переохлаждение

[Гость ПАТО.]

Здравствуйте.

Я работаю в отделении патологической анатомии и хотел бы с вами проконсультироваться...так как редко с таким встречаюсь.

Ко мне поступил труп пожилого мужчины (85 лет). Мужчина был найден без сознания на полу в квартире, где жил один. Из анамнеза известно, что страдал старческим слабоумием и гипертонической болезнью. При поступлении в больнице температура 35, пульс 60, давление 90/55. В больнице пробыл 2 дня, лечение симптоматическое. Поступил на вскрытие с диагнозом- сепсис и острая почечная недостаточность (гипотермия клинически не диагностирована).

На вскрытии: пятна Вишневского на слизистой желудка, кишечник практически на всем протяжении с признаками энтерита (гиперемичная отечная слизистая). *Суховатые* легкие, на разрезе пестрые светлокрасно-белые, с небольшими очагами бронхопневмонии. Селезенка соскоба не дает, без патологических изменений.

Отек мозга. Почки бледные, с множественными кистами. Левый желудочек сердца гипертрофирован, коронарные артерии примерно на 30% сужены. Выраженного полнокровия внутренних органов не было.

Есть ли у меня основания основной причиной смерти указать общее переохлаждение. Или в данном случае смерть скорей наступила от сердечной, кишечной, почечной, легочной патологии? Может ли острая почечная недостаточность быть вызвана гипотермией? При температуре 35- можно ли говорить о переохлаждении?

(к сожалению обстоятельства при которых нашли мужчину мне не известны- одежда, температура окр. среды итд.)

Буду благодарен за комментарии и советы.

[Vil]

Думаю, что только "пятен Вишневского" и суховатых легких маловато для переохлаждения организма. Тем более 2-е суток в стационаре.

Кроме того интересно какая клиника была на протяжении этих 2-х суток?

[ТМВ]

Есть ли у меня основания основной причиной смерти указать общее переохлаждение.

Больше склоняюсь к вынесению "общего переохлаждения" в сопутствующий диагноз.

[dospan]

Здравствуйте.

Я работаю в отделении патологической анатомии и хотел бы с вами проконсультироваться...так как редко с таким встречаюсь. Буду благодарен за комментарии и советы.

Здравствуйте, коллега! Согласен с Vil"ом, данные истории болезни в студию! Что с кровью, с АД, с чего вдруг ОПН? Как я понимаю, на вскрытии Вы обнаружили достаточно много разной соматической патологии, почему Вы склоняетесь к переохлаждению? Может это не пятна Вишневского были, а острые эрозии какие-нибудь? Нет ли фотографий? А то не патологоанатомический диагноз получается :)/>

[АНТ]

Рано или поздно гипертрофированное сердце отказывается качать кровь, о чем косвенно свидетельствуют брадикардия с гипотонией, пневмония. Наверно еще анемия, пневмосклероз, эмфизема. Может просто старость?

[Печкуренко]

Нет здесь переохлаждения. Просто больной человек возможно с явлениями ознобления при поступлении в стационар. Гусиная кожа, признак Пупарева, розоватая окраска трУпных пятен, холодовая эритема, переполнение кровью и смешанными свертками полостей сердца и сососудов, карминовые легкие, более светлая окраска крови и правой половины чем из левой (выливать на чистую кожу трупра для сравнения), переполнение мочевого пузыря мочой, поза зябнущего человека, кровоизлияния в слизистую лоханок почек, пустой, уменьшенный в размерах желцдок,, пятна Вишневского,наличие сосулек у входа в дыхательные пути. Вроде все? Или что пропустил. Но это при классике-нашли на улице. А в вашем случае, просто больной, старый человек с букетом заболеваний. Температура низкая? а вот у меня она в норме всегда 35и6.

[Boroda]

Выставить переохлаждение не решился бы. Кровоизлияния на слизистой желудка наблюдаются нередко и при патологии поджелудочной железы, а также при сахарном диабете. Что было с поджелудочной железой? Есть клинические данные за сахарный диабет?

