Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.

Вован

Травма новорожденного или заболевание?

Recommended Posts

Вован

Сегодня вскрывал труп ребенка 10 дней. Умер дома. Длина тела 52 см, вес 3600. Никаких внешних повреждений нет. При вскрытии брюшной полости выделилось до 100 мл полупрозрачной кровянистой жидкости. Весь тонкий кишечник спавшийся и представляет собой «шнур» в просвет которого не с маху попал браншей ножниц. Слепая, поперечно-ободочные кишки наоборот раздуты до 1см в диаметре. Просвет практически пустой. В области угла - перехода поперечно-ободочной в сигму – гематома 3х3х2см в брыжейке, немного заходящая на стенку кишки. Сосуды брыжейки – спавшиеся. В левой околопочечной жировой клетчатке – кровоизлияние. В ткани печени у левого конца левой доли подкапсульное кровоизлияние, уходящее в глубину паренхимы. При лампасных разрезах сзади, в мышцах передней брюшной стенки нет ничего! Кровоизлияний, я имею в виду. В позвоночном канале – на всем протяжении – нет ничего существенного.

Вопрос: 1. Что это? Травма от сдавления области живота слева? Как следствие паралитическая непроходимость? (кстати, вся брюшина макроскопически интактна). Понятно, что дождусь гистологии

2. Если травма, то по какому признаку и как оценивать? Непроходимость – как опасное для жизни явление?

Судебно-медицинский народ! Подайте мыслю!

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Надо данные истории родов и пр. документы. Сама травма, не исключено связана с родами и тогда это дело комиссионки. Особенно в свете последних постов про детскую смертность.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Вован

Какие данные? Он умер на дому. История родов, карта развития новорожденного -без сучка и задоринки.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Alexey

На первый взгляд вообще похоже на дефект развития кишечника и гипоксические явления (подкапсульные гематомы часто бывают при гипоксии и дети с ними живут как правило). В любом случае, надо дождаться гистологию. Интересно будет результаты посмотреть.

Share this post


Link to post
Share on other sites
АНТ

Может это мегаколон - болезнь Гиршпрунга?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Boroda

Врождённая аномалия кишечной трубки. Прожил всего-то 10 дней. Такую аномалию просто не распознали вовремя. Возможно гистология аплазию слизистой или нечно подобное даст. Не исключено, что слои кишечной трубки и не изменены будут. Так что гистология важна, но может прийти абсолютно никакая. Готовьтесь ставить диагноз по макрокартине.

 

Не "высох" ли ребёнок. Как тургор кожи был? Не эксикоз ли причина смерти? У новорожденных это крайне быстро развиться может.

 

Тогда диагноз был бы типа

финальный эксикоз на фоне врождённой аномалии ЖКТ с грубым нарушением пассажа пищи.

Share this post


Link to post
Share on other sites
for-for

Если Вы, Вован, не взяли на гистологию кишку ниже раширения, то патологию на гистологии могут и не найти.

На примере болезни Гиршпрунга, при которой в стенке кишки отсутсвуют ганглионарные клетки (пишу по памяти, деталей не помню), поражается почти всегда прямая кишка у мальчиков. Очень редко заболевание встречается у девочек, а по локализации - в сигме.

При отсутствии целенаправленного взятия материала и конкретного указания гистологу что он должен искать (эти самые клетки) - уверен, получите общее описание кровоизлияний с клеточной реакцией. Кровоизлияния же, в данном случае, могут быть появлением любого заболевания ЖКТ которые предлагаются другими участниками.

 

Если учесть, что само заболевание очень редкое, то в практике его можно и не встретить.

 

Главный клинический признак - запоры.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Вован

Конечно я ВСЕ взял на гистологию. В принципе-факт травмы сомнений не вызывает т.е. сдавление левой половины живота. Па меддокументам никакой патологии со стороны ЖКТ у малыша не было. Я наверное неясно выразился. Если травма, то какую и на основании чего ставить тяжесть? Где здесь опасность для жизни?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Yablok_By
В принципе-факт травмы сомнений не вызывает т.е. сдавление левой половины живота.

Когда и чем давили?

Share this post


Link to post
Share on other sites
for-for
Где здесь опасность для жизни?

 

А зачем Вам она? Если Вы связываете смерть с травмой, то не всегда этот критерий работает. Проще воспользоваться критерием повреждений не опасных для жизни, но повлекшие угрожающие для жизни явления и смерть.

 

Я подозреваю, что Вы испытываете затруднения с определением непосредственной причиной смерти (осложнения), так чтобы оно было непосредственно связано с травмой.

Вы обратили внимание, что по первой информации в первом посте, мы даже о травме, как причине смерти, и не упомянули...

Как-то все детальки складывались в патологию кишечника...

Share this post


Link to post
Share on other sites
ТМВ
При лампасный разрезах сзади, в мышцах передней брюшной стенки нет ничего! Кровоизлияний, я имею в виду. В позвоночном канале – на всем протяжении – нет ничего существенного.

