Панкреонекроз (?) + эндокринопатия

[Дудок]

Как говорили древние - разумному достаточно. Меня гистология устраивает, особенно своей локаничностью. А что там особенно доказывать? Панкреонекроз он и есть некроз. Что изменится от того, если описать - деструкция ткани с утратой рисунка строения или еще как. Всегда можно сказать, что написано плохо, я этому не верю и т.п. Из гистологии я понял, что выброс ферментов в кровеносное русло привел к повышению проницаемости сосудистой стенки (токсическое действие на сосуды) с нарушением кровоснабжения различных органов (кровоизлияния) и вазогенным отёком лёгких. Это классика. А островки Лангенгарса сами считайте, если вам приспичило. (шутка).

Под термином "метаболическая энцефалопатия" подразумеваются очаги метаболических поражений, которые чем-то схожи с инфарктами, но не инфаркты. Понятно объяснил?

[Edward]

Как говорили древние - разумному достаточно. Меня гистология устраивает, особенно своей локаничностью.

Так давайте также лаконично писать в исследовательской части актов и заключений эксперта. Сразу так: в легком - острый абсцесс, в печени - цирроз, в мозге - ушиб, в позвоночнике - сколиз и т.д. А еще лучше - вообще ничего не писать, а только свидетельство о смерти заполнять :)/> Я бы тогда свою профессию возлюбил.

 

Такие абортивные формулировки содержат в себе всего лишь отношение исследователя (возможно неправильное) к увиденным морфологическим изменениям.

 

В свое время в нашей бюре много спорили где разумный предел лаконичности. Договорились часть морфологических изменений, правильно воспринимаемых большинством экспертов, принять в качестве элементарных частиц, кирпичиков, не требующих разъяснений ни для самих экспертов, ни для клницистов, ни для работников следствия. Например, к числу тках кирпичиков решено было отнести ссадины, кровоподтеки. Ведь по сути мы не можем писать "кровоподтек" (это уже диагноз), а должны описывать пятно определеннгого цвета и формы с отеком тканей в его проекции и т.п. Но работать тогда станет совсем невозможно. Аналогичные процессы протекают и среди гистологов. Более-менее всеми в простых случаях принято сразу обозначать вид дистрофий, некрозы, гипертрофии. Но это в простых. Рассматриваемый случай явно не простой, он потребовал совместных обсуждений с гистологами и химиками, консультаций с патологоанатомами и обсуждений на форуме. Потому-то меня такое гистологическое описание и не удовлетворяет. В нашей бюре оно также не удовлеворило бы подавляющее большинство танатологов и повлекло бы за собой административные взыскания. Завидую автору топика, что у них проканывают такие исследования :?/>

[Дудок]

Видите как все просто. Поговорили с коллегами и решили, что эТо мы понимаем и можем не описывать, а просто сразу обзывать своим именем. А все остальное, чего мы не знаем, будем описывать. И свою мерку теперь на всех примеряете.

Я с уважением отношусь к коллегам, которые прочитав "абсцесс" не спрашивают "почему вы так решили". Потому, что, если я напишу "полость неправильной сферической формы, диаметром 3см, с относительно гладкими стенками, заполненная оливковым гноем, без фиброзной капсулы", неверующие всё равно спросят почему это я решил, что это абсцесс.

[Edwin]

Доктора должны друг на друга полагаться, точнее на их данные. Иначе всё не имеет никакого смысла. Зачем мне писать рана если мне всё равно никто не верит. А зачем тогда вскрывать вообще и посылать на экспертизу? Тоже и с мед. записями. Если они не имеют никакого значения по причине полного отсутствия связи с действительностью, то и не надо никакие записи делать или не надо их анализировать. Но если решились, то нельзя исходить из того, что там всё враньё. Если никому не верить, то получится полный абсурд.

 

А проверяют абсцесс или нет на этапе обучения. У нас 6 лет не разрешают одному ничего подписывать. Всё должен врачу-специалисту на проверку и подпись вместе со стёклами отдавать. Вот за это время и учатся все. Со временем уже знаешь чего ассистент уже надёжно диагностицирует, а где "плавает", ну и проверяешь соответственно. МЕня помню после первой пары-тройки аппендиксов и желчных пузырей уже на них не проверяли, а вот маммакарциному ни одну так и не дали подписать. Сказали, что балбес и нихрена в них не понимаю. Что верно :shoot:/>

[Edward]

Доктора должны друг на друга полагаться, точнее на их данные. Иначе всё не имеет никакого смысла. Зачем мне писать рана если мне всё равно никто не верит.

Со временем уже знаешь чего ассистент уже надёжно диагностицирует, а где "плавает", ну и проверяешь соответственно.

Вот именно. Откуда мне знать, что в данном случае гистолог в гиперплазиях тимуса не плавает? А по описанию (исследовательской части), даже не глядя стекла и не видя трупа, с большой степенью вероятности можно судить, где доктор прав, а где скорее всего нет.

