Перейти к содержанию
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Заархивировано

Эта тема находится в архиве и закрыта для дальнейших ответов.

Гость ПАТО.

переохлаждение

Рекомендуемые сообщения

Гость ПАТО.

Здравствуйте.

Я работаю в отделении патологической анатомии и хотел бы с вами проконсультироваться...так как редко с таким встречаюсь.

Ко мне поступил труп пожилого мужчины (85 лет). Мужчина был найден без сознания на полу в квартире, где жил один. Из анамнеза известно, что страдал старческим слабоумием и гипертонической болезнью. При поступлении в больнице температура 35, пульс 60, давление 90/55. В больнице пробыл 2 дня, лечение симптоматическое. Поступил на вскрытие с диагнозом- сепсис и острая почечная недостаточность (гипотермия клинически не диагностирована).

На вскрытии: пятна Вишневского на слизистой желудка, кишечник практически на всем протяжении с признаками энтерита (гиперемичная отечная слизистая). *Суховатые* легкие, на разрезе пестрые светлокрасно-белые, с небольшими очагами бронхопневмонии. Селезенка соскоба не дает, без патологических изменений.

Отек мозга. Почки бледные, с множественными кистами. Левый желудочек сердца гипертрофирован, коронарные артерии примерно на 30% сужены. Выраженного полнокровия внутренних органов не было.

Есть ли у меня основания основной причиной смерти указать общее переохлаждение. Или в данном случае смерть скорей наступила от сердечной, кишечной, почечной, легочной патологии? Может ли острая почечная недостаточность быть вызвана гипотермией? При температуре 35- можно ли говорить о переохлаждении?

(к сожалению обстоятельства при которых нашли мужчину мне не известны- одежда, температура окр. среды итд.)

Буду благодарен за комментарии и советы.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Думаю, что только "пятен Вишневского" и суховатых легких маловато для переохлаждения организма. Тем более 2-е суток в стационаре.

Кроме того интересно какая клиника была на протяжении этих 2-х суток?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Есть ли у меня основания основной причиной смерти указать общее переохлаждение.

Больше склоняюсь к вынесению "общего переохлаждения" в сопутствующий диагноз.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Здравствуйте.

Я работаю в отделении патологической анатомии и хотел бы с вами проконсультироваться...так как редко с таким встречаюсь. Буду благодарен за комментарии и советы.

Здравствуйте, коллега! Согласен с Vil"ом, данные истории болезни в студию! Что с кровью, с АД, с чего вдруг ОПН? Как я понимаю, на вскрытии Вы обнаружили достаточно много разной соматической патологии, почему Вы склоняетесь к переохлаждению? Может это не пятна Вишневского были, а острые эрозии какие-нибудь? Нет ли фотографий? А то не патологоанатомический диагноз получается :)/>

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Рано или поздно гипертрофированное сердце отказывается качать кровь, о чем косвенно свидетельствуют брадикардия с гипотонией, пневмония. Наверно еще анемия, пневмосклероз, эмфизема. Может просто старость?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Нет здесь переохлаждения. Просто больной человек возможно с явлениями ознобления при поступлении в стационар. Гусиная кожа, признак Пупарева, розоватая окраска трУпных пятен, холодовая эритема, переполнение кровью и смешанными свертками полостей сердца и сососудов, карминовые легкие, более светлая окраска крови и правой половины чем из левой (выливать на чистую кожу трупра для сравнения), переполнение мочевого пузыря мочой, поза зябнущего человека, кровоизлияния в слизистую лоханок почек, пустой, уменьшенный в размерах желцдок,, пятна Вишневского,наличие сосулек у входа в дыхательные пути. Вроде все? Или что пропустил. Но это при классике-нашли на улице. А в вашем случае, просто больной, старый человек с букетом заболеваний. Температура низкая? а вот у меня она в норме всегда 35и6.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Выставить переохлаждение не решился бы. Кровоизлияния на слизистой желудка наблюдаются нередко и при патологии поджелудочной железы, а также при сахарном диабете. Что было с поджелудочной железой? Есть клинические данные за сахарный диабет?

 

Если да, то кровоизлияния на слизистой можно "списать" на эту патологию. Причину смерти искал бы в полиорганной недостаточности... Переохлаждение объясняется скорее всего недостаточностью кровообращения на момент поступления в стационар, что само по себе, кстати, также может давать кровоизлияния на слизистой желудка.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость Пато

Макроскопически никаких изменений поджелудочной железы не заметил. Гистология будет попозже.

Если честно- то история болезни скудная, да и не обследовали его особо, так как впринципе, больной без прогноза.

