Рана шеи, проникающая в средостение

[Anton]

Здравствуйте. Нуждаюсь в помощи по конкретному случаю. Экспертиза по истории болезни. Мужчина, 57 г., поступил в 20:30 с жалобами на рану шеи, причиненную неизвестно чем около 17 часов этого дня. Описание раны: "В основании шеи слева в проекции кивательной мышцы рана линейная с неровными краями, при ревизии проникает в средостение, незначительно кровоточащая". Тут же ПХО: "раневой канал через кивательную мышцу слева направо, проникает в средостение, около 10 см длиной, умеренно кровоточит, поступления воздуха нет. Швы, дренаж". Р-гр ОГК - норма. Через 8 дней выписан с выздоровлением.

Следователь в фабуле уже квалифицировал как тяжкий вред.

Вижу 3 варианта, не знаю что предпочесть: 1. Доктор сказал "проникающая в средостение", значит проникающая. п. 6.1.9.

2. Нет объективных данных за проникновение в средостение. Легкий вред п. 8.1.

3. п. 27 - не достаточно сведений.

 

[Кузьмич]

При таких исходных данных, я бы наверное, выбрал второй пункт. Смущает направление и особенно, длина раневого канала. Как врач это определил? При такой длине раневого канала (если, это правда) очень сомнительно, чтобы обошлось бы без повреждения гортани. А раз такого повреждения нет, то и длина канала, а следовательно, его проникновение в средостение вызывает сомнение.

[ТМВ]

48 минут назад, Кузьмич сказал:

без повреждения гортани. А раз такого повреждения нет, то и длина канала, а следовательно, его проникновение в средостение вызывает сомнение

А при чем тут гортань ? Она кагбы несколько выше основания шеи, не ? Скорее уж - трахея задета была бы. Однако, кроме того, нет сведений о прямолинейности раневого канала... В общем, я бы допросил доктора "с пристрастием" .

Пока что склоняюсь к 27 пункту.

[Anton]

Да, как-то на тяжкий вред рука не подымается.

[TVB]

Нужно объективно подтвердить или опровергнуть факт проникающего характера ранения. Пока данных недостаточно

[Anton]

46 минут назад, TVB сказал:

Нужно объективно подтвердить или опровергнуть факт проникающего характера ранения. Пока данных недостаточно

то есть п. 27?

[Кузьмич]

5 часов назад, ТМВ сказал:

А при чем тут гортань ? Она кагбы несколько выше основания шеи, не ? Скорее уж - трахея задета была бы. Однако, кроме того, нет сведений о прямолинейности раневого канала... В общем, я бы допросил доктора "с пристрастием" .

Пока что склоняюсь к 27 пункту.

Дык, и "основание" шеи, довольно размытая формулировка я так думаю, что при поперечном направлении раневого канала, при такой длине, он должен выйти с противоположной стороны шеи, не?

[Guinness]

Не устаю удивляться разнице в подходе к определению ВЗ в разных регионах нашей необъятной 

У вас в наличии протокол операции, где хирург прямо указывает проникновение раны шеи в клетчатку средостения. Был бы это труп - вы объективно подтвердили/опровергли бы это на секции.

Но по меддокам нет никаких причин причин сомневаться в документально зафиксированной травме с проникновением в средостение.

Иначе это уже гадание на кофейной гуще - а имел ли хирург достаточную квалификацию для диагностики такой травмы - совсем не СМЭ вопрос

[Vitamin]

Склонялся бы к п. 27.  -  Учитывая указанную длину раневого канала, установленное направление раневого канала только слева направо, а также топографо-анатомические особенности средостения. Может быть хирург одно из клеточных пространств шеи принял за клетчатку средостения.

2. КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ШЕИ. Выделяют замкнутые и незамкнутые клетчаточные пространства.

А. Замкнутые клетчаточные пространства:  Spatium interaponeurotucum suprasternalis (надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство), которое находится тотчас выше рукоятки грудины и образуется в результате прикрепления II фасции к передней поверхности рукоятки грудины и ключицы, а III – к заднее ей поверхности их. Spatium interaponeurotucum suprasternalis cодержит яремную венозную дугу (arcus venosus juguli), которая соединяет v.jugualis anterior или v.jugualis externa. 25  По бокам от этого пространства, позади кивательной мышцы (m.sternocleidomastoideus) находятся с обеих сторон по одному слепому карману Грубера (saccus caecus retrosternocleidomastoideus). У наружного края мышцы II и III фасции срастаются и замыкают эти карманы.  Третьим замкнутым клетчаточным пространством является фасциальный мешок для поднижнечелюстной железы – saccus glandulae submandibularis, образованный за счёт II шейной фасции, а также надкостницы внутренней поверхности нижней челюсти. В этом пространстве заключены подчелюстная слюнная железа (glandulae submandibularis), клетчатка, лимфоузлы и лицевые артерия и вена (a.,v.facialis).  Четвертым замкнутым клетчаточным пространством на шее является фасциальный мешок для кивательной мышцы - saccus m.sternocleidomastoideus. Это клетчаточное пространство образовано за счет второй фасции (lamina superficialis f.colli propria).

