Подкожная эмфизема при закрытых травмах груди

[Valerich]

Boroda! Вся карусель, которой ты мне грозишь, споткнулась бы на втором вопросе:

То, что в данном случае было повреждение лёгкого никто не спорит. А вот что это было за повреждение и как его оценивать...

А вот выдержка из моего поста № 10

Вован, это, к великому сожалению, вопрос совсем не экспертный, а политический.

читай юридический...

Ещё раз повторяю: факт повреждения лёгкого никто не оспаривает! Речь только о том как его по имеющимся идиотским правилам, допускающим двойное толкование, оценить. А этот вопрос никакого отношения к медицине не имеет.

Так что все обвинения меня в том, что я в медицину юридический принцип презумпции притащил, мягко говоря, некорректны. У меня вообще такое чувство, что ты не понял о чём мы здесь спорим :(/>

[Печкуренко]

Да все мы все поняли.... И вы то же....

[Andrey]

факт повреждения лёгкого никто не оспаривает!

Я оспариваю.

 

Эмфизема может быть без повреждения легкого, бронха и даже пищевода (кстати, последнее может быть весьма незаметным). Например, описаны массивные эмфмземы при переломах костей носа и вообще полно казуистики.

[Valerich]

Я оспариваю.

Не ту цитату взялись оспаривать ;)/> Надо было брать эту: "то, что в данном случае было повреждение лёгкого никто не спорит". А речь была о случае Вована с переломами шести рёбет по лопаточной линии. Городить огород в этом случае действительно не стоит, тут я с Бородой полностью согласен.

[Печкуренко]

. А игнорирующих адвокат противной стороны спросит- ну и почему игнорировали?Что отвечать? "На основании своего громадного опыта и энциклопедических знаний , считаю, что предложенное главным экспертом России, дмн, и прочая и прочая... полная чушь и не заслуживает моего просвещенного внимания, он мне вообще не указ"

Ну зачем вы так. Никто никогда на свой опыт в суде ссылаться не будет, кроме полных сомомнения дебилов. Если человек себя ощущает пупом вселенной, то ему пора в псхиатрическую лечебницу. Таких среди нас мало. А ответ адвокату простой- представить клиническую тактику врача, при обнаружении переломов ребер, описать осложнения которые можно получить, сослаться на правила, учебники .итд итп Это как у юристов. Любые комментарии к нормативным документам и законам являются выражением мнения одного юриста или группы их, и ссылки на них в написании приговора или определения, никакой судья не сделает. При всем моем уважении к Плаксину В.О., считаю, что он выразил свое мнение, свое видение этой проблемы. Вполне возможно у него сейчас абсолютно другой взгляд. Случай Вована, с переломами ребер никак не тянет на переломы костей носа и тем более разрывы пищевода, клинка другая была бы.

[LEX]

Да я же вроде смайлик поставил...Я не думаю, что кто-то так скажет... Но и ссылаться на учебник- опять же вопрос- учебники тоже люди пишут, и почему вы считаете, к примеру, точку зрения Попова правильной, а Плаксина нет?И причем тактика врача? Я и не думаю оспаривать повреждение легкого, я ставлю под сомнение угрозу жизни в данном случае . Осложнения? Да они при любой травме могут быть.Что, есть статистика, когда больные с п\к эмфиземой, без прочих явлений, угрожающих жизни , в дальнейшем помирали от каких-либо осложнений чаще, чем, к примеру, пострадавшие с закрытым переломом плеча?

Не знаю, каково мнение Плаксина сейчас, но то письмо кажется мне достаточно логичным в наших реалиях. Повреждение- понятие очень растяжимое.Ну вот сделали вдруг пострадавшему торакоскопию и описывают кровоизлияние под висцеральную плевру.Ну или лапапроскопию - и кровоизлияние под капсулу печени.. Повреждение - кто будет спорить? Или в 1208 где-то расшифровывается - какие именно повреждения? Или ушиб повреждением не считается?- казнить нельзя помиловать-даем тяжкий?

