Примеры от Ледигист 2

[Ледигист]

Дорогрой Vil. Может подкините полдесятка практических задач по ПСС?

 

Хоть обращение и не ко мне - вот парочка задач.

 

1. Бабуля 82 лет умирает дома. Около недели тому назад обожгла бедро кипятком (7% от поверхности тела). Ожоги 2-3 степени. Лечила ожоги какими-то мазюками дома. Периодически голова кружилась и бабуля падала. Последнее падение несколько дней назад, после чего понималась, почухивая шишку на лбу и заваривала чай кипятком.

На секции (макро и микро) - желтоватый кровоподтек на лбу 3х2, кровоизлияние в мягких покровах головы в проекции кровоподтека 4х3, субдуральное пластинчатое кровоизлияние в задней черепной ямке справа площадью 9х5х0,5см, гнойный лептоменингоэнцефалит с явленями набухания мозга (данных о наличии дислокации в акте нет), гнойный миокардит, пиелонефрит, очаговая гнойная пневмония. Микроскопически реактивные изменения с явлениями "репарации и начала организации" в субдуральной гематоме, тромббактериальные эмболы в сосудах внутренних органов.

 

Вопрос - причина смерти и ППС между травмой головы и смертью?

 

 

2. Бабуля 78 лет, весом около 140кг, с атерокальцинозом всех возможных сосудов, но без варикоза и тромбофлебита вен нижних конечностей, попадает в ДТП (наезд на пешехода). Водитель успевает среагировать на неизвестно откуда взявшуюся бабульку и машина толкает потерпевшую почти "на излете", т.е. слегка. Итог: перелом костей правой голени в средней трети со смещением, переломы двух ребер, гематома на одном из бедер размерами 18х11см (после ПХО в стационаре - 400 г свертков крови), гематома передней брюшной стенки - 470г. свертков после удаления). Иммобилизация переломов слабенькая, проведена фельдшером травмпункта, домашний режим 24 часа, после чего повышение температуры до 38 и госпитализация. В травматологии смерть через трое суток. Оперативное лечение переломов не производилось - переломы на скелетном вытяжении.

На секции (макро и микро) - кровоизлияние в передней брюшной стенке в проекции гематомы, недиагносцированный при жизни тромбоз мезентериальных сосудов, инфаркт 80см тонкого кишечника, фибринозно-гнойный перитонит. Жировая эмболия тяжелой степени малого круга и средней - большого.

 

Вопрос - причина смерти и ППС между повреждениями, полученными при ДТП и смертью?

 

Заранее благодарю за решение. Все недостающие и необходимые данные по возможности предоставлю.

В задачах видна моя "любовь" к бабулям, но с их фоновой хронью - всегда масса вопросов.

[Vil]

Вот так отдых от ПСС :ass/> Уже и сюда страждущие добрались :?/> .

Леди, только для вас - в первом случае нет, во втором есть.

Основания.

В первом случае характер травмы не предполагает наличие гнойно-септических явлений. Во втором характер травмы прямо связан с непосредственной причиной смерти - жировой эмболией.

[Ледигист]

Вот так отдых от ПСС 8(/> Уже и сюда страждущие добрались :(/> .

Леди, только для вас - в первом случае нет, во втором есть.

Основания.

В первом случае характер травмы не предполагает наличие гнойно-септических явлений. Во втором характер травмы прямо связан с непосредственной причиной смерти - жировой эмболией.

 

Задачки как заказывали. Хотите отдыхать таким образом - разомнемся.

 

Интересно, Вил, а что Вы в первом случае считаете травмой - кровоизлияние в полости черепа или ожоги? Я ни словом не обмолвилась, что субдуральное кровоизлияние - травма, да и места приложения силы там нет. Как Вам такая вводная?

А во втором случае - почему Вы считаете, что тяжелая жировая эмболия имеет привелегии перед разлитым фибринозно-гнойным перитонитом, а? Может где-то, что-то скомбинировалось......

[Vil]

Может где-то, что-то скомбинировалось......