Вот некоторые данные из истории болезни в дополнение к выше изложенным: Состояние тяжелое, словесного контакта нет, реагирует на боль. Неухоженный, грязный, худощавый. АД 90/55, пульс регулярный 60. Рентген легких- без патологии. Кардиограмму делала скорая- ничего острого там нет.

Анализы: с реактивный белок 146. лейкоциты 10,4, эритроциты 4,74, гемоглобин 136, гематокрит 39,1, калий 6,3, натрий 159, мочевина 88,9, креатинин 652, лактацидоз pH крови 7,26. В моче белок 1+.

Сахар в крови 6,5.

Клинический диагноз- уросепсис и почечния недостаточность.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

С такими анализами это безусловно патология почек. Только не может быть уровень гемоглобина и эритроцитов в норме при таких цифрах мочевины и креатинина.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Гость Гость
Только не может быть уровень гемоглобина и эритроцитов в норме при таких цифрах мочевины и креатинина.

Только что списал из истории болезни и перепроверил. Такие уж у них там цыфры... :)/> анемии нет, а почечная недостаточность есть.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
С такими анализами это безусловно патология почек.

Я бы уточнил - нарушение функции почек и не больше. А обусловлено оно может быть целым рядом причин.

 

В сущности на вопрос уже ответили. Говорить о переохлаждении в данном случае сложно. За это нет ну равно никаких данных. Температура не показатель (может там вообще градусник сломан), глюкозы в крови навалом. Есть, судя по всему сопутствующая сердечная патология.

 

Пятна Вишневского - вещь мутная. Если честно (мое мнение) как диагностический признак они несостоятельны. Доказательности в них нисколько. Они хорошо видны при 100% обморозе. Шаг в сторону и начинаются сомнения.

 

Вопрос о причине смерти не задавался. Имеющихся данных не хватает для обсуждения и интерпретации имеющихся данных. Так что если это нужно, то надо предоставить больше информации.

 

Есть что-то напоминающее энтерит, что для 85-летнего человека может оказаться смертельно опасно. Вполне возможен эндотоксикоз, который обусловил и гипотонию (заметьте при нечастом пульсе) и нарушения почек. На фоне имеющейся патологии этого вполне достаточно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Пятна Вишневского - вещь мутная. .

Зато как красиво и звучно:пятна ВИШНЕВСКОГО!Все менты знают... Это тебе не признак какого то Пупырева!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Если не ошибаюсь, они в процентах 20-25 встречаются. Но если в купе с другими признаками, то все очень красиво пишется и выглядит.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Если не ошибаюсь, они в процентах 20-25 встречаются.
Не совсем. в 70-80%

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Что до признаков переохлаждения, дорогой Печкуренко, так еще не упомянуты "фигуры колосьев", описанные Осьминкиным (Ижевск) и выявляемые при исследовании легких.

Я же считаю, что в данном случае - это смерть от декомпенсации хронической патологии, скорее всего почек (хорошо бы гистологию глянуть).

"Уросепсис" - красивое слово, только непонятно, чем же оно подтверждено у клиницистов без бакпосева?!

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Если не ошибаюсь, они в процентах 20-25 встречаются.
Не совсем. в 70-80%

Может, мне какие-то нетипичные все трупы попадаются, но я бы скорей согласился с Печкуренко.Уж точно не 70-80%. А иногда попадаются там , где переохлаждения в помине не было. А если Ганса Селье вспомнить, то такие эрозии почти любой стресс может вызвать. Так что в их диагностической значимости я то же что-то сомневаюсь.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Кстати о переохлаждении! То, что мы берем печень на гликоген в спирте - понятно. А вот недавно наткнулся у одного своего коллеги: он у все берет кровь на сахар и отправляет в клинич. лаборатория свой ЦРБ. Я несколько не понимаю а что это дасть? Если труп промерзший - сахара так и так не будет, даже если он и умер от того, что его двинули по голове ломиком. Что то я забыл про этот сахар и под рукой литре. источников нет.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
если он и умер от того, что его двинули по голове ломиком. Что то я забыл про этот сахар и под рукой литре. источников нет.

 

Если у него была ЧМТ и он от нее умер, то сахар крови должен повысится. Пронаблюдайте ЧМТ из стационаров - сахар крови или на верхней границе, или же гораздо выше нормы.

У нас кровь на сахар у трупов при переохлаждении не берут.

А гистологическое исследование печени на гликоген при переохлаждении имеет относительное значение.

Т.к. вне зависимости от причины смерти к 24 часам после ее наступления гликогена в печени не будет.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не уверен про печень. При известной давности смерти заведомо более суток гликоген у нас находят. И не так уж редко. Снижен бывает часто - это да.

 

Но я на гликоген не только печень беру. Еще миокард и скелетную мышцу (подвздошно-поясничную как правило).