Кроме того, свои исследовательские части мы не для друг друга пишем, а для следствия, защиты и суда и всех их консультантов-специалистов. Вспомните топик про педофила. Как там каждое слово сквозь сито просеивают и к каждой мелочи придираются. А теперь представьте, если бы там вместо исследовательских частей было что-то подобное этой гистологии.

Короче, еще раз повторюсь, что у нас такие гистологические описания не проканывают. И еще раз подчеркну, что не проканывают они не по прихоти даже начальства или еще каких-либо проверяющих, а по желанию самих танатологов. Инициатива здесь снизу шла. Я когда в интернатуру пришел, меня сразу в такие условия работы поставили. Пробовал как-то написать при исследовании мягких тканей из области повреждения, что там "умеренная нейтрофильная реакция". Так на меня танатолог сразу, не сообщая мне, докладную накатал. Меня потом пересматривать заставили стекла и написать точное количество лейкоцитов в тканях. о-моему, такие абортивные описания в большинстве случаев и приказ 346н (и иные приказы до него) тоже запрещает.

 

И еще один пример. Дело было сегодня. Пришел танатолог за советом. На вскрытии видел опухоль поджелудочной железы. Направил на гистологию аж 4 куска. Гистолог пишет, что поджелудочная железа в присланном материале не представлена, а вместо нее присланы 4 куска лимфоузла. Танатолог офигевает и шлет дополнительно еще 3 куска. Они попадают другому гистологу, не знавшему про первую гистологию. Тот пишет: "Диффузная лимфоцитарная лимфосаркома". Описаний нет и там, и там. Кому танатолог должен верить?

[Дудок]

Инициатива здесь снизу шла.

 

У нас всегда инициатива идет от народа, а все изменения - для народа. :shoot:/> ;)/> ;)/> Спасибо, что напомнили.

 

Про случай с лимфосаркомой. Очень поучительный. Только хочу заметить, что дело тут не в подробности описания, а в знаниях. Человек, никогда не дививший лимфосаркому, может принять её за лимфатический узел.

 

Мы как то с коллегами смеялись над профессорами, которые прелюдно говорили громкие слова о том, что нужно подробно....., вот они в свое время... Мы достали архивные записи и посмотрели. А там:" жил и умер". И ничего - все довольны. Все эти требования для других. И ваши высказывания, Эдвард, говорят о том, что вы очень высоко цените себя и совсем не цените коллег. Но вы то должны понимать, что и другие о вас и о себе думают тоже самое.

 

Я соглашусь с Эдвиным - на первом месте должны быть знания. При их наличие всегда можно аргументированно пояснить свою точку зрения хоть в суде, хоть на внутренних разборках. А заодно и рот заткнуть тем у кого рот есть, а знаний нет.

[Sasha]

 

Я соглашусь с Эдвиным - на первом месте должны быть знания.

Не только знания.Литература нужна.

Дудок,большое спасибо за представленное национальное руководство по патологической анатомии.Приобрёл.

[Sasha]

если я напишу "полость неправильной сферической формы, диаметром 3см, с относительно гладкими стенками, заполненная оливковым гноем, без фиброзной капсулы"

Довольно понятно.У меня вопросы не возникнут.

[Sasha]

каждое вскрытие это обыкновенная работа когда её просто делаешь последующие тридцать.

Именно так.

[Edward]

Чтобы не пропустить бревна в своем глазу приведу примеры гистологических описаний из собственных актов СГИ:

 

ПРАВАЯ ДОЛЯ ТИМУСА (1 объект с картона № 1) - дольки крупные, с ровными контурами и четкой дифференцировкой слоев. Корковый слой широкий, темный. Мозговой слой чуть более светлый и тонкий. Тимические тельца многочисленные, локализованы только в мозговом слое, имеют строение мелких концентрических эпителиальных напластовываний и более крупных кистозных телец, заполненных эозинофильным аморфным содержимым с примесью ядерного детрита. Выраженное венозное полнокровие железы. Множественные интралобулярные геморрагии.

 

ЖЕЛУДОК (2 объекта с картона № 6,7) – в срезах представлены фрагменты фундального отдела желудка с артефициальной десквамацией поверхностных отделов. Слизистая оболочка умеренно истончена, рыхло инфильтрирована лимфоидными клетками на уровне желудочных валиков. Примесь нейтрофилов в клеточном инфильтрате выражена незначительно. Отмечается уменьшение числа специализированных клеток и укорочение фундальных желез. Вдоль мышечной пластинки слизистой оболочки наблюдается формирование множественных лимфоидных узелков с нечеткими герминативными центрами. Гистоархитектоника подслизистой основы и мышечной оболочки органа сохранены. Субсерозные отделы органа на всем протяжении полнокровные, отечные, интенсивно инфильтрированы нейтрофилами.

