Гемоперитонеум без локализации кровотечения.

[OlegUa]

Здравствуйте, уважаемые коллеги. В работе экспертиза по материалам дела, есть мед карта с диагнозом: "Тупая травма живота и поясничной области справа. Гемоперитонеум. Обширная гематома паранефральной клетчатки справа, брыжейки и серозно-мышечной оболочки тонкой и толстой кишки".

Есть описание УЗИ: "… в нижнем полюсе правой почки визуализируется образование неоднородное по эхо-структуре с неровными, нечеткими контурами, с множественными анэхогенными участками, аваскулярное, размерами 9,4х12,2х9,8 см… Заключение: Гематома правой почки больших размером. Малый гемоперетонеум. Диффузные изменения поджелудочной железы".

Есть протокол операции: "«В брюшной полости до 300 мл лизированной крови – осушена. Обнаружены множественные обширные гематомы брыжейки тонкого и толстого кишечника, аппендикса, забрюшинного пространства, тонкой и сигмовидной кишки. Позади слепой кишки выявлена флюктуация забрюшинного пространства. Произведен доступ в правое забрюшинное пространство над местом флюктуации. Выявлена и удалена гематома нижнего полюса и ворот почки объемом 400 мл. Кровотечение из почки и её ворот не выявлено. При ревизии забрюшинного пространства обнаружено поступление венозной крови из параректальной клетчатки. В операционную ангиохирург. Произведена ревизия, нарушения целостности магистральных сосудов не выявлено. Капиллярное кровотечение из параректальной клетчатки остановлено тампонированием гемостатической губкой. По передней и задней поверхности ворот печени превентивно установлена гемостатическая губка. Брюшная полость промыта, осушена..."

Есть вопрос - согласно пункту 6.1.16. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв): органов брюшной полости...органов забрюшинного пространства ... - тяжкий вред. По логике, для образования гематомы что-то (например почка) должно было разорваться (надорваться), но об этом в мед.доках не указано. И какую степень тяжести в этом случае ставить эксперту?

[VDG]

а что по объему кровопотери?

[OlegUa]

При поступлении, через 12 часов после травмы, - ЧСС 100 в минуту, АД 140/70 мм.рт.ст. гемоглобин (почему-то только на третьи сутки полсе травмы) - 100г/л, на 4е - 90 г/л.

[Guinness]

4 часа назад, OlegUa сказал:

По логике, для образования гематомы что-то (например почка) должно было разорваться (надорваться), но об этом в мед.доках не указано

Логику к делу не пришьёшь - факты нужны, а они в меддоках не описаны. Сам собой напрашивается п. 27.

[LEX]

5 часов назад, OlegUa сказал:

По логике, для образования гематомы что-то (например почка) должно было разорваться (надорваться)

ну а ранее 

 

5 часов назад, OlegUa сказал:

Кровотечение из почки и её ворот не выявлено

т.е повреждение все ж искали .но не нашли..тяжкий обосновать нечем-но почему сразу п 27? по длительности..

[Кузьмич]

хм. непонятно однако, откуда 300 мл крови в брюхе, если там все целое? А все гематомы и капиллярные кровотечения из забрюшинного пространства...

[Guinness]

2 часа назад, LEX сказал:

тяжкий обосновать нечем-но почему сразу п 27? по длительности..

Потому что источник кровотечения не установлен. Пусть, если угодно, допросят операторов, те назовут конкретный источник (и будет им вред, мб и по длительности) или прямо скажут - мы хз (а тогда и мы хз ). А мы нафантазировать чего угодно можем. Добавочная почечная вена, как вариант.

 

2 часа назад, Кузьмич сказал:

непонятно однако, откуда 300 мл крови в брюхе, если там все целое?

и еще 400 мл у нижнего полюса и ворот почки, если там тоже все целое.

 

Вообще, это мужчина или женщина? Сопутствующие какие-нибудь, циррозы-геморрои?

Дальше сколько и как лечится, кровотечение не возобновилось, новых вмешательств не было?

[LEX]

45 минут назад, Guinness сказал:

Пусть, если угодно, допросят операторов

я так понял, что протокол операции имеется, и если там  никаких повреждений органов не описано- и допрашивать хирургов смысла ноль...ну неужто хирург на допросе скажет-"ой,блин. точно! была там почка порватая. я ее даже ушил- но записать  в ИБ забыл, рутина заела"

[Guinness]

17 минут назад, LEX сказал:

протокол операции имеется

имеется, но из него не ясно, что кровило. И вообще:

9 часов назад, OlegUa сказал:

При ревизии забрюшинного пространства обнаружено поступление венозной крови из параректальной клетчатки...  Капиллярное кровотечение из параректальной клетчатки остановлено

А венозное, видать, продолжилось 

Не знаю, чего мудрит, нет четкого понимания, ставь п.27 и все. Мы же записи других врачей оцениваем, если записали они неполно, то и сделать ничего нельзя (если, конечно, нет желания героически брать на себя ответственность и в суде потом оправдываться).

