Тромбоэмболия коронарной артерии

[Yablok_By]

Недавной был такой вот интересный случай. Я его прошляпила в прямом и переносном смысле. Именно в этот день оставила фотоаппарат дома и не сфотографировала сам тромб. Тупая травма грудной клетки, пневмоторакс, нахождение в стационаре, на 6-е сутки - давящие загрудинные боли. ЭКГ - трансмуральный инфаркт задней стенки. Умирает ещё через 1,5 суток. на вскрытии помимо пневмоторакса и гемоторакса, прямо над аортальным клапаном из устья коронарной артерии торчит тромб - слоистый с белыми и красными прожилками. Головка тромба 0,8х0,8 см в самом коронарном сосуде в просвете тромботические массы. Зачем-то вскрыла ноги и обнаружила там флеботромбоз глубоких вен. В сосудах лёгких ничего не обнаружила. Т.е. я не нашла место формирования тромба. Сейчас загружу исследовательскую часть и пойду домой. Там продолжу ;)/>

В иссл. части возможны ошибки и опечатки, так как после вскрытия её даже ещё не проверяла, сейчас времени нет пока.

 

ЗЫ: Гистолог тромбоз коронарных сосудов не нашёл, хотя я посылала макропрепарат. Можно попробовать перерезать, так как у нас нарезает не сам исследующий эксперт, а уже в Областном Бюро. Может быть нарезали неправильно, ведь тромб то был! Я его своими глазами видела.

Документ_Microsoft_Word__4__2_.doc

[Stagman]

Простите меня великодушно, но у меня замечание...

 

Объясните, пожалуйста, как тромб из глубоких вен нижних конечностей попадет в просвет венечной артерии - если ему для этого надо: подняться по нижней полой вене в правое предсердие, потом - в правый желудочек, потом - в легочной ствол, откуда - в ветви легочной артерии и...через альвеолярную ткань легких(?) - в легочные вены, потом в левое предсердие, в левый желудочек и, наконец, в области луковицы аорты - войти-таки в просвет коронарного сосуда...Это невозможно! (Физиология, 3 курс).

Боюсь я, что вы банальный инфаркт миокарда решили замудрить, да перестарались... ;)/>

[Yablok_By]

Stagman, я понимаю и осознаю ;)/> что тромб из вен голени не мог туда попасть. Я думаю что он попал из лёгочных вен. Но, к сожалению я их неправильно исследовала и соответственно ничегошеньки там не обнаружила :(/> А голень порезала даже не знаю зачем, на автомате наверно. рефлекс однако - тромбоэмболия - скорее ноги смотреть. Только позже до меня дошло что к чему, но лёгкие уже были отсечены от органокомплекса и предметно осмотреть вены было уже невозможно.

 

Вот и думаю что со всем этим делать. Так как если тромб из лёгочных вен, то это осложнение травмы. Тромб был и видела его не только я, а ещё три человека. Скорее всего сейчас уже ничего толком не сделать - случай испорчен и будет просто инфаркт. Просто пытаюсь проанализировать и избежать подобного в дальнейшем

[Yablok_By]

Поняла, я диагноз не исправила. Как написала его после вскрытия. Его можно вообще не читать, он другой естественно будет. Сейчас исправлю.

 

Исправила. Вообще прошу прощения за эту тему, торопилась, так как не на чем было файл с работы нести чтобы дома нормально всё проверить и выложить.

[Boroda]

Не торопитесь вы сразу связь с травмой давать. Повреждения грудной клетки были, а повреждения лёгкого?

А аортальный и митральный клапаны без бляшек были? Там никаких красноватых наложений не видно было? Сократительной недостаточности миокарда клиницисты не описывали случаем? Антикоагулянтную терапию проводили?

 

Почему нельзя исследовать вены лёгкого после отсечения органов? Вены-то никуда не деваются. Надо их просто отпрепарировать начиная от хилуса к периферии. Я честно сказать это крайне редко делаю. Легочные артерии препарирую всегда (стандарт у нас такой), а вот вены только в особых случаях.

