Множественные внутримозговые гематомы

[Anton]

Здравствуйте, эксперты. Нужен коллективный разум. 40-летний мужчина, хронический алкоголизм (нарколог), трепанация черепа слева в 2015, удаление ЭДГ, был линейный перелом височной кости, после структурная (алк +травма) эпилепсия, ВГ С. 1 или 2.12.2025 при употреблении алкоголя избит. 3.12.2025 попадает в стационар в сопоре, но уже через час 15 б. по Глазго и более не загружался, неврологически горизонтальный нистагм 1 ст., шаткость в Ромберге, интенционное дрожание, снижение СХР с рук и ног, сила 5 б., тонус норма, и так без динамики за время наблюдения по 22.12.2025. На голове множественные гематомы (лицо, волосистая часть). На МСКТ и КТ головы от 3, 6, 8 декабря множественные (от 5 до 10 в зависимости от описаний) в/м гематомы (метастазы исключили) с обеих сторон с перифокальным отеком, в полушариях б. мозга, глубокие и кортикальные, в мозолистом теле, мозжечке слева, размером от 4 до 40 мм, субарахноидальные следы крови, в динамике лизируются, уменьшаются. В ликворе 75000 эритроцитов. Вроде бы тяжкий вред, но смущает количество и несоответствие неврологической картине. У М.А. Кислова "Судебная невропатология" (стр. 256-257) есть характеристика множественных в/м гематом, но более 3 гематом - лишь в 10%, билатерально - в 25%, а над и под наметом мозжечка - вообще редкое сочетание; упоминается грубая невросимптоматика, компрессионный синдром и дислокация. Тут ничего подобного. Клинический диагноз "Тяжелый ушиб мозга, множественные очаги ушибов больших полушарий головного мозга, ЗЧЯ слева, травматическое САК, ушиб мягких тканей головы". Дать тяжкий и забыть или отказаться от квалификации в связи с несоответствием клиники и КТ-картины? На всякий случай прикрепил протоколы КТ-МСКТ.

• Протокол СКТ от 03.12.2025: в правой лобно-височной области гиперденсная зона 44*24*35 мм с плотностью крови, перифокальным отеком; в правой теменно-височной области гиперденсная зона 22*11*12 мм с плотностью крови, перифокальным отеком; в правой теменной области гиперденсная зона 22*16*26 мм с плотностью крови, перифокальным отеком; в левой гемисфере мозжечка гиперденсная зона 33*26*16 мм с плотностью крови, перифокальным отеком; в области базальных ядер слева гиперденсная зона 10*7*6 мм с плотностью крови, перифокальным отеком; следы крови в желудочковой системе и между борозд, кистозно-рубцовые изменения в левой височной области; перелом костей носа со смещением неизвестной давности; костный дефект в левой височной области до 32 мм; гематомы 64*14 мм левой скуловой области, затылочной области слева до 14 мм.
• Протокол КТ головного мозга от 06.12.2025: в сравнении с МСКТ от 03.12.2025 отмечается отсутствие крови в 3 желудочке, уменьшение ее субарахноидально в левой лобной доле, частичное лизирование описанных гематом и увеличение перифокального отека, левый желудочек деформирован гематомами, в лобной доле справа парасагиттально гематома 5 мл, в лобной доле слева парасагиттально в сером веществе геморрагический очаг 4 мм, паравентрикулярно гематомы 10, 10, 6 мм, в височной доле слева внутримозговые гематомы 28 мл и 1,5 мл, медиобазально в ней гематомы 12 и 4 мм, в левом полушарии мозжечка гематома 42 мм, в левом височном полюсе кистозно-глиозные изменения.
• Протокол МРТ головного мозга от 08.12.2025: к изменениям от 06.12.2025 добавлены геморрагический очаг в подкорке слева 11 мм, в мозолистом теле до 5 мм, в правой теменной доле 2 очага 2-6 мм.
• Протокол МСКТ головного мозга от 18.12.2025: субарахноидально крови нет, гематомы меньшими размерами, желудочки не деформированы.

Протоколы.docx

[ТМВ]

37 минут назад, Anton сказал:

На МСКТ и КТ... множественные ... в/м гематомы

Итак, под п. 5.1.1.3 вполне себе подходит, не так ли ?

Цитата

 

5.1.1.3. Внутричерепная травма:

диффузное аксональное повреждение головного мозга;

ушиб головного мозга тяжелой степени;

внутримозговое или внутрижелудочковое кровоизлияние;

ушиб головного мозга средней степени или эпидуральное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при развитии дислокационного синдрома или наступлении смерти.

 

В данном случае, полагаю, нет никакого смысла

40 минут назад, Anton сказал:

отказаться от квалификации в связи с несоответствием клиники и КТ-картины?

Ибо, чел - алкаш со стажем. А у этого контингента, как правило, клиника почти никогда не соответствует морфологии. А посему, считаю, что надо плюнуть, взять диагноз за основу и

42 минуты назад, Anton сказал:

Дать тяжкий и забыть

Сдаётся мне, что никакие проверяльщики и прочие честные ихни вкупе с аблакатами (при наличии) не дерзнут оспаривать такой закл.

