагноз, то каждый волен решать для себя самостоятельно этот вопрос.

 

Я реально в акте исследования крайне редко пишу см-диагноз. Для меня см-диагноз инструмент, при помощи которого я поверяю смутный ход своих мыслей при установлении причины смерти и не более. Причины смерти в клиническом или, если вам угодно, в патогенетическом смысле этого слова.

 

Отсюда и мои личные установки для написания диагноза:

1. Использовать только клинические (патогененические) звенья (термины).

2. Связь между отдельными звеньями должна быть объяснима и приемлема с точки зрения медицинских знаний.

 

К примеру: набивший оскомину случай смерти от пневмонии при переломе бедра у пожилого человека. Кто считает, что причина смерти - перелом, пусть попробует написать см-диагноз, руководствуясь двумя приведенными выше принципами.

 

С другой стороны, если использовать см-диагноз как инструмент для "выравнивания своих дум" по поводу медицинской причины смерти, то совершенно ясна абсолютная бесполезность и порочность использования при составлении см-диагноза терминов типа автотравмы или падения с высоты. Какой смысл вводить эти термины в диагноз, для чего? Для определения медицинской причины смерти они лишние и только вносят путаницу и неочевидность.

 

Нечего мне возразить и Андрею (а хотелось бы :)/> ). Выдавливание из эксперта см-диагноза в виде обязаловки + компьютеризация всей страны приводит к шаблонному, бездумному отношению к написанию диагноза.

[Andrey]

Для меня см-диагноз инструмент, при помощи которого я поверяю смутный ход своих мыслей при установлении причины смерти и не более.

А к насчет делать это в процессе вскрытия? Может получиться точнее и правдивее.

 

Просто без какой-либо унификации (стандартизации) мы погрузимся в полный творческий хаос.

Эта мысль высказывалась уж точно больше 50 лет назад. И мы давно уже погрузились. Сравните как пишут диагнозы в разных бюро и окнчательно в этом убедитесь.

 

ИМХО, унификация написания диагноза - последняя вещь, которой бы стоило заниматься. Есть дела поважнее. И скорее всего это попросту невозможно. В начале пришлось бы унифицировать и стандартизировать всю медицину.

 

На западе именно этим как раз и занимаются уже несколько десятилетий. И это привело к фактически уничтожению диагноза как такового. Даже клинического. Vil этого еще не знает. Или делает вид, что не знает.

 

В общем я бы велосипед-то не изобретал.

[Vil]

Андрей

А к насчет делать это в процессе вскрытия? Может получиться точнее и правдивее.

Обязательно при следующей встрече у меня я предоставлю тебе возможность быть "точным и правдивым". Дам нож в руки и объект подберу соответствующий. Все это действо засниму на видео, а потом под пиво вечером с тобой просмотрим материальчик.

[Vil]

Я со вскрытия не уходил до полной ясности.

Вот бы мне такое счастье. А так довольно часто приходится после вскрытия лезть в библиотеку. Оно конечно, если в развитых странах уровень медицины поднялся до полной ненужности диагноза, то понятен скепсис коллег. Мол, как дети - возитесь в песочнике со своими проблемами построения диагноза и его сути. Вот у нас давно эту проблему решили, не ставим диагнозы и все.

 

Но что-то внутри меня подсказывает, что именно отсутствие диагнозов как таковых и позволяет быть быть счастливым и всегда уходить из секционного зала с полной ясностью. Скучное какое-то счастье, господа, как на картине "Рай" Чюрлениса.

[Edwin]

А в Германии есть диагноз.

В конце вскрытия представитель прокуратуры, простой делопроизводитель, но человек посторонний вообще-то в институте, так как работает в прокуратуре и приходит только для оформления бумаг на вскрытия, подходит к врачу и скромно спрашивает с карандашиком в руке: "Какова причина смерти?"

 

В этот момент нужно дать ответ на нелатинском языке длинной не более 10 слов, так, чтобы было понятно прокурору и дознавателю от полиции.

 

Это и есть диагноз. Он же заносится к комп. Никаких данных ни токсикологии, ни гистологии никто не ждёт. Некогда. Вскрытие должно давать ответ.

При подозрении на отравление я ставлю "диагноз" Отравление алкоголем? Токсикологическое исследование проводится.

При гнилых: Причина смерти не установлена ввиду гниения, Токсикологическое исследование проводится.

Сердце: Выраженный коронаросклероз. Рубцы миокарда.

Падение с высоты: Политравма.

ДТП: ЧМТ

 

Прикиньте как просто :)/>

 

Прокуратура и полиция довольны, как верблюды. Им трёхступенчатый диагноз с наворотами вообще не знаком. При попытке чего-то наворочать, они мягко прерывают и просят: "Г-н доктор, а не можете вы нам просто сказать отчего он умер? Или этого уже нельзя установить?" И тут надо либо коротко и внятно объяснить отчего или просто признаться, что не знаем мы от чего он умер. Что случается очень даже и нередко.

 

Но в документах диагноз не запрещён. Все работавшие в ГДР, по привычке пишут в первом пункте выводов патологоананатомический диагноз в виде перечисления всех патологических находок с разбивкой их на три категории.

 

Но самое прикольное, что все, кто работал и учился в ФРГ, просто не знакомы с этой системой и вообще ничего не пишут. Просто начинают выводы с фразы "смерть наступила от...." и так коротенько и просто без латинизмов излагают суть обнаруженного. Диагнозом это назвать сложно.

 

Прокуратура при прочтении выводов из ГДР просто перескакивает всё перечисление и весь диагноз и начинает читать с пункта 2 выводов, где также простым языком "гдр(овцы)" пишут отчего смерть наступила выбрав нечто самое важное из своего первого пункта.

 

Прикиньте, что оба варианта написания существуют параллельно. Кто как хочет, так и пишет. При моём вопросе коллегам из ГДР, а зачем вы это пишите если никто не читает, да и лишние пол страницы в выводах занимает, они теряются и помычав нечто нечленораздельное и покрутив глазами, сконфуженно говорят, что их так научили и они так привыкли.

[Vil]

С этим понятно, спасибо Эдвин. А вот в клинике Шарите тоже диагнозов не пишут? Во время моего последнего посещения вроде еще писали. Правде давненько это было, еще при ГДР.

[Andrey]

То что упоминает Эдвин сложно назвать диагнозом в привычном морфологическом понимании. Собсно к этому дело и идет, я об этом выше писал. Хорошо это или плохо сказать трудно. Скорее всего это тенденция, которая в итоге победит. Зато голову надо меньше включать.

 

А так довольно часто приходится после вскрытия лезть в библиотеку.

Как насчет понимать не столь буквально? А заодно ингогда покупать книги, чтобы всегда под рукой иметь нужное? Да, и чатать их время от времени?