 

Опять же бывают тромбы и посмертные свёртки крови. Без гистологического подтверждения я бы громко не рассказывал о такой находке. Кстати в полостях сердца и крупных сосудах были посмертные тромбы? При такой предистории я готов спорить, что таковые...

 

Так что осторожнее с оценками.

[Yablok_By]

При такой гистологии я собираюсь плюнуть на увиденное собстввенными глазами и просто поставлю банальный инфаркт из-за атеросклероза и сужения коронаров. Связи с травмой не будет. НО! Тромб был и это не свёрток, кровь в сердце вообще была жидкая, никаких пристеночных свёртков вообще. Слоистый такой плотненький сформированный тромб. Я уверена что если полезу в перерезку, то мы найдём его в архиве гистологии, но толку то теперь?

 

Если бы я сразу всё тщательно исследовала, то, возможно, нашла бы место формирования тромба в венах и смогла бы поставить связь. Клапаны были чистые, я на них обратила внимание. Лёгкие - был разрыв правого лёгкого и кровоизлияния в корни, причём достаточно массивные.

[Boroda]

Я понимаю, что критиковать других всегда легко, но если это "внутреннее убеждение эксперта", то надо его отстаивать. Дело в том, что это не банальный случай, когда разницы собственно нет. Юридически и для вопросов страхования жизни например вопрос: смерть от травмы или от заболевания может стать принципиальным.

 

Ох не стал бы я при таком внутреннем убеждении всё за банальным инфарктом прятать. Может можно позвонить в гистологию и напугать юридическими последствиями, объяснить ситуацию, попросить перерезать. Ведь если тромб был, то никуда он не делся, плавает в банке.

[Ледигист]

Ох не стал бы я при таком внутреннем убеждении всё за банальным инфарктом прятать. Может можно позвонить в гистологию и напугать юридическими последствиями, объяснить ситуацию, попросить перерезать. Ведь если тромб был, то никуда он не делся, плавает в банке.

 

Рисковано от травмы уходить. Надо беспокоить гистолога и перерезать сердце. А как там было с ушками предсердий на секции? Это тоже чудное гнездо для тромбов.

[Yablok_By]

Не было ничего, и в ушках тоже. Мне вообще тут один гражданин с опытом работы более 25 лет заявил, что тромбоэмболии коронарных артерий не бывает. Завтра еду в город, попробую перерезать. Простить себе не могу что не сфотографировала, тогда бы вы не сомневались.

 

Просто, ну допустим, перережем - найдём тромб в коронаре и дальше что? Я ведь место формирования не нашла, а это на самом деле может быть и вена и предсердие. Как докажу, только на основании наличия травмы грудной клетки и кровоизлияния в корни лёгких?

[Ледигист]

Врет он все - этот с 25 годами.

 

Все бывает!

 

Тромб в коронарке видела один раз в жизни и то был ТОМБОЗ у гражданина с раком легкого и множественными тромбами в ветвях легочной артерии разного срока образования. Тромбоз коронарки инфарктом миокарда закончился, а до этого были множественные приступы стенокардии. Мужчина 40 лет и атеросклероз в аорте был на уровне пятен (потатор).

[Deni]

Как докажу, только на основании наличия травмы грудной клетки и кровоизлияния в корни лёгких?

практически никак

[Yablok_By]

Лёгочные вены я смотрела, но только крупные, потом просто нарезала кусочков из корня на гистологию, но макро ничего подозрительного не увидела.

 

Про то что не бывает. я если честно опешила и даже не знала что ответить, хотя сама никогда в практике тромбоэмболии коронарной артерии не встречала, но по рассказам слышала. Это-то и обидно, что такой классный случай и так криво вышел.

[Andrey]

Не такой уж и сложный случай.

