Проект "Об утверждении Порядка определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека"

[Edwin]

Хороший пример от passionarius.

 

Очень грамотный подход проверяльщиков.

Фаза 1: Найти пограничный случай в котором в обе стороны аргументировать можно.

Фаза 2: Объявить клинические данные единственно верными. По формальному признаку - ошибка СМЭ.

Фаза 3: Поиметь исполнителя во все его административные дыры с показом торжества победы администрации.

 

Это как раз то, что я стараюсь как СМЭ избегать. Я вам много раз уже писал, что клинический диагноз лучше самому не оспаривать. Я беру его как данность. Снять такой диагноз может, вообще-то только другой клиницист или в ваших реалиях комиссионка.

В вашей правовой системе так нельзя, а я бы у себя так просто и написал. Исходя из клинических данных (гематоторакс) согласно имеющимся правилам (приказ за №?) случай должен расцениваться как тяжкий. Но данный клинический диагноз вызывает сомнения в части корректности проведенной процедуры пунктирования. Наприм. не исключен момент получения крови не из плевральной полости, а из пристеночной гематомы. В последнем случае повреждения должны быть квалифированы как легкие... Для верификации клинической находки рекомендуется доп. экспертиза мед. документации со стороны опытного клинициста.

 

ЗЫ Результаты КТ вторичны по отношению к пункции. КТ есть непрямой метод исследования рентгеновскими лучами. Пункция - прямой. В случае сомнений прямой метод всегда побеждает непрямой. 

 

[LEX]

10 часов назад, Edwin сказал:

Результаты КТ вторичны по отношению к пункции. КТ есть непрямой метод исследования рентгеновскими лучами. Пункция - прямой. В случае сомнений прямой метод всегда побеждает непрямой. 

 

угу, у нас такой же принцип был...и если  снимать здесь гемоторакс- то надо кучу аргументировано исписать- что сомневает, почему и проч..в итоге ведь все сводится  к завуалированному обвинению хирурга в тупизне...ну выдернут его в суд, он будет утверждать что не мог ошибиться. что прошел в плевралку и получил именно 50 мл (сильно сомневаюсь что он заявит о собственной ошибке) и, почему то мне имхуется , что эксперту в том же суде будет сложно отвергнуть гемоторакс, нормальных аргументов то нет

[АНТ]

Сейчас приказ по поводу гемопневмоторакса сформулирован так:

Цитата

 

5.1.2.10. Следующие состояния являются квалифицирующими признаками в отношении тяжкого вреда здоровью при развитии угрожающего жизни состояния или наступлении смерти:

травматические гемоторакс, или пневмоторакс, или гемопневмоторакс, или гемоперикард;

 

Если нет угрожающего для жизни состояния, а 50 мл никак жизни не угрожают, - стало быть и тяжкого вреда быть не может. Так оно все и было в 1208 Приказе МЗ, по которому многие форумчане начинали работать. А действующий и есть хорошо забытое старое...

[passionarius]

В 07.10.2026 в 06:47, Edward сказал:

 

В связи с явным противоречием между данными клинического осмотра (пункции) и протоколом лучевого исследования (КТ), окончательное суждение о наличии или отсутствии гемоторакса возможно только после предоставления оригинальных цифровых носителей КТ (дисков в формате DICOM) для их комиссионного пересмотра с привлечением эксперта-рентгенолога. Поскольку на момент проведения экспертизы данные диски эксперту предоставлены не были, а в самом протоколе КТ признаки гемоторакса отсутствуют, судебно-медицинский эксперт не имеет объективных оснований для подтверждения диагноза «Гемоторакс» и квалификации его как тяжкого вреда здоровью.

в описанном мною случае КТ-диск мне был предоставлен, я сам лично не увидел гемоторакса, вынес ходатайство и мне рентгенолог тоже не подтвердил крови в плевральной полости. Как написано в приказе 144н врач смэ должен уметь анализировать и интерпретировать, именно так я и сделал... отписался я с легкостью но осадок остался.

а на счет комиссионной экспертизы, поясню так: врачи в моей глубинке сильно загружены и попросту не справляются с нагрузкой, многие со стажем не могут нормально пользоваться медицинской информационной системой и в большинстве случаев при записи дневника нормально ничего не описывают и исходя из всего этого, каждая вторая экспертиза должна быть комиссионной, но вы же понимаете в какие дебаты я попаду со своим руководством если стану следаков гнать в Бюро?))) 