Вопрос: 1. Что это? Травма от сдавления области живота слева? Как следствие паралитическая непроходимость? (кстати, вся брюшина макроскопически интактна). Понятно, что дождусь гистологии

2. Если травма, то по какому признаку и как оценивать? Непроходимость – как опасное для жизни явление?

Судебно-медицинский народ! Подайте мыслю!

Если травма, то где приложена сила? Ни ссадинки, ни синячка, ничего в мягких тканях... Так ведь? В данном случае, я поискал бы какую-нить все-таки болячку у младенца....

Кстати, а менты-следаки чего говорят про семью? Обстоятельства гибели, объяснения родных-близких, свидетелей?

Share this post


Link to post
Share on other sites
for-for
Если травма, то где приложена сила? Ни ссадинки, ни синячка, ничего в мягких тканях...

Мне кажется, что у младенца при сдавлении животика быстрее повредятся внутренние органы, чем кожа...

Share this post


Link to post
Share on other sites
Boroda

Травма?

Ну если и травма, то как её связь со смертью доказать? От кровоизлияния не умирают, а на брыжейке даже разрывов не было. Перетонита тоже не было.

 

Младенцы легко преживают множественные переломы рёбер и переломы длинных трубчатых костей, не говоря уже о разрывах переходных вен. И от маленького кровоизлияния вдруг смерть должна наступить? Ну не убедительно это как-то.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Вован
Травма?

Ну если и травма, то как её связь со смертью доказать? От кровоизлияния не умирают, а на брыжейке даже разрывов не было. Перетонита тоже не было.

 

Младенцы легко преживают множественные переломы рёбер и переломы длинных трубчатых костей, не говоря уже о разрывах переходных вен. И от маленького кровоизлияния вдруг смерть должна наступить? Ну не убедительно это как-то.

Вот в том то и дело! Как доказать? В принципе я видел такие травмы, а именно сдавление живота с последующим смещением сдавливающего предмета. При таких ситуациях и происходят разрывы брыжейки. ... Семья, по предварительным сообщениям ментов средненькая, глухо-деревенская. Папа - попивающий и т.д. Правда официальных протоколов опроса еще нет... Гистологию сам смореть не буду. Даже стекла не стану делать. Отправлю в Бюро по договоренности. У нас есть сильные детские СМЭ, который вскрывают и смотрят подобную патологию. Так, что я пока все это отложил в сторону. Как получу все - будем думать... Да может у Вас мысль ценно-коллективная появиться.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil
История родов, карта развития новорожденного -без сучка и задоринки.
И все-таки я бы полностью не исключал родовую травму, хотя это такой геморрой :)/> .

Share this post


Link to post
Share on other sites
Вован
И все-таки я бы полностью не исключал родовую травму, хотя это такой геморрой

Конечно, я пока ничего не исключаю. Время есть .... А может менты что-то нароют за это время.

Share this post


Link to post
Share on other sites
for-for
А может менты что-то нароют за это время.

А вот с ними осторожнее. Они ведь могут нарыть то, что услышат от Вас. Будет для Вас и тугое пеленание, и кошка/собака на животе, и упавший с полки том "большой советской энциклопедии"...

Share this post


Link to post
Share on other sites
Вован
А вот с ними осторожнее. Они ведь могут нарыть то, что услышат от Вас. Будет для Вас и тугое пеленание, и кошка/собака на животе, и упавший с полки том "большой советской энциклопедии"...

Ну эт понятно! Чем хороша работа эксперта, особенно если это случай сложный, неординарный и неоднозначный. Вот собрал ты все: химим, гистологии, биохимии, вирусологии и прочие. ...гии. Выгнал всех мешающих плавному течению твоей мысли, обложился умными книжнами и анализируешь, сопоставляешь... Никто не мешает... Впрочем иногда можно посоветоваться с помощью крохотной рюмочки с бутылочкой коньяка, но чуть-чуть... Потом так и и не придя ни к каким выводам, ложишься спать. Среди ночи тебе приходит идея, ты подскакиваешь и вчерне пишешь выводы. Все готово. Утром на работе с крайне умным выводом диктуешь и медрегу. Все! Оттаскивайте!

Share this post


Link to post
Share on other sites
Вован

Наконец-то «выдрал» гистологию из Бюро по этому случаю. Напомню: ребенок 9 дней от роду, умер дома., без внешних повреждений. На секции: кровоизлияние в брыжейку толстой кишки в области перехода поперечно-ободочной в сигму, переходящее на стенку кишки. Далее – кровоизлияние под капсулу и паренхиму левой доли печени, кровоизлияние в околопочечную клетчатку слева. Значительное расширение поперечно-ободочной кишки по типу паралитической непроход-ти … и все! Других повреждений нет нигде.

Все меддокументы – абсолютная норма: как в родах, таки в истории развития. Новорожденного.

Микроскопия: Брыжейка: очаговое кровоизлияние с перифокальным отеком, слабо выраженной лейкоцитарной р-ей. Диапедез эозинофилов в слизистой оболочке толстой кишки.

Легкое: очаги первичного и вторичного ателектаза, дистелектазы, очаговая острая эмфизема в субплевральных отделах, интерстициальный отек, неравномерное полнокровие сосудов МЦР легкого.

