Степень тяжести ЗЧМТ? 🧐

[Alexa]

Здравствуйте, коллеги. Нужна помощь в квалификации ЗЧМТ. 

Женщина поступила в больницу с жалобами на тошноту. В анамнезе 5 дней назад избил муж. В неврологическом статусе, при осмотре в динамике - всё норма! , сознание не теряла. Локально "множественные ушибы мягких тканей головы". Делают МСКТ, находят субдуральную гематому левого полушария. На трепанации - гематома подострая, объёмом до 130 мл. Через 15 дней после трепанации выписана с диагнозом "ЗЧМТ. Субдуральная гематома, подострая. Ушиб мозга лёгкой степени". Больше нигде не лечилась. 

 

Вопрос. Какая степень тяжести? В соответствии с п. 6.1.3. для постановки тяжкого вреда не хватает симптоматики (общемозговой, столовой....). Этого здесь нет. 

Но, смущает объёмом 130мл. 

[ТМВ]

24 минуты назад, Alexa сказал:

Вопрос. Какая степень тяжести? В соответствии с п. 6.1.3. для постановки тяжкого вреда не хватает симптоматики (общемозговой, столовой....). Этого здесь нет. 

Но, смущает объёмом 130мл. 

 

6.1.3. внутричерепная травма: ....; ....; ..... ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидуральное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;

Если исходить из окончательного диагноза, то тяжкий вред не прокатывает. (Не претендую на истину в последней инстанции). Объём гематомы в Критериях не оговаривается.

 

Получается - мужу повезло ? Лёгкий ?

 

Назревает холивар ?

 

[Guinness]

1 час назад, Alexa сказал:

Вопрос. Какая степень тяжести? В соответствии с п. 6.1.3. для постановки тяжкого вреда не хватает симптоматики (общемозговой, столовой....). Этого здесь нет. 

Но, смущает объёмом 130мл. 

Ответ. ЛВЗ по 8.1

Для тяжкого действительно нет комплекса соответствующих симптомов. 

А вы не смущайтесь объёмом. Мы оцениваем, насколько нарушилось здоровье конкретной женщины. Как следует из вашего поста, СДГ в объёме 130 мл её здоровье практически не пошатнуло (тошнило только, даже голова не болела).

P. S. Женщина хроническим алкоголизмом и подобным не страдает? Имею ввиду на предмет возможности нетравматического генеза СДГ. Вы ее сами смотрели или по меддокам экспертиза?

Изменено 20 июля, 2023 пользователем Guinness

[Edward]

Здесь тяжкий вред здоровью однозначно!

Согласно п. 16 Критериев предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. А объем в 130 мл - смертельный. Это раз.

Субдуральная гематома являлась показанием к операции трепанации черепа. Т.е. между травмой и операцией - прямая ПСС. Тогда согласно п. 6.12 опять же тяжкий вред здоровью. Это два.

[Guinness]

7 минут назад, Edward сказал:

Тогда согласно п. 6.12 опять же тяжкий вред здоровью

6.12. Полная утрата профессиональной трудоспособности 

8 минут назад, Edward сказал:

предотвращение смертельного исхода

О каком смертельном исходе речь в данном случае?

[LEX]

средний вред...ушиб головного мозга - менее чем за 21 день не вылечивается.. а любые гематомы внутри черепа-это ушиб головного мозга

4 минуты назад, Edward сказал:

А объем в 130 мл - смертельный. Это раз.

вот когда б умерла- был бы смертельный...а раз не умерла- не смертельный

5 минут назад, Edward сказал:

Субдуральная гематома являлась показанием к операции трепанации черепа.

тут  показание то- результаты обследования, а не  тяжесть состояния..врачи подстраховались, само собой- они правы, но- мы уверены, что без операции она бы точно умерла? Если она жалоб не предъявляла- мож , гематома бы организовалась на этом уровне- и она и дальше бы их не предъявляла, не будь всяких новомодных штучек под названием КТ\МРТ- например, году в 80м прошлого века- ее б выписали через недельку без всяких трепанаций  с диагнозом СГМ  и усё..