[LEX]

3 часа назад, passionarius сказал:

я сам лично не увидел гемоторакса

если хирург пишет что извлек 50 мл- то это уже не аргумент- было, но эвакуировал все- потому и не видно на КТ..Древнее-

Цитата

Идет мужик по улице и изо всех сил руками машет 

Подходит к нему прохожий и спрашивает:
— Ты чего делаешь?
— Крокодилов отгоняю.
— Так здесь же нет никаких крокодилов!
— Ну так потому и нет, что хорошо гоняю!

... а что другие хирурги говорят что сиё нереально- так это они в частной беседе говорят. в суде очень вряд ли  кто такое подтвердит, так как все знают. что в медицине  то, чего быть не может- встречается с завидной регулярностью

[passionarius]

23 часа назад, LEX сказал:

если хирург пишет что извлек 50 мл- то это уже не аргумент- было, но эвакуировал все- потому и не видно на КТ..Древнее-

... а что другие хирурги говорят что сиё нереально- так это они в частной беседе говорят. в суде очень вряд ли  кто такое подтвердит, так как все знают. что в медицине  то, чего быть не может- встречается с завидной регулярностью

попробуйте насухо все эвакуировать на вскрытии из плевральной с помощью шприца и поймете что это невозможно провести при наличии в плевралке подвижных легких, да так чтоб там ничего не осталось

[Edward]

В 07.10.2026 в 12:20, Edwin сказал:

Результаты КТ вторичны по отношению к пункции. КТ есть непрямой метод исследования рентгеновскими лучами. Пункция - прямой. В случае сомнений прямой метод всегда побеждает непрямой. 

Пункция — это оператор-зависимая, «слепая» манипуляция. Хирург колет иглой через слои тканей наощупь. Он видит кровь в шприце, но физически не видит, откуда она пошла (из плевры или из подкожного кармана/межреберной мышцы). Это метод с колоссальным риском технической погрешности.

А КТ грудной клетки, наоборот, -  «золотой стандарт» визуализации и объективный прямой метод.

В 07.10.2026 в 23:01, LEX сказал:

эксперту в том же суде будет сложно отвергнуть гемоторакс, нормальных аргументов то нет

1. При травматическом гемотораксе, возникшем в результате тупой травмы груди, в подавляющем большинстве случаев имеются переломы ребер. Их отсутствие делает травматический гемоторакс значительно менее вероятным.

2. Тактика хирурга. Пациент провел в стационаре мало дней и был выписан в удовлетворительном состоянии. Для гемоторакса, даже малого, характерно более длительное наблюдение и контрольная визуализация для исключения продолженного кровотечения или нагноения. Быстрая выписка самим лечащим хирургом косвенно подтверждает, что реальной угрозы жизни не было.

3. Отсутствие признаков повреждения легочной ткани (на КТ, а также клинических в виде ДН).

В литературе и практике уже был создан подобный прецедент с точечным отверстием в брюшине, когда хирург, увидевший его, на лапаротомию все же не пошел и быстро выписал пациента с "проникающим ранением". Пловторная комиссионка проникающий характер отмела. Случай был описан в журнале СМЭ. Там же была предложена схема выводов  и их обоснования в таких случаях.

Эксперт оценивает не диагноз, а объективную реальность.

 

[passionarius]

Только что, passionarius сказал:

попробуйте насухо все эвакуировать на вскрытии из плевральной с помощью шприца и поймете что это невозможно провести при наличии в плевралке подвижных легких, да так чтоб там ничего не осталось

к вопросу что наши коллеги клиницисты пишут ... как-то пригласил к себе невролога, спрашиваю почему в клиническом диагнозе есть сгм и ушиб головного мозга ср степени? она мне отвечает причем вполне с серьезным видом, сгм в приемном отделении поставил врач терапевт внес дневник в МИС и далее этот диагноз уже не убрать... я предоставил ей свой комп она зашла на свою страничку в МИС и я удалил диагноз сгм а далее она нажимает кнопку ок и вуаля сгм вновь в диагнозе, на вопрос а вы не пробовали перед кнопкой ок, нажать кнопку применить? и видели бы вы ее лицо когда она поняла, что она может изменить предварительный диагноз! 

я ничуть не ерничаю но большинство коллег в моей деревушке, реально не могут пользоваться машиной под названием ЭВМ))) И вообще не понимают ничего в МИСе... и тот же недалекий хирург пунктировав черти что получив черте от куда кровь просто не смог свою запись с предварительным диагнозом удалить, после проведенного сразу после пункции КТ. и да пункцию провели посЛе КТ это вообще нонсенс... 

[MaxQuiet]

2 часа назад, passionarius сказал:

просто не смог свою запись с предварительным диагнозом удалить

Вы таким хирургам про методы коррекции записей в медицинской документации поменьше рассказывайте, а то они быстро научатся свои осмотры и диагнозы под результаты вскрытия подгонять!