Печень: выраженная гиперемия сосудов, эритро и лейкостазы в синусоидах, перисинусоидальные геморрагии,, диффузная микровезикулярная жировая дистрофия (!) гепатоцитов.

Тимус: инфильтрирующее стромальное кровоизлияние без признаков демаркации.

Миокард: дистрофические изменения миокарда, неравномерное полнокровие миокарда

Надпочечник: неравномерное полнокр. сосудов МЦР коркового слоя

Головной мозг: перваскулярный и перицелюлярный отек.

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX

М-да...Гистология пролила луч света на это темное дело..:)/>.

А что за 100мл кровянистой жидкости в бр.полости? Перфорацию точно исключаем?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Дорогой Вован!

Вот что меня смущает, так это лейкоцитарная реакция в 9 дней от роду, да еще с эозинофилами.

Коллеги, кто-то с таким встречался?

Share this post


Link to post
Share on other sites
for-for

Как и предполагалось, гистология для диагностики патологического процесса ничего не дала. Пусть ее комментируют специалисты.

 

Остается ориентироваться на макрокартину, как советовал Boroda.

Остаюсь на своих позициях. Врожденная патология кишечника (возможно какая-то неполная атрезия, которая за счет дополнительного спазма превратилась в полную). В исходе непроходимость и смерть.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Alexey

Уважаемый Вован, сердце макроскопически нормальное было? Я к тому, что может был порок, а жидкость, в бр полости в виду асцита, потом и кровь при выделении добавилась. Ещё - вы смотрели органы на месте или уже после извлечения? Сами извлекали органы? И на гистологию нады было, конечно, побольше материала взять (пупочное кольцо с соудами, слюнные железы, спинной мозг).

Share this post


Link to post
Share on other sites
qwer
Как и предполагалось, гистология для диагностики патологического процесса ничего не дала...

Врожденная патология кишечника (возможно какая-то неполная атрезия, которая за счет дополнительного спазма превратилась в полную). В исходе непроходимость и смерть.

С учетом макро- микро-, еще бы подумал насчет наследственного геморрагического диатеза (их там множество) как провоцирующего фактора в развитии кишечных дел... Кстати каков пол ребенка?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Вован

Нет, перфорации не было. Скорее это родовая травма, все - таки.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Ох, Вован!

Искренне сочувствую Вам с такой травмой.

Документы документами, а с родителями Вы не общались? Как вело себя дитя? Ело? Спало?

 

И еще раз позволю себе обратить Ваше внимание на описанную гистологами клеточную реакцию, ой не все там так просто :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Boroda

Ну и всё! Этим диапедезом эозинофилов вы последние дыхание из версии "смертельной травмы живота" выпустили.

 

Я бы в диагнозе использовал этот "паралитический парез" толстого кишечника "подтверждённый" гистологически. Эозинофилы никак к травме не подходят. Их при аллергиях и аутоиммуных заболеваниях видно. Таким образом исключить врождённое заболевание кишечной трубки никак не получится.

 

Так что я бы не особо заморачивался с этим случаем. Дрказать связь смерти с травмой нельзя, а остальное - в условиях района не раскрутить. Это же нужна развёрнутая патанатомическая диагностика в специализированном отделении. А выход со случая всё равно для следствия нулевой.

 

Случай, однако, очень интересный. Большое спасибо уважаемому Вован за то, что поделился с нами своим наблюдением!

Share this post


Link to post
Share on other sites
Vil

Я как всегда со своей ложкой дегтя, уж простите братья.

 

Кто помнит, когда у дитяти появляются в норме эозинофилы и в каком количестве?

При какой патологии они в 9 дней от роду вообще могут появится?

 

Абсолютно согласен с Бородой, что эозинофилы к травме имеют мало отношения, но меня гложут сомнения, что это действительно были они.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Yablok_By
Кто помнит, когда у дитяти появляются в норме эозинофилы и в каком количестве?

Эозинофилы есть у человека с самого рождения. Не помню в каком количестве они у новорождённых, но вроде абсолютное количество не сильно от взрослого отличается.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Вован

С родителями говорить бесполезно. Когда отец приехал за телом ребенка - представьте типичного алкаша с запахами, всклочеными волосами, красными глазами. Так на вопрос: Какой возраст матери ребенка, он минут пять думал и ответил: метр шестьдесят пять!. Добился правильного ответа раза с пятого. Че у них спрашивать? Как ребенок умирал? Да они тольком не осознали, что он у них был, не то что умер! Красноречиво о пьяном образе жизни говорит и жировая дистрофия печухи ребенка. Это как же мамаше пить надо, чтоб у дитя в утробе она развилась?

А эозинофилы есть в крови, а не там, где их нашли под микроскопом.

Все таки я склоняюсь к родовой травме живота и паралитическая непроходимость. Буду обтекемо все писать...

А эозины, в данном случае реакция на какой то аллерген. Алкоголь?

Share this post


Link to post
Share on other sites



×
×
  • Create New...