[Guinness]

Только что, LEX сказал:

а любые гематомы внутри черепа-это ушиб головного мозга

Даже без очагов в веществе? Я кстати регулярно в меддоках встречаю, что н/х ставят средний ушиб ГМ, даже при минимальных при САК и СДГ. Есть какая-то литература или НПЗ, что внутричерепные дела - сразу равно ушиб ГМ?

 

[LEX]

11 минут назад, Guinness сказал:

Есть какая-то литература или НПЗ, что внутричерепные дела - сразу равно ушиб ГМ?

сейчас навскидку не вспомню, может это просто у нас в Бюро такое разъяснение было- ведь нередко  как в сабже-жалоб почти никаких- а в голове  находят...Решили любые внутричерепные дела- даже САК 1 см- обзывать ушибом..собственно- все логично, - ЧМТ же есть, не скажешь же что  его нету? А градации ЧМТ- сотряс-ушиб легкий и т.д. Сотряс- это отсутствие морфологии в черепе..а здесь явная морфология- так что ушиб..

Ну да, в некоторых классификациях внутричерепные гематомы отдельно выведены, но что делать. если законодатель  их оценивает лишь при угрозе жизни?Объективно то фигня получается- чел после трепанации черепа- а мы ему ЛВЗ

Изменено 20 июля, 2023 пользователем LEX

[myt]

Цитата

 Если обобщающее слово стоит перед однородными членами, а предложение после перечисления продолжается, то после однородных членов ставится тире...

Между обобщающим словом и однородными членами могут находиться другие члены предложения, а также вводные слова  «как-то», «а именно», «например». Кроме этого обобщающие слова могут иметь при себе зависимые слова и даже придаточные предложения. В таких случаях двоеточие или тире ставятся сразу перед или после однородных членов. 

https://urokirusskogo.ru/videouroki/8-klass/perechislenie-i-obobshhajushhie-slova-pri-odnorodnyh-chlenah/#:~:text=Перечисление — это однородные члены,для всех членов однородного ряда

 

Фраза "при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов", согласно правил русского языка, является составляющей однородного члена предложения, так как не отделена от него. 

Цитата

 ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидуральное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;

[ушиб головного мозга средней степени] или [травматическое эпидуральное], или [субдуральное], или [субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов];

—->

• [ушиб головного мозга средней степени]
• [травматическое эпидуральное]
• [субдуральное]
• [субарахноидальное кровоизлияние при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов]

 

Если бы фраза "при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов"  относилась ко всем членам предложения, то правильное написание было бы таким:

Цитата

ушиб головного мозга средней степени или травматическое эпидуральное, или субдуральное, или субарахноидальное кровоизлияние — все при наличии общемозговых, очаговых и стволовых симптомов;

 

[Guinness]

Мит, с точки зрения правил русского языка изложено хорошо, не подкопаться. Осталось только подобное разъяснение получить от минздрава в официальном порядке, или кто там уполномочен на такое? 

Но все таки сомнительно, что правилами русского языка руководствовался законодатель при издании приказа. 

Иначе выходит, что средний УГМ, который, как я выше написал, н/х у нас лепят поголовно, даже без очагов в вещества ГМ, а также любые ЭДГ и СДГ были бы тяжким, а вот САК только при наличии симптомов.

1 час назад, LEX сказал:

Решили любые внутричерепные дела- даже САК 1 см- обзывать ушибом

Ну, здраво зерно здесь можно найти, однако у нас пока такого решения не принималось на уровне бюро, поэтому голову ломаем с этими псевдоушибами и дальше 

[Кузьмич]

У нас как-то сложилось, что без очагового поражения ГМ на КТ, не подтверждается ушиб ГМ. Даем п.27. А по субдуралке надо разбираться.