2 часа назад, passionarius сказал:

попробуйте насухо все эвакуировать

Золотые руки у того хирурга! 

[LEX]

2 часа назад, passionarius сказал:

попробуйте насухо все эвакуировать на вскрытии из плевральной с помощью шприца и поймете что это невозможно провести при наличии в плевралке подвижных легких, да так чтоб там ничего не осталось

если б этого больного вскрыли и убедились что в полости прям сухо- другое дело...а КТ - 100% убедиться в отсутствии незначительного количества жидкости не дает все же 

 

37 минут назад, MaxQuiet сказал:

Золотые руки у того хирурга! 

вот именно

2 часа назад, Edward сказал:

в подавляющем большинстве случаев имеются переломы ребер. Их отсутствие делает травматический гемоторакс значительно менее вероятным.

менее- кто ж спорит? но полностью невероятным-нет

 

2 часа назад, Edward сказал:

Быстрая выписка самим лечащим хирургом косвенно подтверждает, что реальной угрозы жизни не было.

реальной не было бы если и не лезть иглой,да и если не госпитализировать,да вообще к медикам не обращаться...если упираться в реальную опасность- ее не было, само собой.

 

2 часа назад, Edward сказал:

Отсутствие признаков повреждения легочной ткани (на КТ, а также клинических

те признаки часто не видны ...при гемотораксе стандартный вопрос- если не из легких- то откуда?...можно. конечно, упираться-"мне пофиг и не мое дело выяснять откуда появилось-из старой подкожной гематомы натекло или капнуло из черпака имени Клейменова- не нашли четкое место травмы легкого -ничего не подтверждаю" Вариант, да...менты будут психовать и ябедничать начальству, но эксперту пох- он по УПК независим от всех

2 часа назад, passionarius сказал:

и да пункцию провели посЛе КТ это вообще нонсенс... 

о, ну это другое дело , тогда это явный  косяк хирурга-на КТ ничего не увидели- куда ты лезешь иглой,д.б?это уже сильный аргумент- до иглы ничего не было, в какой сосуд он там иглой залез - полностью неизвестно,такое не оцениваем- все логично..  хирург, подумав. сам должен отозвать свою уверенность в гемотораксе, так как возникает уже  вопрос- а не сам ли хирург оный причинил? У ментов уже сократили планы по посадкам врачей-убийц али еще нет?

Все предыдущее- это я так понял, что хирург  по какой то причине  сначала иглой залез , а потом КТ сделали...но удалять уже не стал,трудов жалко 

[moreman]

Не знаю, что вы так к этому гемотораксу прицепились. Было там 50 мл или нет - какая разница, оцениваем по длительности. Источников кровотечения при сломанных ребрах более чем достаточно при поврежденной париетальной плевре, помимо повреждений ткани легкого и воздухоносных путей.

Иное - пневмоторакс! Воздуху в плевральной полости взяться неоткуда без повреждений легких, трахеи, бронхов.

Да бывали случаи спонтанного разрыва булл при эмфиземах, но буллы, как правило, одиночными не бывают, кроме того, на обоих легких встречаются (для сравнения). 

Я бы пневмоторакс отнес к тяжким при условиях:

1.Наличие переломов ребер.

2.Отсутствие патологии легких во время госпитализации.

3.Отсутствие ХОБЛ в анамнезе.

[Исмагилов Рауль]

11 часов назад, moreman сказал:

 

1.Наличие переломов ребер.

2.Отсутствие патологии легких во время госпитализации.

3.Отсутствие ХОБЛ в анамнезе.

В моей рентгенологической практике, все три вышеперечисленных фактора отсутствовало, напрочь!

Молодой человек 20 лет, с напряжённым гемопневматораксом.

Со смещением средостения, кровью.

Чувствовал себя относительно благополучно, кроме одышки и покалывания в груди.

Травму отрицает, говорит, сильно чихнул.

Выявил случайно, на плановой флю.

Какой бы рентгенолог тупым не был, думаю Чёрное не выдаст за Белое.

[Guinness]

Очень не хватает Парилова с тайными знаниями. 

Начинать надо с нормальных анатомии и физиологии. Ведь как верно заметил moreman 

В 11.10.2026 в 09:07, moreman сказал:

Воздуху в плевральной полости взяться неоткуда без повреждений легких, трахеи, бронхов

Мы же с документами работаем, и если данных об имевшейся ранее патологии лёгких у нас нет, то и предполагать её (читай, выдумывать) не нужно. 