[АНТ]

Недавно был случай, правда без подкожной эмфиземы.

 

Рентгенологически переломы IV-V ребер по передней подмышечной линии со смещением. Верхняя доля коллабирована примерно на 1/5 объема. В мягких тканях воздуха нет. Жидкости в плевре нет.

Клинически подкожной эмфиземы также не отмечено. Пункция плевры не проводилась. Пульс, давление в норме. На контрольной рентгенограмме через 3 суток легкое расправилось.

 

Написал, что переломы ребер с повреждением легкого не вызвали угрозы для жизни и дал среднюю тяжесть. Если будет повторная, сошлюсь на письмо. Были бы нарастание одышки и пневмоторакса, потребовавшие дренирования, - тогда тяжкий.

[Вован]

АНТ, а как быть при просто проникающих ранениях в брющную полость, без повреждения внутренних органах и у которого на момент оперативного вмешательства не было никаких угрожающих для жизни явлений?

[Печкуренко]

Во,во! Очень интересно ответ услышать. Коллапс легкого и средней тяжести?

[LEX]

Просто проникающие ранения в брюшную полость так и описаны в 1208- с примечанием- в том числе без повреждения внутренних органов.Тут разночтений нет, ни на какое письмо не сошлешься.

А по приведенному АНТ примеру тоже дал бы средний .

Мне тоже очень бы было интересно услышать ответ на мой пример с кровоизлиянием под висцеральную плевру , выявленным при торакоскопии- тяжкий?Если нет- то почему?

[АНТ]

Проникающие - это тема другая и пункт правил другой, и Письмо на них не распространяется.

[Печкуренко]

Проникающие, проникающие. Есть подкожные разрывы внутренних органов -тяжкий вред. Подкапсульный разрывы печени-тяжкий. Подкапсульный разрыв селезенки- тяжкий. Субплевральный разрыв легкого так же -тяжкий. А наличие угрожающих для жизни явлений.... Что к этому относится? Шок? какая стадия? Или просто жалобы больного?. Короче бред и государственный онанизм. Будем делать так как кто привык.

[LEX]

Неужели такой сложный вопрос, что его нельзя как-то однозначно решить на законном уровне? А уже какой год эта неразбериха.какие-то дополнительные "разъясняющие письма" и т.д. Интересно,кому это выгодно, и как долго еще будет продолжаться?

[Вован]

Проникающие, проникающие. Есть подкожные разрывы внутренних органов -тяжкий вред. Подкапсульный разрывы печени-тяжкий. Подкапсульный разрыв селезенки- тяжкий. Субплевральный разрыв легкого так же -тяжкий. А наличие угрожающих для жизни явлений.... Что к этому относится? Шок? какая стадия? Или просто жалобы больного?. Короче бред и государственный онанизм. Будем делать так как кто привык.

Моя т.з. на эту тему совпадает с мнением Алексея Львовича. Полностью!

[BoYP]

Чудес не бывает, или рентген бракованный или не правильно считанный. Поторную делать, потом смотреть, клиника, и все остальное. В случае Вована, диагноз перелома ребер и повреждения легких не вынесен в заключительный клинический. В принципе можно вообще его рассматривать как рабочую версию. Допрос доктора. Была ли эмфизема, как рассасывалась, были ли переломы ребер, был ли гематоракс, делали торакоцентез. Если всего этого ни в истории ни в допросе нет, тогда значит сам себе через соломинку надул , или хирург был пьян. ( хотя к допросам я так же отношусь весьма осторожно, мало ли что наговорит, писать надо было, и допрос сам по себе не меддокумент

+Повторный рентген. +Рентген до травмы. +Допрос лечащего врача. Думать из всего комплекса. Если ничего по здравому размышлению не вытанцовывается - указать в Заключении, что имеются по рентгену имярек от такого-то числа признаки подкожной эмфиземы, которая может являться одним из клинических признаков повреждения легкого, однако, другими данными данный факт не подтверждён. И не думать больше о разрыве - давать СРЕДНИЙ по рёбрам.