2 часа назад, Guinness сказал:

P. S. Женщина хроническим алкоголизмом и подобным не страдает? Имею ввиду на предмет возможности нетравматического генеза СДГ. Вы ее сами смотрели или по меддокам экспертиза?

Во-во!  130 мл объема может быть размазано по всему полушарию и не приводить к дислокации мозга. Или быть на ограниченном участке и давить на мозги. Надо документы смотреть. Чую, что не все так однозначно в случае ТС. С другой стороны, плащевидную гематому обычно не оперируют. Вобщем, без бутылки мед.доков не разберешься.

[LEX]

2 часа назад, Guinness сказал:

Но все таки сомнительно, что правилами русского языка руководствовался законодатель при издании приказа. 

Иначе выходит, что средний УГМ, который, как я выше написал, н/х у нас лепят поголовно, даже без очагов в вещества ГМ, а также любые ЭДГ и СДГ были бы тяжким,

угу. увидел на КТ субдуралку  5 мл- держи тяжкий...было

б проще. конечно

интересно, а подобные приказы  лингвинистические какие проверки проходят перед выпуском для  общего пользования? Если проходят- того кто подписал ту проверку- под Бахмут оборону держать, мож хоть там пригодится..

2 часа назад, Кузьмич сказал:

то без очагового поражения ГМ на КТ, не подтверждается ушиб ГМ. Даем п.27.

то есть все травматические субдуралки  без очагов ушиба  вы в п 27 отправляете?и что правоохренители  на то говорят?

[Edward]

4 часа назад, Guinness сказал:

6.12. Полная утрата профессиональной трудоспособности

Опечатался, пункт про перелом черепа. Пострадавшей по факту тяжкий причинен, если трепанация показана - вред ложится на мужа, если нет - на нейрохирурга. В данном случае показана, сдавление мозга развилось. 

[Кузьмич]

49 минут назад, LEX сказал:

то есть все травматические субдуралки  без очагов ушиба  вы в п 27 отправляете?и что правоохренители  на то говорят?

Не. Совсем не так. Субдуралку оцениваем. А ушиб гм без подтверждения в п.27

32 минуты назад, Edward сказал:

Пострадавшей по факту тяжкий причинен, если трепанация показана - вред ложится на мужа, если нет - на нейрохирурга.

Ты шутишь что-ли? Не надо так шутить. Форум разные люди читают. В том числе, начинающие эксперты и правоохранители. А то всех нейрохирургов пересажают. И хирургов до кучи. А то ишь, повадились, людям  диагностические лапароскопии, да лапаротомии делать!

[Guinness]

8 минут назад, Кузьмич сказал:

Ты шутишь что-ли? 

Я уверен с первого поста что Эдвард юморит. 

 

50 минут назад, Edward сказал:

сдавление мозга развилось

Клинически проявившееся тошнотой 

9 минут назад, Кузьмич сказал:

диагностические лапароскопии

По аналогии с эдвардовой трепанацией! В брюшную проникли? Тяжкий! 

[LEX]

1 час назад, Кузьмич сказал:

Субдуралку оцениваем.

а как оцениваете, если  ее не оперируют?, ежели она-маленькая находка на КТ?  и при этом признаки ушиба то же КТ не дает?Легкий вред?

[Кузьмич]

13 минут назад, LEX сказал:

а как оцениваете, если  ее не оперируют?, ежели она-маленькая находка на КТ?  и при этом признаки ушиба то же КТ не дает?Легкий вред?

В каждом конкретном случае по-разному. Почему не оперировали? Есть противопоказания или нет показаний? Оцениваем клинику. Вариантов много. Если случай без клиники и операции, и есть данные что она травматическая, то обычно по длительности расстройства здоровья.