Для меня это бред. Ничего в СМЭ не комбинируется. Бывает "совокупность", ну это когда мы разграничить не в силах.

Как Вам такая вводная?

Никак, напоминает вводные от "специалистов".

Леди, дорогая! Не морочьте лично мне голову. Я Вас люблю и уважаю.

Только не вспоминайте про бриллиантовые шары :(/> .

[Andrey]

Отвечу после. Но не могу не отметить, что установление причины смерти и ПСС это разные вещи. Несовместимые между собой.

Одно не подменяет другое и начинать говорить о ПСС можно только после того как у вас есть полная ясность и понимание случая.

 

Все загадки о причине смерти не имеют никакого отношения к ПСС.

[Valerich]

Если в первом случае причина смерти какие-либо гнойные осложнения (что-то многовато их, может сепсис был?), то с травмой головы ППСС нет.

 

Если во втором случае причиной мезентериального тромбоза была жировая эмболия, то между травмами, полученными в ДТП, и смертью есть ППСС.

 

Получается, что я с Vil'ом согласен :(/>

[Ледигист]

В первом случае нет травмы головы (перечитайте внимательно условие задачи, может быть я не совсем корректно ее поставила - поправьте меня), а есть ожоговая травма с развитием ожоговой болезни (с септикопиемией), т.о. между ожоговой травмой и смертью ППС есть.

 

Во втором случае атеросклероз с атерокальцинозом и изьязвлениями бляшек брюшного отдела аорты - т.о. тромбы имеют "гнездо" в артериальном русле задолго до ДТП с последующей жировой эмболией. И этот факт никак нельзя не учитывать.

 

Так, что я абсолютно согласна с Андреем - без патогенеза нет ППС. ( а разницу между причиной смерти и ППС я улавливливаю, мне же хотелось получить "патогенетический" ответ, вот и просила вначале определиться с причиной смерти. а потом уже с ППС).

[Deni]

Во втором случае атеросклероз с атерокальцинозом и изьязвлениями бляшек брюшного отдела аорты - т.о. тромбы имеют "гнездо" в артериальном русле задолго до ДТП с последующей жировой эмболией. И этот факт никак нельзя не учитывать.

а какая связь между жировой эмболией и пристеночным тромбообразованием в аорте? что-то я не догоняю...

[Vil]

Спрашиваю просто так, из интереса.

Это с каких пор ожег 2-3 7% дает септикопемию?

[Andrey]

Во второй задаче есть:

недиагносцированный при жизни тромбоз мезентериальных сосудов

Какова давность сего процесса и в частности тромбов в сосудах?

[Valerich]

Ледигист, в вашем первом посте есть отдельно вынесенный вопрос:

Вопрос - причина смерти и ППС между травмой головы и смертью?

Мы с Vil'ом на него и отвечали.

 

Что касается патогенеза, то тут никто постулата Андрея о том, что это с ПСС разные вещи, никто и не оспаривал. Обратите внимание, у меня везде написано "если". Изменится патогенез, изменится ответ.

[LEX]

Интересно, бабушка №2- без сознания была , раз инфаркт кишечника и перитонит при жизни не заподозрили ?Клиницисты -то что в причину смерти поставили?

[Ледигист]

Интересно, бабушка №2- без сознания была , раз инфаркт кишечника и перитонит при жизни не заподозрили ?Клиницисты -то что в причину смерти поставили?

 

В причину смерти клиницисты выставили жировую эмболию как осложнение политравмы. Клинически преобладала симтоматика дыхательной недостаточности. Бабуля уходила постепенно из сопора в кому.

 

Первая смэ комиссионка - на первое место вынесла атерокальциноз аорты с тромбозом артериальных ветвей мезентериальных сосудов, некрозом кишечника и перитонитом, а все, что относиться к ДТП - отнесла в сопутствующую патологию.

Вторая комиссионка - завела речь о конкурирующей причине между первым и вторым вариантом.

Третья комиссионка ..... и т.д.