 

Если да, то кровоизлияния на слизистой можно "списать" на эту патологию. Причину смерти искал бы в полиорганной недостаточности... Переохлаждение объясняется скорее всего недостаточностью кровообращения на момент поступления в стационар, что само по себе, кстати, также может давать кровоизлияния на слизистой желудка.

[Гость Пато]

Макроскопически никаких изменений поджелудочной железы не заметил. Гистология будет попозже.

Если честно- то история болезни скудная, да и не обследовали его особо, так как впринципе, больной без прогноза.

Вот некоторые данные из истории болезни в дополнение к выше изложенным: Состояние тяжелое, словесного контакта нет, реагирует на боль. Неухоженный, грязный, худощавый. АД 90/55, пульс регулярный 60. Рентген легких- без патологии. Кардиограмму делала скорая- ничего острого там нет.

Анализы: с реактивный белок 146. лейкоциты 10,4, эритроциты 4,74, гемоглобин 136, гематокрит 39,1, калий 6,3, натрий 159, мочевина 88,9, креатинин 652, лактацидоз pH крови 7,26. В моче белок 1+.

Сахар в крови 6,5.

Клинический диагноз- уросепсис и почечния недостаточность.

[АНТ]

С такими анализами это безусловно патология почек. Только не может быть уровень гемоглобина и эритроцитов в норме при таких цифрах мочевины и креатинина.

[Гость Гость]

Только не может быть уровень гемоглобина и эритроцитов в норме при таких цифрах мочевины и креатинина.

Только что списал из истории болезни и перепроверил. Такие уж у них там цыфры... :)/> анемии нет, а почечная недостаточность есть.

[Andrey]

С такими анализами это безусловно патология почек.

Я бы уточнил - нарушение функции почек и не больше. А обусловлено оно может быть целым рядом причин.

 

В сущности на вопрос уже ответили. Говорить о переохлаждении в данном случае сложно. За это нет ну равно никаких данных. Температура не показатель (может там вообще градусник сломан), глюкозы в крови навалом. Есть, судя по всему сопутствующая сердечная патология.

 

Пятна Вишневского - вещь мутная. Если честно (мое мнение) как диагностический признак они несостоятельны. Доказательности в них нисколько. Они хорошо видны при 100% обморозе. Шаг в сторону и начинаются сомнения.

 

Вопрос о причине смерти не задавался. Имеющихся данных не хватает для обсуждения и интерпретации имеющихся данных. Так что если это нужно, то надо предоставить больше информации.

 

Есть что-то напоминающее энтерит, что для 85-летнего человека может оказаться смертельно опасно. Вполне возможен эндотоксикоз, который обусловил и гипотонию (заметьте при нечастом пульсе) и нарушения почек. На фоне имеющейся патологии этого вполне достаточно.

[Вован]

Пятна Вишневского - вещь мутная. .

Зато как красиво и звучно:пятна ВИШНЕВСКОГО!Все менты знают... Это тебе не признак какого то Пупырева!

[Печкуренко]

Если не ошибаюсь, они в процентах 20-25 встречаются. Но если в купе с другими признаками, то все очень красиво пишется и выглядит.

[Boroda]

Если не ошибаюсь, они в процентах 20-25 встречаются.

Не совсем. в 70-80%

[Ледигист]

Что до признаков переохлаждения, дорогой Печкуренко, так еще не упомянуты "фигуры колосьев", описанные Осьминкиным (Ижевск) и выявляемые при исследовании легких.

Я же считаю, что в данном случае - это смерть от декомпенсации хронической патологии, скорее всего почек (хорошо бы гистологию глянуть).

"Уросепсис" - красивое слово, только непонятно, чем же оно подтверждено у клиницистов без бакпосева?!

[LEX]

Если не ошибаюсь, они в процентах 20-25 встречаются.