Б. Незамкнутые клетчаточные пространства:  Предвисцеральное клетчаточное пространство (spatium cellulosae previsceralis) располагается между пристеночным и висцеральным листками (laminae visceralis et laminae parietalis) IV фасции. Оно сообщается с передним средостением (mediastinum anterior) и идёт от подъязычной кости до вырезки грудины.  Ниже перешейка щитовидной железы кпереди от трахеи, это пространство называется претрахеальным (spatium pretraphealis), в котором в 12% лежит a.thyroidea ima из плечеголовного ствола (truncus brahiocephalicus) или из дуги аорты (arcus aorticus).  Позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatium cellulosae retrovisceralis) – находится позади глотки и пищевода перед V фасцией и продолжается в заднее средостение. По нему могут распространяться заглоточные абсцессы или околопищеводные флегмоны.  Spatium vasonervorum – клетчаточное пространство сосудистонервного пучка (a.carotis communis, v.jugularis interna et n.vagus) – с каждой стороны шеи доходит вверху до основания черепа (basis cranii), а внизу идёт в переднее средостение (mediastinum anterior).  Клетчаточное пространство наружного шейного треугольника (spatium cellulosae trigonum lateralis) находится между II и V фасциями.  Глубокое клетчаточное пространство (spatium cellulosae profundus) под V фасцией в spatium interscalenum окружает подключичные сосуды (a.,v.subclavia) и сообщается с подмышечной впадиной (fossa axilaris).  Spatium prevertebrale - находится между шейными позвонками и V фасцией, достигающее III грудного позвонка. В нём лежат глубокие мышцы шеи (mm.longus colli et longus capitis) и truncus sympaticus.

[LEX]

43 минуты назад, Guinness сказал:

о по меддокам нет никаких причин причин сомневаться в документально зафиксированной травме с проникновением в средостение.

поддержу..мало ли что "справа налево" хирург и не должен всякие мелкие нюансы описывать, сказал "проникает в средостенье" - что нам дает право опровергать? Пусть уж хирурга тогда в суд дергают и допрашивают с пристрастием? У меня  вполне б рука поднялась тут ТВЗ выставить. чел, получивший острой железкой в шею- имеет очень много шансов переселиться в лучший из миров, этому, можно сказать, просто повезло, но  это не повод нападавшего  "понять и простить" по легкому вреду ..

 

18 минут назад, Vitamin сказал:

Может быть хирург одно из клеточных пространств шеи принял за клетчатку средостения.

куча случаев, когда хирурги проникающее в плевральную косо описывают- многие СМЭ отвергают проникающий характер  и включают п 27?никого не волнует. что за что хирург там принял. главное, что он написал в ИБ, поставив свою подпись..

[Kota]

Если хочется сильно заморочиться - сделать запрос в СУ СК о детализиции полученной информации, на словах пояснить что нужен опрос хирурга, поясняющий точный ход раневого канала и куда именно он проникает и что хирург считает за средостение.

Если заморачиваться не хочется и дорог попец - ставить п. 27, так как объективно данных за торакальную травму нет, лечение ограничилось ПХО раны и, судя по всему, недельным курсом антибиотиков.

Если хотят и настойчиво требуют тяжкий и последствий для своего попца не видно, то

Цитата

6.1.9. рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость или в полость перикарда, или в клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

 

[Anton]

Допрос хирурга - дело пустяшное, ведь под присягой подтвердит про средостение и если надо "поведает о чем говорили отец Варлаам с Гришкой-самозванцем на литовской границе".

Данных объективных за торакальную нет, только констатация. Спасибо всем, буду думать.

Забугорная юриспруденция, сдается мне, отнесла бы такую травму за легкий вред. Может, Edwin поправит. Но занавес опущен, будем соблюдать политкорректность.

[LEX]

1 час назад, Anton сказал:

Но занавес опущен, будем соблюдать политкорректность.

Вроде ж как раз наоборот, раз занавес опущен, какая еще политкорректность, кому она нужна? Можно снова называть афроамериканцев неграми, добавка за это от мировой общественности нам уже будет как 15 суток пожизненникуимхуется мне забугорная юрисдикция удар ножом в шею банально назвала бы попыткой убийства, чем сие по сути и является

[ТМВ]

14 часов назад, Anton сказал:

Следователь в фабуле уже квалифицировал как тяжкий вред.

Это раз.

14 часов назад, Anton сказал:

Доктор сказал "проникающая в средостение", значит проникающая

Это два.

Собсно, какие риски могут возникнуть у СМЭ в случае выдачи тяжкого вреда ? Да никаких, практически.

Сколько раз каждый из нас видел алкашей (и не только!) коих привозили в приёмное с дыркой в пузе ? там хирург быстренько пошарит пальчиками - ага! проникающее. Позвонили ментам, зафиксировано.

Пока операционную готовят, клиент уже смылся втихаря, допивать. В лучшем случае через две недели мент приводит "дырчатого" на прием за ручку. И что ? Рубец (рубцующаяся рана) и фсё. Бонусом - писулька из приемного покоя с "проникновением".

У многих сомнения возникали ? Чую - в подавляющем меньшинстве. Не, никто не спорит. Очкуете (по разным причинам) - п. 27 в помощь. Но ежели формально - я за тяжкий.

[Anton]

Риски только в последних двух вариантах: легкий вред и п. 27: допы, повторки, ОЛЭ, изменения выводов, штрафные санкции. Но отчего-то хочется побороздить брюхом по асфальту, когда не хватает данных "для объективного, всестороннего, полного, строго научно обоснованного решения поставленных вопросов".

[ТМВ]

6 минут назад, Anton сказал:

отчего-то хочется побороздить

Дык - кто мешает ?  Искать (и найти, Карл !) на свою  приключений - ну как без этого ?  Скукота-а-а ! 

[black doc]

Ну а вдруг пруфы высвечиваются, то как тут п. 27 дать.