[MaxQuiet]

1 час назад, Anton сказал:

...1 или 2.12.2025 при употреблении...

Здравствуйте!

Подобное формулирование обстоятельств (то ли первого, то ли второго) намекает на то, что точная дата аварии неизвестна, а фабула вымышлена врачом приемного покоя при поступлении туда в сопоре.

То есть преступника-избивателя еще пойди поищи. Вероятно, сцену расценят как случайное падение. 

Тяжкий вред здоровью, установленный по формальному признаку, никого не доведет до цугундера.

 

[MaxQuiet]

2 часа назад, Anton сказал:

смущает количество и несоответствие неврологической картине

Честно хотел открыть "протоколы.докс" с компьютера, но что-то не загрузились они. Наверно, как раз потому, что 

 

1 час назад, ТМВ сказал:

В данном случае, полагаю, нет никакого смысла

 

Вот если бы он умер, то находки не без труда, но все же можно было бы как-нибудь интерпретировать. Может, там вместо внутримозговых гематом алкогольная энцефалопатия нарисовалась бы. 

[АНТ]

Подтвердить или опровергнуть установленный клинический диагноз возможно было бы только на вскрытии 

Можно, конечно, перестраховаться и отложить решение на 120 суток, но смысла в этом действительно нет.  

[Anton]

Дознаватель поведал, что жулик найден и признался: бил обутыми ногами и кулаками по голове. 1 или 2 декабря - не помнит. Но бил. Не заморачиваться, значится?

[LEX]

43 минуты назад, Anton сказал:

Не заморачиваться, значится?

я б не заморачивался...даже -что вряд ли- дойдет до суда- отстоять тяжкий намного легче чем  прочее..пинал по голове- будь готов сидеть..

интересно в начале 

9 часов назад, Anton сказал:

40-летний мужчина, хронический алкоголизм (нарколог),

он наш коллега или что значит-"нарколог"?

[MaxQuiet]

57 минут назад, Anton сказал:

Дознаватель поведал

Немного жалко жулика. Он ведь эти показания мог давать под некоторым психологическим давлением.

Если он точно уверен, что бил по голове ногами, просто забыл точную дату, - то не жалко.

Если бы это была моя экспертиза - с вредом-здоровьем выбрал бы самый простой вариант (тяжкий), а вот вопрос биомеханизма постарался бы осветить потуманнее, чтобы элемент падения навзничь не пропал из поля зрения дознавателя.

[ТМВ]

58 минут назад, LEX сказал:

или что значит-"нарколог"?

дык на учёте, надо полагать... 

49 минут назад, MaxQuiet сказал:

мог давать под некоторым психологическим давлением

бутылка ? 

[MaxQuiet]

8 часов назад, ТМВ сказал:

бутылка ?

За бутылку "Столичной" дал показания, если такой же 

 

9 часов назад, LEX сказал:

"нарколог"

как и подэкспертный.

 

[ТМВ]

4 часа назад, MaxQuiet сказал:

За бутылку "Столичной" дал показания

В общем - классика зари 90-х ?

[moreman]

В 30.01.2026 в 10:03, Anton сказал:

У М.А. Кислова "Судебная невропатология" (стр. 256-257) есть характеристика множественных в/м гематом, но более 3 гематом - лишь в 10%, билатерально - в 25%, а над и под наметом мозжечка - вообще редкое сочетание

Это относится не к внутримозговым, а внутричерепным гематомам.

Образование множественных внутримозговых гематом при импрессионной травме, на мой взгляд, сомнительно.

 

[MaxQuiet]

14 минут назад, moreman сказал:

множественных внутримозговых гематом при импрессионной травме

А я и для инерционной травмы тоже затрудняюсь представить механизм, который объяснил бы образование такого чудно́го комплекса, как: 

 

В 30.01.2026 в 10:03, Anton сказал:

в/м гематомы (метастазы исключили) с обеих сторон с перифокальным отеком, в полушариях б. мозга, глубокие и кортикальные, в мозолистом теле, мозжечке слева

 

Изменено 31 января пользователем MaxQuiet
Инерционное-исправил

[moreman]

55 минут назад, MaxQuiet сказал:

А я и для инерционной травмы тоже затрудняюсь представить механизм, который объяснил бы образование такого чудно́го комплекса, как: 

 

В 30.01.2026 в 10:03, Anton сказал:

в/м гематомы (метастазы исключили) с обеих сторон с перифокальным отеком, в полушариях б. мозга, глубокие и кортикальные, в мозолистом теле, мозжечке слева

 

Согласен, без разрушения черепа представить сложно.

Я бы проанализировал в этой ситуации мед. доки до травмы.

[MaxQuiet]

28 минут назад, moreman сказал:

...Я бы проанализировал в этой ситуации мед. доки до травмы...