А насчёт кретинизма многих положений наших базовых СМЭ документов - тут и к бабке не ходи... Средневековье бы впомнить, и тех умников, которые схоластикой маются вместо дела - на костёр.. Вот только загвоздка в том, что для этого кто-то должен найтись святее Папы!

[АНТ]

Фрагмент статьи в Журнале "СМЭ" аж за 1981 год.

 

А воз и ныне там

[Печкуренко]

во во! Казнить нельзя помиловать. 27лет. прошлое тысячелетие и коммунистическая партия.

[Edward]

С чего взяли, что в норме в плевральных полостях есть воздух? Там нет ни воздуха, ни газов в клинически значимых объемах. В норме и самих плевральных полостей нет. Оба листка плевры плотно прилежат друг к другу. На этом основана проба не пневмоторакс без использования воды. Когда просто отсепарируешь мягкие ткани до пристеночной плевры и через нее видишь прижатое к ней легкое. А если легкое не прижато, значит, есть пневмоторакс. Аналогично в норме нет ни воздуха, ни пустоты и в брюшной полости, и в субдуральном пространстве, т.к. все прижато друг к другу. Когда эти полости и пространства есть, это уже патология.

 

По этой же причине бессмысленна такая штампованная фраза в протоколах вскрытия, как "легкие выполняют плевральные полости на 3/4 объема". Это они после вскрытия полостей, т.е. на вскрытом трупе так их выполняют, а до вскрытия они должны были их выполнять на 100%. Если нет 100%, то, стало быть, должно иметься что-то иное в таком объеме, что в сумме 100% будет. Или это транссудат, или экссудат, или газ. Иного не дано.

[SParilov]

. Иного не дано.

:wow:

[Edwin]

У нас другая фраза стандартно диктуется:

 

Легкие прилежат к париетальной плевре...

или

Легкие спавшиеся, в плевральных полостях газ и гнилостная жидкость...

[Кузьмич]

легкие выполняют плевральные полости на 3/4 объема"

Впервые такую фразу слышу. С какого перепугу, легкие в норме должны быть раскрыты на 3/4? 8(

[LEX]

С какого перепугу, легкие в норме должны быть раскрыты на 3/4?

кстати интересный вопрос- ведь у некоторых реально так- причем без всякого пневмоторакса..., ну а у некоторых- все полости заняты ... наверное с техникой вскрытия это связано? и как вскрывать . чтобы не получить те самые 3\4?

[Edwin]

Ну, блин вы аки дети, докопаетесь до любой формулировки :)

 

Реально на вскрытии после срединного разреза у нас например производится отслойка кожного лоскута с подкожно-жировой клетчаткой до передней или средней подмышечной линии с обеих сторон.

 

Следующим этапом отсепаровывается слой мышц. Остаются видны рёбра и межрёберные промежутки. В этот момент стандартно производится проба на предлежание легких к париетальной плевре с обеих сторон. Для этого на самой выпуклой части гр. клетки наприм. в 3-м или 4-м межрёберном промежутке примерно по срединно-ключичной линии под контролем зрения, поочерёдно слева и потом справа, осторожно делается поверхностный надрез межрёберных мышц параллельно с длинником ребер. Разрезанные межрёберные мышцы слегка сдвигаются от разреза к рёбрам чтобы стала видна пристеночная плевра, которая прозрачна практически или белесоватая.

 

Когда глазом видите плевру делаете ножом поверхностный надрез примерно в 2-3 см длиной и внимательно смотрите что происходит. Обычно замечаете, что в момент разреза лёгкое начинает спадаться и в плевральную полость заходит воздух. Всё ... проба положительная и всё в порядке.

 

Иногда при напряжённом пневмотораксе наоборот воздух выходить начинает и лёгкого не видно.

 

На несвежих трупах легкие всегда спавшиеся. Я думаю, что в плевральных полостях банально гнилостный газ, но не проверял ни разу :)

 

Вся процедура занимает примерно 5-10 секунд от всего вскрытия.