 

А откуда появилась идея эмболии? Тот факт, что тромб торчал из устья артерии ни о чем не говорит.

Вообще тромб ли это? Вот это единственный вопрос во всей истории, где гистология принципиально важна. Все остальное решается макро...

 

У стола я бы рассуждал примерно так: "Тромб описан слоистым - следовательно формировался не сразу, а постепенно. Если рассматривать его как источник эмболии, то надо найти место, где бы он вызрел. Легочные вены явно не подходят - нет там такого места. Иначе должна быть отменная клиника"... Да и пара взмахов ножом по легким выстро бы прояснило картину. И не надо никакие сосуды простригать - бесполезно это в данном случае. В крайнем случае прервать вскрытие и пойти с родственниками поговорить, а лаборантку на телефон посадить - с ментами и докторами побазарить...

 

Дальше рассуждал бы так: ..."Итак остается сердце. А в нем клапаны и уши. Это если бы допустить, что речь о тромбе идет. Единственный механизм эмболии коронарной артерии, это когда тромб грубо говоря флотирует, т.е. научным языком изъясняясь - "торчит" в просвете аорты, оставаясь прикрепленным другим концом к чему-то. И вот если он торчит возле стенки и именно возле устья коронара, то есть мелкая вероятность, что его туде засосет"...

 

Прикиньте шансы тромба попасть в коронар: сопоставьте диаметр устья аорты с диаметром коронара, скорость и интенсивность потока крови в аорте и коронаре. Т.е. шансы для идущих по току крови тромбов практически нулевые. Или чуть отдичные от нуля.

 

Ну а дальше я бы осмотрел все на предмет наличия тромбов на указанных образованиях и тщательно (предвидя вопросы) описал бы это в акте.

 

Но первое что бы я сделал, доказал бы сам себе, что тромб никакой не пришлый, а спокойненько родился в коронаре.

Так вот повторю мой первый (из 1001) вопрос: откуда идея эмболии? Может местный.

[Yablok_By]

По гистологии тромба нет, то есть на срезах коронарных сосудов тромботические массы в просвете не описаны. Гистолог очень хороший - кстати, друг одного из участников форума :(/>

Я сердце и клапаны смотрела - всё было чисто. Честно говоря и особо выраженного атеросклероза коронарных сосудов я макро не видела, хотя гистолог описывает.

Возможно он и местный конечно, кто ж его знает теперь :)/> Но как он мог там образоваться, да ещё и торчать из устья бульбой почти 1 см в диаметре? Из этого и идея эмболии. Хотя конечно, учитывая что в венах голеней тоже тромбы, возможно у него вообще тромбообразование повышено.

[dospan]

Согласен с Андреем. Ни разу не видел тромбоэмболии коронарной артерии. С учетом макроописания артерий (выраженного атеросклероза аорты), наиболее вероятно, что это все-же обтурирующий тромбоз, который встречается относительно часто.

Небольшой надрыв покрышки бляшки, кровоизлияние в нее - и через несколько минут тромб.

Локализация инфаркта в данном случае (В задней стенке левого желудочка с переходом на межжелудочковую перегородку очаг кровоизлияния, размерами 3х3 см, с желтовато-красным венчиком по периферии) соответствует тромбозу ПКА.

[dospan]

По гистологии тромба нет, то есть на срезах коронарных сосудов тромботические массы в просвете не описаны. Гистолог очень хороший - кстати, друг одного из участников форума :)/>

А может устье ПКА вообще прицельно в вырезку не попало?

[Yablok_By]

Не попало видимо, там нарезают лаборанты. Завтра всё-таки попробую посмотреть, если не сильно поздно приеду. Я послала макропрепаратом - полностью кусок включающий весь аортальный клапан с частью восходящей части дуги и соответственно торчащий в устье тромб.

[Andrey]

Вам, Yablok_By, строгий выговор с занесением в подкорковые ядра мозга и ромбовидную ямку, за нефотографирование случая.