Не совсем. в 70-80%

Может, мне какие-то нетипичные все трупы попадаются, но я бы скорей согласился с Печкуренко.Уж точно не 70-80%. А иногда попадаются там , где переохлаждения в помине не было. А если Ганса Селье вспомнить, то такие эрозии почти любой стресс может вызвать. Так что в их диагностической значимости я то же что-то сомневаюсь.

[Вован]

Кстати о переохлаждении! То, что мы берем печень на гликоген в спирте - понятно. А вот недавно наткнулся у одного своего коллеги: он у все берет кровь на сахар и отправляет в клинич. лаборатория свой ЦРБ. Я несколько не понимаю а что это дасть? Если труп промерзший - сахара так и так не будет, даже если он и умер от того, что его двинули по голове ломиком. Что то я забыл про этот сахар и под рукой литре. источников нет.

[Ледигист]

если он и умер от того, что его двинули по голове ломиком. Что то я забыл про этот сахар и под рукой литре. источников нет.

 

Если у него была ЧМТ и он от нее умер, то сахар крови должен повысится. Пронаблюдайте ЧМТ из стационаров - сахар крови или на верхней границе, или же гораздо выше нормы.

У нас кровь на сахар у трупов при переохлаждении не берут.

А гистологическое исследование печени на гликоген при переохлаждении имеет относительное значение.

Т.к. вне зависимости от причины смерти к 24 часам после ее наступления гликогена в печени не будет.

[myt]

Не уверен про печень. При известной давности смерти заведомо более суток гликоген у нас находят. И не так уж редко. Снижен бывает часто - это да.

 

Но я на гликоген не только печень беру. Еще миокард и скелетную мышцу (подвздошно-поясничную как правило).

[for-for]

Но я на гликоген не только печень беру. Еще миокард и скелетную мышцу (подвздошно-поясничную как правило).

 

Именно это и предусмотрено рекомендованной методикой.

[vulture]

Что до признаков переохлаждения, дорогой Печкуренко, так еще не упомянуты "фигуры колосьев", описанные Осьминкиным (Ижевск) и выявляемые при исследовании легких.

 

Наши гистологи тоже пользуются ижевскими разработками. Был даже доклад на эту тему на конференции в Бюро. Про "колосья" не помню. Упоминались слендующие: спазм бронхов с признаками повышения секреторной активности бронхиального эпителия (вакуоли в цитоплазме эпителиальных клеток, придающие ей просветленной "пенящийся" вид), острая эмфизема легких, отсутствие отека, набухание и фуксинофильная дегенерация кардиомиоцитов, базофилия стромы миокарда. Сам работы Осьминкина не читал, признаюсь. Но комплекс признаков по опыту достаточно специфичен. Если он есть, да еще и макропризнаки наличествуют, ставим переохлаждение, независимо от результатов биохимического исследования. Если гистологических признаков нет, на биохимию не обращаем внимание.

 

Кстати пятна Вишневского у нас встречаются редко - до показателей Печкуренко не дотягиваем.

[Yablok_By]

Биохимию брала раньше, когда работала в городе. В районе биохимию не беру, так как довести её в течении суток до лаборатории нет возможности. Диагноз ставлю по макропризнакам и по "Осьминкину". Раньше два года сама смотрела гистологию - выраженные классические колосья конечно встречались, но скорее в каждом втором или даже третьем случае, а вот просто спазм бронхиол (колосья как таковые не видны, но клетки эпителия немного так хаотично присборены :)/>), ну и секрет в бронхах, встречались практически во всех случаях.

[for-for]

Кстати пятна Вишневского у нас встречаются редко - до показателей Печкуренко не дотягиваем.

 

Да и наши морозы до сибирских не дотягивают...

[Boroda]

Доктор Вишневский в Чувашии свои наблюдения делал, там вроде тоже не очень холодно.

[Yablok_By]

Перечитала начало темы - Печкуренко писал о 20-25%. Разве это много? У нас даже почаще наверно, практически у каждого третьего с переохлаждением они есть.