Это хорошо, когда есть что анализировать. Впрочем, в рассматриваемом случае такой настороженный анамнез, как

 

В 30.01.2026 в 10:03, Anton сказал:

...трепанация черепа слева в 2015, удаление ЭДГ, был линейный перелом височной кости, после структурная (алк +травма) эпилепсия...

- тоже дает пищу сомнениям. По крайней мере, скудный мой опыт работы с травмами головы не позволил мне найти в памяти похожей картины. Единственное объяснение я для себя могу придумать: с такими в/м кровоизлияниями никто не умирает и мозги эксперту не показывает, ограничиваясь рентгеном. 

 

[moreman]

1 час назад, MaxQuiet сказал:

Единственное объяснение я для себя могу придумать: с такими в/м кровоизлияниями никто не умирает и мозги эксперту не показывает, ограничиваясь рентгеном. 

Умирают и еще как, но не от травмы.

[moreman]

В 30.01.2026 в 10:03, Anton сказал:

в/м гематомы (метастазы исключили)

Каким образом? В практике бывали случаи "красных" метастазов при сименомах. Яички в порядке?

[Anton]

22 часа назад, LEX сказал:

он наш коллега или что значит-"нарколог"?

Нет, конечно, не коллега. Наркологический диагноз. 

 

4 часа назад, moreman сказал:

Это относится не к внутримозговым, а внутричерепным гематомам.

Образование множественных внутримозговых гематом при импрессионной травме, на мой взгляд, сомнительно.

 

Это и смутило. Яички вряд ли доступны осмотру в настоящее время. Поинтересуюсь самочувствием на сегодня. Почти уверен, что уничтожает спиртосодержащую продукцию.

[LEX]

В 31.01.2026 в 18:52, Anton сказал:

Нет, конечно, не коллега.

почему "конечно"? .лично знал конченого алкаша -нарколога 

 

Изменено 2 февраля пользователем LEX

[Edwin]

Клинический случай с неустановленным диагнозом.

Не исключено, что одно из кровоизлияний, наприм. субарахноидальное на левой гемисфере действительно травматического генеза. Остальное это не травма.

Особо меня напряг очаг в глубине мозжечка. Я много и часто вскрываю смертельную ЧМТ, но ничего и близко не видел. Если травмируется задняя черепная ямка, то там обычно должен быть перелом и поверхностные кровоизлияния, размозжения, разрывы мозжечка.

Кровоизлияния внутри мозжечка травматического генеза вижу только вторичного плана с переживанием в пару дней, отеком и вклинением.

Думаю, что героические рентгенологи не поняли что они там увидели и пошли по привычной схеме списать все на травму, благо "нарколог" с подходящим анамнезом.

[MaxQuiet]

45 минут назад, Edwin сказал:

ничего и близко не видел

Справедливая критика в адрес отечественной нейрохирургической службы. С гипердиагностикой ЧМТ, и причинами ее расцвета, действительно все сложно. 

Да и с гиподиагностикой на судебно-медицинском этапе тоже не просто. У нас, например, без перелома черепа субдуральные и субарахноидальные кровоизлияния рискуют получить квалификацию "смешанного генеза" (читай: из-за хрупкости сосудов, пораженных алко- или другим -измом), с гистологическим подтверждением патологических изменений сосудистой стенки.

Однако в реальной экспертизе случая из стартового поста клинический диагноз установлен. Что-то из него вычеркивать - большая морока. 

Конечно, если есть возможность, то его лучше сразу экспертизить с привлечением специалиста клинического профиля, чтоб потом не переэкспертиживать.

[Guinness]

4 часа назад, MaxQuiet сказал:

квалификацию "смешанного генеза" (читай: из-за хрупкости сосудов, пораженных алко- или другим -измом), с гистологическим подтверждением патологических изменений сосудистой стенки.

Однако в реальной экспертизе случая из стартового поста клинический диагноз установлен. Что-то из него вычеркивать - большая морока

А представляете, когда такие САК/СДГ по меддокам? Без возможности вскрыть и гистологам отправить? Вот где геморрой то начинается... 

А ещё, заметил, у нейрохирургов, если по КТ определяется САК, даже минимальный, без повреждений мягких тканей, по одному анамнезу (а порой и без оного), заключительный клинический диагноз всегда (100% случаев), звучит так - ЗЧМТ: УГМ средней степени, ТСАК. 

И что хочешь с этим, то и делай 

[Anton]

Спасибо, решение принято. п. 20.1. 172н. Будет повторка, в исходе которой, почти не сомневаюсь, дадут тяжкий. Пусть их. Надо и против течения выгребать.

[moreman]

23 часа назад, LEX сказал:

наверное я что то пропустил или не понимаю причем тут яички?

При семиномах (рак яичек) не раз встречал метастазы в головной мозг, которые и при КТ и на вскрытии напоминали отграниченные округлые кровоизлияния. На вскрытии вопросов не возникало, а вот у рентгенологов вопросы были.

Изменено 2 февраля пользователем moreman

[Кузьмич]

Меланома. Метастазы в головной мозг.