Смывается кровью... или предоставлением казуистической фотографии в следующий раз!

 

Ну забыли фотоаппарат. Я понимаю, в реале иные измерения, сбегать домой - проблема. Но что мешало взять сердце целиком, положить в подходящую емкость в формалин, а на следующий день сфоткать?

 

Гистологи - геморрой. Об этом уже писали и будут писать. Я в таких случаях даже собственные принципы нарушал, через себя, можно сказать, переступал. А именно брал в руки бумажки и даже писал в них (единственная бумажка, которую я трогал - похоронка; все остальные бумажки, которые только существуют в морге, в том числе акты, я не трогал - все делала лаборантка). В частности в направлении на гистологию писал, что мне нужно, а случай вырезал сам, маркировал, а маркировки в акт забивал. Так бы и написал в тексте. Маркировка: 1 - устье ...коронарной артерии с тромбом, 2 - фрагмент ...коронарной артерии, длиной 0,5 см, взятый в 0,5 см от устья с тромбом (?).... и т.д.

Попробуй после поспорь со мной об отсутствие тромба.

 

———————

В данном случае смущает описание изменений миокарда. Судя по описанию имелся довольно редкий геморрагический инфаркт миокарда. Вот это было бы интересно обсудить, если бы фотки были. Штука редкостная и, например, в Склифе всегда вызывала интереснейшие и сложные дискуссии. А тут еще и травма была.

 

——————-

Кстати, если равссматривать эмболию, не обязательно тромб. Необязательно тромб называть тромбом. Как насчет миксомы (псевдомиксомы)? Рассматривался этот вариант?

 

Стараюсь писать короткие сообщения... продолжение следует...

[Boroda]

Я вроде всякое видел, но тромба в коронарной артерии ещё не встречал. Флотирующие тромбы пару-тройку раз видел. Сидели на створках аортального клапана. Так что идея с истинным тромбом мне тоже не нравится. Думаю, что наверное посмертный свёрток просто был. Их на глаз тяжко от истинных отличать.

[Yablok_By]

Андрей, так ведь я почти также и написала, а он (гад такой :)/>) поспорил!!

В судебно-гистологическую лабораторию направлены кусочки следующих органов: сердце – 2 + 2 (макропрепарат – устье коронарной артерии с тромбом, участок миокарда с тромбированной коронарной артерией), печень – 1, почки – 2, головной мозг - 3, легкие - 2, надпочечники – 2, селезенка – 1, участок глубокой вены левой голени с пристеночным тромбом - (2); мягкие ткани с кровоизлиянием из окружности переломов ребер.

 

Про расстрел через повешение согласна, так меня :(/> Про всё остальное, и про миксому и свёрток тоже, сегодня подумаю.

[Andrey]

но тромба в коронарной артерии ещё не встречал

В смысле?!! :(/> 8(/> 8(/> Тромбы в коронарах - обыденная реальность. Даже эмоций не вызывают.

 

...посмертный свёрток просто был. Их на глаз тяжко от истинных отличать.

 

Давайте терминологию определим.

СВЕРТОК - штука посмертная. По некоторым данным могут образовываться прижизненно, во время длительной агонии, но значения в танатогенезе не имеют. Бывают "красные", "белые", крепленые, брют и т.д...

ТРОМБ - прижизненное. Тоже разные... Значение в танатогенезе имеют.

 

Правда о тромбах и свертках.

Тромб от свертка отличается на раз. Проблемы заканчиваются к первому году самостоятельных вскрытий. В некоторых странах, тем не менее, патологи берут на гистологию и те и эти, чтобы формально прикрыть :)/> в случаях, когда производится фотосъемка ментами (для российского эксперта поясню, есть страны, где менты топчутся на вскрытии от начасла и до конца и все тщательно фиксируют - звучит невероятно, но факт).

 

Справедливо заметил Борода насчет трудностей, но те касаются только мелких сосудов.