[LEX]

Длительность клиницисты ж пишут ,как правило,по диагнозу ушиб мозга,а вы его не оцениваете

Сама то гематома какое расстройство  по времени даст -если не оперировать то нечего и  больничный продлевать-смысл ?ну при операции то понятно-средний всяко набежит

[Кузьмич]

Клиницисты, они такие Могут и с сотрясом полгода на больничном держать, а могут и с "ушибом" через 10 дней на выписку

[LEX]

40 минут назад, Кузьмич сказал:

Могут и с сотрясом полгода на больничном держать, а могут и с "ушибом" через 10 дней на выписку

это да...потому и считаю, что  позиция(при исключении  тяжкого, понятно) - "есть что то в черепе= ушиб ГМ= средний вред" уменьшает процент проблем с подобными экспертизами..и ни разу  вопросов не возникло

[Titanic]

А вот раз они такие - пусть бы они с живыми лицами и разбирались... 

[Vitamin]

6 часов назад, Кузьмич сказал:

Ты шутишь что-ли? Не надо так шутить. Форум разные люди читают. В том числе, начинающие эксперты и правоохранители. А то всех нейрохирургов пересажают. И хирургов до кучи. А то ишь, повадились, людям  диагностические лапароскопии, да лапаротомии делать!

Кузьмич, да не шутит он и не глумится,а прописные насущные истины глаголет Мало ему видимо оравы студентов,и здесь решил «глаголом жечь сердца людей»  ЗЫ: Правда необходимо заметить и признать, что Эдвард после покидания самого лучшего бюре в мире как Чацкий «Карету мне,карету»,потерял нюх идей партии и не добавил,что если бедный эксперт не определит причинителя вреда,то за жабры схватят его, как субъекта препятствующего восторжествованию истины и справедливости.

Изменено 20 июля, 2023 пользователем Vitamin

[Edwin]

18 часов назад, Кузьмич сказал:

с сотрясом полгода на больничном держать, а могут и с "ушибом" через 10 дней на выписку

И это правильно! Все люди разные и ситуации также. Клиника и симптомы и определяют и длительность и объем лечения.

Вот вы задумайтесь.... наказание преступника должно как-то пропорционально зависить от вреда здоровью и прочих возникших неудобств и денежных расходов в результате уголовного события. Но этот вред для, скажем, бытовой жизнедеятельности не есть только объем повреждения. Для уголовной ответственности важно не столько сами повреждения оценить, сколько некий совокупный вред для жизни и здоровья вместе с последствиями. И отсюда, задача эта юридическая, выходящая далеко за рамки медицины.

 

А вы все комплексуете с вашими табличками и сетуете на их составителей и пытаетесь в запятых и падежах приказа разобраться. Эта ваша система табличных оценок работает в 90% случаев надежно, ибо для фельдшеров сделана. Но 10% случаев в таблички не загнать, даже если еще три тома с перечнями всего возможного написать.

 

И я бы на вашем месте в спорных случаях не напрягался на предмет мед. аспектов. Вопрос-то юридический и потому решается юридическим путем, а не медицинским. Это значит, что ваш вывод должен 100% совпадать с текстом Приказа. Юридическая квалификация должна идти четко по юридическому документу. Остальное... от лукавого. Тут вы должны учиться у юристов.

 

А если вам попался случай не из таблички, то надо отказываться от дачи степени тяжести на основании неоднозначной трактовки в юридических документах и отправлять все вышестоящим начальникам на их комиссии. Им за это дают. А вам только за то, что в табличках четко стоит и однозначно прописано.

Футбольте на комиссионки и будет вам счастье :)

[Edward]

Теперь нужно добавить инфу для тех, кому выпала нелегкая доля работать в ООСЭ. Рассматриваемая проблема достаточно сложна, не раз обсуждалась в литературе, для ее решения были предложены различные алгоритмы действий. В нашем особом отделе в период расцвета бюро мы действовали вот по этому алгоритму. Суть его проста.