 

Если выполняем экспертизы, то словесных описаний мало, нужно еще фотографировать и измерять:

 

ЛЕВАЯ МАТОЧНАЯ ТРУБА (10 объектов) – в срезах представлены фрагменты маточной трубы и отдельно расположенные свертки крови. Свертки состоят из компактных эритроцитарных масс с наличием прослоек фибрина и включений симпластотрофобласта и цитотрофобласта. В большинстве срезов в просвете маточной трубы кровь и десквамированный трубный эпителий, элементы хориального мешка отсутствуют. Стенки трубы отечные, гиперемированы, с крупными очагами интенсивной нейтрофильной инфильтрации (рис. 3) и наличием крупных фибринозных наложений по поверхности серозной оболочки (рис. 4). В части срезов в просвете трубы определяются скопления цитотрофобласта (рис. 5), слизистая оболочка замещена цитотрофобластом, который проникает в толщу мышечной оболочке с расслоением последней и формированием внутримышечной гематомы. Дефект мышечной оболочки распространяется в субсерозные отделы трубы, заполнен кровью с наличием включений симпластотрофобласта и цитотрофобласта (рис. 6).

 

СЕРДЦЕ (3 объекта) – мезотелий эпикарда набухший, с распространенной десквамацией. Субэпикардиальная жировая клетчатка толщиной до 1,9 мм. Венозное полнокровие, субэпикардиальный липоматоз, диффузный интерстициальный фиброз миокарда (рис. 3). Слабый склероз стенок миокардиальных ветвей коронарных артерий. Мышечные волокна миокарда толщиной до 39 мкм, с распространенной фрагментацией и очаговой волнообразной деформацией. В части полей зрения отмечается дезорганизация мышечных волокон в виде анастомозирования и взаимных переплетений (рис. 4). Ядра кардиомиоцитов крупные, многие имеют неправильную форму (рис. 5). Строма миокарда с единичными рыхлыми очажками мононуклеарной инфильтрации (см. рис. 3). Выраженные дистрофические изменения мышечных волокон отсутствуют.

Поскольку моя квалификация средненькая (1-я квалификационная категория, причем администрация бюро настаивала только на 2-й), то исследовать мне приходится преимущественно ненасильственную смерть. Убийства доверяют редко, в основном ЧМТ. А вот примеры описаний наших врачей с высшей категорией.

 

Также в нашей бюре существует ряд особенностей:

 

1. Каждый танатолог вправе указывать в направлении на СГИ фамилию гистолога, которому он доверяет исследование своих объектов от конкретного трупа или бессрочно.

2. Каждый танатолог вправе инициировать повторное исследование гистологических препаратов независимо от того, кто их исследовал в первый раз (хоть зав. отд или начальник бюро).

3. В случаях повторных гистологических исследований к акту СМИ или заключению эксперта прикладываются оба результата гистологических исследования, даже если они противоречат друг другу. Истинность каждого из них как раз и проверяется танатологом, следствие и судов по качеству описания выявленных изменений.

4. Каждый гистолог вправе ходатайствовать перед зав. суд.-гист. отд. о своем желании исследовать определенный вид судебной патологии (например, все охлаждение или всю ожоговую травму). Специализация гистологов приветствуется.

5. Каждый гистолог вправе ходатайствовать перед зав. суд.-гист. отд. о своем желании исследовать материал, направляемый конкретным танатологом, если последний не возражает.

6. По распоряжению начальника или просьбе танатолога гистологи обязаны присутствовать на вскрытии с последующим комиссионным оформлением результатов СМИ трупа. Присутствие на вскрытии обязательно даже во внерабочее время (у гистологов до 14.30, у танатологов – до 19.00).

 

До этого мне приходилось работать в другом бюро. Там начальник наоборот запрещал пространные описания, а также направление на СГИ чаще, чем 1 раз на 100 трупов. Годы работы в том бюро – самые светлые. Там действительно верили безописательным врачебным диагнозам. Всегда с грустью вспоминаю то бюро. Вот и сейчас скупая слеза покатилась :?/>

[Дудок]

Эдвард, вы лучший. И спасибо за описание условий работы в вашей конторе. Как то на душе посветлело от того, что у меня такого нет.

 

Несмотря на это, я все равно утверждаю, что если хочется придраться, то можно придраться ко всему.

ПРАВАЯ ДОЛЯ ТИМУСА (1 объект с картона № 1) - дольки крупные, с ровными контурами и четкой дифференцировкой слоев. Корковый слой широкий, темный. Мозговой слой чуть более светлый и тонкий. Тимические тельца многочисленные, локализованы только в мозговом слое, имеют строение мелких концентрических эпителиальных напластовываний и более крупных кистозных телец, заполненных эозинофильным аморфным содержимым с примесью ядерного детрита. Выраженное венозное полнокровие железы. Множественные интралобулярные геморрагии.

Все подчеркнутые места могут быть описаны более подробно, точно, русскими терминами, немедицинскими терминами, ... Тут спасает только шаблон. AVE шаблону.

[Sasha]

Годы работы в том бюро – самые светлые. Всегда с грустью вспоминаю то бюро.

Точно так и у меня.

[Дудок]

Хорошо там, где нас нет.