А значит наличие воздуха в плевральной полости это тяжкий по разрыву лёгкого. Не важно, описано это рентгенологом или нет, тут надо иметь смелость применить тайные знания 

Это будет соответствовать (кривоватой) букве сегодняшнего приказа, но не будет соответствовать ни внутреннему убеждению эксперта в своей правоте, ни отношениям с заказчиками/начальством (давайте будем честны, не все из нас тут хозяева тайги и дублёные формалином ветераны-одиночки). 

Поэтому, как справедливо замечено выше passionarius, надо быть осторожнее с этим пунктом.

Ну, или просто делать, как начальство велит, такая уж у нас сегодня работа, или прав и горд собой, но в жопе, или идёшь на поводу (и тоже в жопе). 

[TVB]

В 09.10.2026 в 19:22, Edward сказал:

В литературе и практике уже был создан подобный прецедент с точечным отверстием в брюшине, когда хирург, увидевший его, на лапаротомию все же не пошел и быстро выписал пациента с "проникающим ранением". Пловторная комиссионка проникающий характер отмела. Случай был описан в журнале СМЭ. Там же была предложена схема выводов  и их обоснования в таких случаях.

А что за статья? Мне как раз надо про такие преценденты

[OlegUa]

В 11.10.2026 в 09:07, moreman сказал:

Иное - пневмоторакс! Воздуху в плевральной полости взяться неоткуда без повреждений легких, трахеи, бронхов.

Вот такое КТ у потерпевшего после ДТП:

"Компьютерная томография органов грудной полости. Отмечается перелом переднего отрезка 1 ребра справа. На фоне дыхательных артефактов, нельзя исключит переломы задних отрезков 5, 6, 7, 8, 9, 10 ребер справа. Th 10 бабочковидный позвонок. Отмечается наличие подкожной и межтканевой эмфиземы шеи справа, воздушные напластования расположены над- и в подключичной области справа. Обращают на себя внимание полоски свободного газа в плевральных полостях до 2-8мм, определяются скопление жидкостного содержимого, толщиной полоски справа до 12мм и слева до 9мм. На уровне перелома переднего отрезка 1 ребра справа, отмечаются субкортикальные сливные участки повышения плотности по типу «матового стекла» с нечеткими наружными контурами (участок контузии). Пневматизированные участки легких, без очаговых и инфильтративных изменений. Бронхи проходимы. Увеличенных бронхопульмональных лимфоузлов не выявлено. Контуры диафрагмы четкие, ровные. Заключение: ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Перелом переднего отрезка 1 ребра справа. Нельзя исключит переломы задних отрезков 5, 6, 7, 8, 9, 10 ребер справа. КТ- признаки участка контузии правого легкого, двустороннего пневмогидроторакса.

Переломы ребер с одной стороны (на повторном КТ подтвердился перелом только 1 ребра), а пневмогидроторакс двусторонний. Ставит ли это под сомнение наличие пневмоторакса вообще в данном случае?

[АНТ]

Залез в  КР 2021 года по ЗТГ . Возможно устарели, но смысл понятен. И МЗ намекает, что этими рекомендациями должны пользоваться все врачи.

Цитата

При ЗТГ пневмоторакс может быть закрытым и напряженным (клапанным). Закрытый пневмоторакс может быть малым (ограниченным) (легкое коллабировано на 1/3 своего объёма), средним (лёгкое коллабировано на 1/2 объёма), большим (лёгкое спадается более чем на 1/2 объёма) и тотальным (легкое спадается полностью)

Так вот, если "творчески" применить эти КР, то при коллабировании легкого менее 1/3 объема клинически значимого пневмоторакса как бы и нет  

Про разрывы легких электронный болван отвечает также уклончиво:

Цитата

 

Поверхностное повреждение лёгкого длиной 2–3 мм и глубиной до 2–3 мм, возникшее от воздействия отломка ребра, скорее всего, не будет считаться полноценным разрывом лёгкого в клиническом понимании. Такие небольшие повреждения могут быть классифицированы как ссадины, поверхностные разрывы или микротравмы лёгочной ткани.

Почему это маловероятно считается разрывом:

Масштаб. Разрыв обычно подразумевает более значительное повреждение с нарушением целостности ткани, часто с образованием полости, заполненной воздухом (пневматоцеле), кровью (гематома) или их смесью (гемопневматоцеле).

Механизм травмы. Отломок ребра, как правило, вызывает более серьёзное повреждение — размозжение или отрыв участка лёгкого, отрыв от корня, сильное кровотечение.

Клиническая картина. Поверхностные повреждения редко сопровождаются жизнеугрожающими состояниями, такими как пневмоторакс или гемоторакс, которые характерны для более тяжёлых разрывов.

 

Так что, обосновать можно как тяжкий, так и легкий вред. Демократия в действии