P.S. Нет, ну если вы допускаете такой объем кровопотери просто из сосудов клетчатки, то да, тогда по длительности. Но мне чет стремно 

Изменено 26 сентября, 2023 пользователем Guinness

[LEX]

51 минуту назад, Guinness сказал:

Не знаю, чего мудрит, нет четкого понимания, ставь п.27 и все.

у вас в столицах может и всё  в наших ..бенях это только откладывание дела в долгий ящик-если челу хирурги живот  располосовали- менты не успокоятся пока не выяснят вред..и никто по данному элементарному поводу ОЛЭ у нас беспокоить не будет, будут выносить мозг эксперту..хотя , собственно, можно и так поступить-п 27 и опросите хирургов..быстренько опросят, те быстренько скажут что ничего добавить не могут- приходим к тому же итогу ,но будет еще одна экспертиза-дополнительная...если их количество имеет значение- то пусть будет 

[Guinness]

8 часов назад, LEX сказал:

хотя , собственно, можно и так поступить-п 27 и опросите хирургов..быстренько опросят, те быстренько скажут что ничего добавить не могут- приходим к тому же итогу ,но будет еще одна экспертиза-дополнительная...если их количество имеет значение- то пусть будет 

Да, у нас количество имеет прямое значение, но речь не об этом. Я говорю, что в этой ситуации эксперту, как я понимаю, "привычно" брать на себя ответственность, додумывать за коллег повреждение, которое "может быть возможно наверное" было, и ставить вред в угоду ментам, которые наседают. Но это неправильно. Слать их надо лесом. В итоге свяжется с вами их ментовское руководство, которое, чаще, более адекватно, и уже ему объяснить по полочкам, почему именно такая экспертная позиция. И вот тогда пусть то начальство репу чешет и своих подчинённых напрягает землю носом рыть в других, противных от эксперта, направлениях.

И также стремно все таки по длительности давать. Можно, конечно можно, и даже обосновать с такой записью в протоколе операции получится без проблем. Но лично у меня в душе ощущение, что поступаешь неправильно. 

Не успокоются менты - пусть беспокойные ходят, такая у них служба  

[VDG]

17 часов назад, OlegUa сказал:

При поступлении, через 12 часов после травмы, - ЧСС 100 в минуту, АД 140/70 мм.рт.ст. гемоглобин (почему-то только на третьи сутки полсе травмы) - 100г/л, на 4е - 90 г/л.

Вы посмотрите сначала данные по скорой помощи, какое было АД на момент его осмотра на месте, наверняка давление было ниже, и противошоковая терапия была до времени его поступления в больницу (и признаки шока при первичном осмотре могли быть выражены).  А гемоглобин всегда с запозданием показывает цифры падения.

[OlegUa]

Запросил у следователя допрос хирурга. Больной обратился в больницу сам, на следующий день после травмы, потому АД только на второй день. Находился в отделении 12 дней, выписан с улучшением на амбулоторное наблюдение харурга по месту жительства.

Больной мужчина 1989-го г.р., о фоновых заболеваниях не указано.

Изменено 27 сентября, 2023 пользователем OlegUa

[Кузьмич]

1 час назад, Guinness сказал:

В итоге свяжется с вами их ментовское руководство, которое, чаще, более адекватно, и уже ему объяснить по полочкам, почему именно такая экспертная позиция.

Гы У нас что-то в последнее время, все как-раз наоборот. "Адекватными" чаще оказываются исполнители. А ихнее начальство наоборот. Требуют "вынь и положь" и "надо еще вчера". Проще объяснить следователю, нежели его начальству

 

2 часа назад, VDG сказал:

Вы посмотрите сначала данные по скорой помощи, какое было АД на момент его осмотра на месте, наверняка давление было ниже

Что это дает в данном случае? Поможет установить источник гемоперитонеума? Я согласен, что тут надо уходить на п.27. Фантазии могут дорого обойтись эксперту.

[Guinness]

20 минут назад, Кузьмич сказал:

Что это дает в данном случае?

Вполне жизнеспособное телодвижение в ходе экспертного поиска/анализа. А вдруг там были бы цифры и клиника на тяжёлый шок, который в ходе транспортировки доблестные СМП грамотно залили и прокололи? 

Ну у нас больной сам пришёл, ножками , отпадает. 

[LEX]

2 часа назад, Guinness сказал:

А вдруг там были бы цифры и клиника на тяжёлый шок, который в ходе транспортировки доблестные СМП грамотно залили и прокололи

если что то было описано на СМП- при поступлении обязательно это укажут- ведь чем тяжелее описано состояние  при поступлении- тем легче хирургам потом отписываться ежеливдругчЁ- поэтому приуменьшать тяжесть состояния при поступлении ни один вменяемый врач не будет(хотя я хз- сколько ныне работает невменяемых?)

5 часов назад, Guinness сказал:

додумывать за коллег повреждение, которое "может быть возможно наверное" было, и ставить вред в угоду ментам, которые наседают. Но это неправильно.