Так вот. Для мелких сосудов. Вы НИКОГДА не найдете в них обтурирующего свертка. Если найдете и докажете, что это именно сверток - это будет один раз в жизни (но скорее всего окажется ошибкой). Другое дело вам может показаться, что сверток обтурирующий, но присмотревшись вы увидите, что это не так.

 

В большинстве случаев, если вы и найдете сверток в мелком сосуде, то он будет в виде тонкого и дряблого тяжика. При неосторожном манипулировании, он легко рвется и "сжимается" как пружина, создавая видимость окклюзии. Достаточно лишь осторожно его поворошить, чтобы понять, что это не так. В общем объяснять все нюансы сложно, достаточно лишь наблюдать на вскрытиях и вы быстро нацучитесь определять свертки.

 

Никогда не бойтесь осторожно манипулировать с тромбом. Тромб вы никогда полностью не удалите. Эмбол - возможно, а местнывй тромб - никогда.

 

Тромб часто отличается по цвету. Увы, это работает не всегда. В мелких сосудах свежий тромб никогда не будет серым или белым, а сверток - запросто. Тромб "сухой", сверток - блестящий. На мелких тромбах это тоже не очень работает. Тромб плотнее свертка. Сверток как правило более "резинистый" и норовит ускользать при манипуляциях. Тромбо можно "расковырять". Не рекомендую проверять это. Лучше сохранить материал для гистологии.

 

==========================

так ведь я почти также и написала

Я-то не спорю. Но я имел в виду, что вырезав, я бы каждый кусочек в марлю бы отдельно завернул (или в кассеты бы положил, кто ими пользуется), а вместе с кусочком номерок. И вырезал бы сразу куски, не требующие дорезки. А ежели тромбы теряют, то перед отправкой нелишне убедитьсяЮ, что тромб таки еще там.

 

Про расстрел через повешение согласна

Э нет. Любой на это согласится. Но особо вашей вины нет. Ну заклинило на случае - со всеми бывает. Главное создать себе условия для того, чтобы после, на свежую голову, пересмотреть. Для этого и материал в формалин закинуть не грех и сфоткать сразу и потом. А чтобы удобнее было, надо заранее найти и подготовить емкости.

 

У нас в морге одно время даже такой закон действовал. Если эксперт не разобрался со вскрытием, то он мог отложить вскрытие "на потом" - санитары закрывали труп простыней и закидывали в холодильник. А зашивали на следующий день, после того как эксперт, выполнив дневную норму, пересмотрел труп.

Знаю, работает не везде. В иных моргах даже просто вскрыть труп не дают. Пройдохи-заведующие (и я знаю их имена) в преступном сговоре с санитарами буквально отнимают труп у эксперта...

[Boroda]

Я тромб в смысле тромбэмболию конечно имел ввиду. Надо было тромбоэмбол написать. Моя невнимательность...

[Печкуренко]

Недавно вырезаю для гистологии скорика, погибшего от пневмонии. Ну лёгкое, как лёгкое на разрезе, типичная пневмония, не вам объяснять, начинаю резать сердце и в маленькой веточке коронарки нахожу типичный тромб, см 1,5 длиной, диаметром около 1мм. Вокруг кровоизлияния, не выраженные. На вскрытии не заметил. Вот так. А атеросклероз, выраженный, дядька имел.

[Andrey]

нахожу типичный тромб

Тромб ли? Если материал фиксирован, то любой сверток на тромб похож. И что в миокарде было?

 

О вырезке материала на гистологию перенесено сюда.

[Печкуренко]

Да нет тромб. Миокард неравномерно окрашен, в области сосуда и ниже его, похоже, что кровоизлияния проявились(просто не заметил на вскрытии, пневмония, да пневмония). Свертки не так выглядят как в этом случае. Плотный, я его выдирать не пытался. Посмотрю, скажу что за бяка.