Имеем потенциально смертельное повреждение, исход которого был прерван квалифицированным медицинским вмешательством. Тогда:

1. Определяем вероятности каждого из двух альтернативных исходов при отсутствии медицинского вмешательства. В нашем примере соотношение шансов помрет/выживет для СГ односторонней супратенториальной локализации как минимум равно 1,5:1, т.е. скорее всего померла бы. Для обоснования желательно посмотреть в Пабмеде современную литературу по исходам. По состоянию на 2010 год там было примерно полста статей, описывающих спонтанное разрешение СГ различного объема, сейчас, наверное, этих статей чуть больше.

2. Если у нас более вероятным является смертельный исход, то ссылаемся на п. 16 Критериев, в соответствии с которым предотвращение смертельного исхода, обусловленное оказанием медицинской помощи, не должно приниматься во внимание при определении степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека), и оцениваем СГ как тяжкий вред здоровью. 

3. Если более вероятным является самопроизвольное разрешение СГ, то действуем по старинке.

4. Все перечисленные силлогизмы упаковываем в красивую аналитико-синтезирующую часть. 

Отсутствие симптомов сдавления мозга на 5-е сутки после травмы смущать не должно. Подострые СГ именно так и протекают. В качестве примера приведу собственное наблюдение подострой СГ, в котором тогда временно победила точка зрения моих оппонентов.

Значит муж-ревнивец избивает свою жену 18 июня. Ее с множественными кровоподтеками и ушибленной раной затылочной области госпитализируют. Никаких МРТ тогда у нас еще не было. Симптомов сдавления, даже одной тошноты, у пострадавшей тоже не было. Вся неврология была в норме. Ее выписывают. 28 июня ей становится плохо, перестает ходить и принимать пищу, впадает в кому, а 1 июля ее находят мертвой. На вскрытии подострая двусторонняя супратенториальная СГ затылочных долей по 15 мл с каждой стороны и 30 мл в ЗЧЯ. Морфология дислокации мозга. Хороню от ОЧМТ (рана проникала до черепа), возбуждают дело. Назначают экспертизу весьма опытному эксперту, который утверждает, что 60 мл (из которых 30 в ЗЧЯ) - это мало, и по меддокам устанавливает другую причину смерти и выходит по СГ на п. 27. Догадайтесь, какую причину смерти он поставил?

Спойлер

ХЭИ

И только вчера, спустя много лет, выяснилось, что такой причины смерти не существует. Надо, кстати, поблагодарить того эксперта, он ведь еще телегу на меня тогда написал, все это вызвало жгучий интерес к проблеме и вообще к научной деятельности. Если бы не та телега, помер бы уже давно в танатологии от туберкулеза. Воистину наши оппоненты делают нас сильнее.

Но это все по науке. У нас же право основано не на науке, а на справедливости. Вот вчера я поругался с женой и подумал, ну поучил муж свою глупую бабу, чуток перегнул, с каждым может случиться. Потому по справедливости ничего считать не нужно и даже легкий вред устанавливать не следует. А нужно остановиться на самом первом пункте и уйти на п. 27. А он эквивалентен отсутствию вреда здоровью.

[LEX]

3 часа назад, Edward сказал:

он ведь еще телегу на меня тогда написал

эксперт на эксперта -телегу?ладно -начальник -гардеробщик, но что еще и друг друга топили- давно бы сбежал из такого гадюшника..

 

4 часа назад, Edward сказал:

который утверждает, что 60 мл (из которых 30 в ЗЧЯ) - это мало

это у нас в Бюро тоже давно уж обсуждалось, и решилось, что если есть признаки отека мозга и нет других явных причин смерти-то как бы пофиг на размеры СДГ-хороним  от неё .. 

 

4 часа назад, Edward сказал:

У нас же право основано не на науке, а на справедливости.

во,это правильно,тоже так считаю-основное  это "внутреннее ощущение", а далее мозги сами  нужную доказуху выстроят