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Но я на гликоген не только печень беру. Еще миокард и скелетную мышцу (подвздошно-поясничную как правило).

 

Именно это и предусмотрено рекомендованной методикой.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Что до признаков переохлаждения, дорогой Печкуренко, так еще не упомянуты "фигуры колосьев", описанные Осьминкиным (Ижевск) и выявляемые при исследовании легких.

 

Наши гистологи тоже пользуются ижевскими разработками. Был даже доклад на эту тему на конференции в Бюро. Про "колосья" не помню. Упоминались слендующие: спазм бронхов с признаками повышения секреторной активности бронхиального эпителия (вакуоли в цитоплазме эпителиальных клеток, придающие ей просветленной "пенящийся" вид), острая эмфизема легких, отсутствие отека, набухание и фуксинофильная дегенерация кардиомиоцитов, базофилия стромы миокарда. Сам работы Осьминкина не читал, признаюсь. Но комплекс признаков по опыту достаточно специфичен. Если он есть, да еще и макропризнаки наличествуют, ставим переохлаждение, независимо от результатов биохимического исследования. Если гистологических признаков нет, на биохимию не обращаем внимание.

 

Кстати пятна Вишневского у нас встречаются редко - до показателей Печкуренко не дотягиваем.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Биохимию брала раньше, когда работала в городе. В районе биохимию не беру, так как довести её в течении суток до лаборатории нет возможности. Диагноз ставлю по макропризнакам и по "Осьминкину". Раньше два года сама смотрела гистологию - выраженные классические колосья конечно встречались, но скорее в каждом втором или даже третьем случае, а вот просто спазм бронхиол (колосья как таковые не видны, но клетки эпителия немного так хаотично присборены :)/>), ну и секрет в бронхах, встречались практически во всех случаях.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты
Кстати пятна Вишневского у нас встречаются редко - до показателей Печкуренко не дотягиваем.

 

Да и наши морозы до сибирских не дотягивают...

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Доктор Вишневский в Чувашии свои наблюдения делал, там вроде тоже не очень холодно.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Перечитала начало темы - Печкуренко писал о 20-25%. Разве это много? У нас даже почаще наверно, практически у каждого третьего с переохлаждением они есть.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Борода сказал, что чаще, до 75% встречаются. У нас наблюдаются реже, и я их в комплексе в дургими признаками оцениваю. Вообще (если можно это любит) люблю работать с переохлажденными. Очень интересные картины переохлаждения плюс хорошая доза алкоголя, переохлаждение с отогреванием и снова переохлаждением. В этом году погибло несколько человек от типичного переохлаждения, вишневский был да какой то не яркий. А так все идет олбвчно. иолько вообще трупов много чересчур

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Интересно, а никто не сравнивал выраженность признаков при замерзших в разных температурах? Насколько будут выражены при -10, на сколько при -40, и в чем отличие?Может, есть литература, просто я по отдаленности от цивилизации её не читал?

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

Не хотелось открывать новую тему, поэтому пишу здесь.

Меня интересует объем гистологического исследования при переохлаждении. Сердце, легкие, печень - проблем не вызывают.

 

Слышал, что в некоторых Бюро гистологи доказывают переохлаждение и по другим органам, например селезенке, яичкам, щитовидной железе.

Так в яичках, говорят, происходит угнетение сперматогенеза. Не могу понять как они это оценивают и с чем сравнивают.

 

Может кто-нибудь пояснит какие микроизменения наступают в этих и других "непопулярных" органах и какова степень доказательности этих изменений.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

При замерзании часто наблюдают кровоизлияния в поджелудочной железе, при этом паренхима - бесструктурного вида. Иногда бывают кровоизлияния и в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

 

В слизистой оболочке тонкой кишки могут возникать очаги некробиоза и некроза. Их следует искать на месте солитарных фолликул и пейеровых бляшек; аналогичные изменения встречаются в фолликулах селезенки. Характерным является нахождение очагов некроза в ткани яичек.

В гистологических препаратах можно встретить изменения, связанные с посмертным промерзанием ткани. В веществе головного мозга, в ткани печени, миокарде находят трещины и щели, которые представляются оптически пустыми. Больше я информации не встречала. Беру участок тонкой кишки, почки с участком лоханок, иногда ( несколько раз) брала яичко ( в спорніх случаях) . Гистологически в ткани яичка - только очаги некроза.

Кстати... такая же гистокартина органов при поражении молнией или єлектротоком ( вісокого напряжения)

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты

У нас гистологи пользуются вот этой книжкой

http://www.forens-med.ru/book.php?id=1393

Эксперты тоже на нее ориентируются, ну а дальше, все от лукавого.

Поделиться сообщением


Ссылка на сообщение
Поделиться на другие сайты



×