не-не-не, я такое предлагать никогда не буду,так как 146% знаю, что при любых возникших проблемах менты тут же сольются и будешь  в суде бекать-мекать именно ты был прецедент  что ментам поверил в молодости-ну,это, наверное, многих славный путь - с тех пор- нафиг-нафиг..За все. что написал- должен смочь  ответить  аргументированно чтоб  развалить не смогли, нет аргументов- тащите мне аргументы или идите лесом в п.27..Ну.мож мне просто повезло, начальство было всегда  адекватное, может где экспертов всякие ВЧК и заставляют писать что скажут- у меня не было такого

Просто как раз в данном случае  аргументов вижу вполне достаточно- меддоки, так понимаю, вполне адекватные, искали  источник кровотечения- не нашли ни органа, ни крупного сосуда- повторно поискать "контрольным вскрытием" не получится. так что все, проехали, нет данных на тяжкий- считаем амбулаторные дни до полного выздоровления и выдаем  вред-какие еще варианты-то? И что ОЛЭ- притащит доктора наук  уролога  который расскажет что без повреждения органа  такого кровотечения быть не может? Не, так не бывает- "нет тела-нет дела"- нет описания повреждения-нет повреждения, а что откуда натекло- не к нам вопросы, ни одну казуистику никто не отменял, а мы рассматриваем конкретное лицо  и определяем конкретный вред-всё.

[Guinness]

20 минут назад, LEX сказал:

так что все, проехали, нет данных на тяжкий- считаем амбулаторные дни до полного выздоровления и выдаем  вред-какие еще варианты-то? И что ОЛЭ- притащит доктора наук  уролога  который расскажет что без повреждения органа  такого кровотечения быть не может? Не, так не бывает- "нет тела-нет дела"- нет описания повреждения-нет повреждения, а что откуда натекло- не к нам вопросы, ни одну казуистику никто не отменял, а мы рассматриваем конкретное лицо  и определяем конкретный вред-всё

Да, вполне жизнеспособный вариант, я выше написал, что вполне себе обосновывающийся. 

Но мне все-таки не нравится большой объем крови из неоткуда. Может, мне знаний не хватает, и вполне себе клетчатка параректальная может кровить так, да ещё и вверх, к почке, затекать. 

Точка приложения силы куда? Механизм какой? Давность травмы? В общем, пока у меня не будет полного понимания, будет полное послание в ж... в пункт 27

[MaxQuiet]

Раз уж все равно фантазировать, то неплохо бы начать с самого вида травмы. Все равно в выводах потребуется установить механизм.

Когда мужчина 1991 г.р. обратился в больницу, он, наверно, пожаловался, при каких обстоятельствах он был травмирован?

А то иначе и сам факт тупой травмы под сомнением. Некоторые заболевания иногда приводят к кровотечениям.

[solloom]

5 часов назад, MaxQuiet сказал:

Раз уж все равно фантазировать, то неплохо бы начать с самого вида травмы. Все равно в выводах потребуется установить механизм.

Так тут ни травмы ни повреждения особенно-то и не видно. Фантазировать нечем Верно коллеги пишут: нет объекта (повреждения) - нет оценки. Имеется гематома и гемоперитонеум неясного происхождения. Оснований и обоснований  для травматического происхождения нет. 

[LEX]

В 26.09.2023 в 13:14, OlegUa сказал:

Обнаружены множественные обширные гематомы брыжейки тонкого и толстого кишечника, аппендикса, забрюшинного пространства, тонкой и сигмовидной кишки

точно ,заболевание, к бабке не ходи 

[solloom]

Так вся брюшная полость - сплошная гематома. Так и живот должен быть - сплошной синяк.  Может чего в толкали.  Но про осмотр прямой кишки ничего нет.  

[Кузьмич]

2 часа назад, LEX сказал:

точно ,заболевание, к бабке не ходи 

А если без шуток, то я примерно такое видел при установленном при жизни диагнозе "меланома". Там травма была исключена от слова совсем, ибо, смерть под наблюдением.

[Брадобрей]

Не так давно обсуждали тут акт, тоже гематомы и кровоизлияния были везде. Оказалось, что передозировка варфарином. 

[Кузьмич]

 Это издержки профессии. Мозг СМЭ изначально "заточен" на травму. Поэтому, любые кровоизлияния в первую очередь им рассматриваются как травматические.

[Edwin]

Сейчас труп наркоманки 35 лет вскрыл. Кругом точечные и мелкоочаговые кровоизлияния на коже, слизистых, в мышцах. Кровь в желудке. Отек гол. мозга при тампонаде всех желудочков мозга свертками крови, в легочных артериях на периферии такие мелкие, как из крупных песчинок состоящие красные тромбы, которые водой частично легко размываются с выраженным геморрагическим отеком в легких. Т.е. у женщины ДВС-синдром с коагулопатией потребления и множественными кровоизлияними...

 

Так что кровоизлияния всякие бывают и надо осторожненько мелкой экспертной поступью к заключению двигаться.