Подкожная эмфизема при закрытых травмах груди

[qwer]

Сообщения выделены из темы "Определение степени тяжести, Была ли опасность для жизни, или нет?" примерно с этого места

===============================================

 

Органиченная эмфизема вполне могла быть при неповрежденном легком.

Нет не могла! Легкое - единственный источник для появления воздуха в грудной клетке при закрытых травмах грудной клетки. Ни в плевральной полости, ни в мягких тканях его в норме нет.

Воздух (смесь газов) в плевральных полостях при нулевом давлении ЕСТЬ! В отсутствие ессно дыхательных движений.

Вакуума в плевральных полостях нет! Иначе невозможно было бы выдохнуть в атомсферу. Не считаете же Вы в самом деле, что легкие сжимаются при выдохе механически :(/>

Это бы противоречило тому, чему учили на 2 курсе.

Даю ссылку на литературу

Н.И. Губанов А.А. Утепбергенов

Медицинская биофизика. М., Медицина 1978г.

 

Данные, которые я привел находятся на стр 318

 

У меня она есть на компе, но в формате djvu и как их выложить в оригинале я не знаю. Но она есть в Инете бесплатно. При желании наберите в гугле.

[Boroda]

Уважаемый qwer!

 

Сколько мл воздуха в норме в плевральной полости?

Сколько нужно чтобы сделать подкожную эмфизему?

 

Можно ли из имеющегося в норме кол-ва воздуха в плевральной полости тогда сделать пальпируюмую эмфизему?

 

Если ваша теория верна и работает не только теоретически, а и практически, то почему подкожная эмфизема практически не встречается при травмах с переломами рёбер и повреждениями пристеночной плевры без повреждений лёгких? Такие повреждения очень часты в нашей практике, а эмфизема нет.

[qwer]

Сколько мл воздуха в норме в плевральной полости?

Сколько нужно чтобы сделать подкожную эмфизему?

Не знаю. Не видел в литературе таких данных, уважаемый Борода.

Видел только сведения, что количество газов в плевральных полостях явление переменное, саморегулярующееся. Они могут "рассасываться" при избытке и поступать вновь при дефиците (диффузия из легкого). Отсюда понятно, что если часть газов "уходит"в ткани, в эмфизему, то в полости происходит их пополнение.

 

А целом это не моя теория. Так нас учила биофизика. :(/>

[Boroda]

Уважаемый qwer!

 

Если оставить всё так, как вы написали, то получится маленькое лукавство, которое классный, работающий, морфологический признак "подкожная эмфизема" превратит в помойку типа пятен Тардье, т.е. признак вообще без какой-либо пользы.

 

Ваши исходные данные из биофизики не вызывают никаких сомнений, но вот их интерпретация с моей точки зрения хромает в части тойже биофизики.

 

количество газов в плевральных полостях явление переменное, саморегулярующееся. Они могут "рассасываться" при избытке и поступать вновь при дефиците (диффузия из легкого). Отсюда понятно, что если часть газов "уходит"в ткани, в эмфизему, то в полости происходит их пополнение.

 

Т.е. вы предполагаете, что диффузия настолько сильно выражена, что воздух в значительных количествах в плевральные полости подкачиваться будет, но почему вы тогда про диффузию воздуха из подкожно-жировой клетчатки забываете. Эмфизема рассасывается достаточно быстро. Т.е. отток воздуха из подкожки за счёт рассасывания, наверняка ещё больше, чем возможность диффузии из неповреждённого лёгкого. Я например думаю, что из подкожки намного больше воздуха может резорбироваться и быстрее чем опять в плевральную полость через висцеральную плевру поступать. Т.е. если не концентрироваться изолированно на принципе, что воздух может диффундировать, а ещё количественные характеристики проанализировать, то станет ясно, что этот механизм не может привести к скоплениям значительного количества воздуха в подкожно-жировой клетчатке. И тогда всё становится опять на свои места.

 

Да диффузия воздуха в плевру есть, но настолько малая, что никакого влияния на формирование эмфиземы она оказать не может. Объёмы просто недостаточны.

 

У нас например стандартно перед вскрытием плевральных полостей всегда(!) надсекается под контролем зрения пристеночная плевра в межрёберном промежутке. Стандартное исследование на прилежание лёгких к плевре. Только на гнилых трупах лёгкие не прилипают изнутри. На всех свежих трупах без патологии грудной клетки лёгкие прилипают к пристеночноцй плевре. Никаких даже мельчайших пузырьков никогда не видно. Только посре надреза пристеночной плевры оба лёгких спадаются прямо на глазах. Так что эти физиологические механизмы диффузии воздуха в плевральную полость приводят практически к полному отсутствию воздуха в плевральных полостях.

[qwer]

Если оставить всё так, как вы написали, то получится маленькое лукавство, которое классный, работающий, морфологический признак "подкожная эмфизема" превратит в помойку типа пятен Тардье, т.е. признак вообще без какой-либо пользы.

Ваши исходные данные из биофизики не вызывают никаких сомнений, но вот их интерпретация с моей точки зрения хромает в части тойже биофизики.

Полностью согласен, увжаемый Борода. Есть и лукавство и небольшие натяжки. Немного провоцировал коллег, чтобы пошевелили мозгами. О биофизике все было написано теоретически правильно. А в практике вряд ли этот процесс работает до образования эмфиземы. Ну разве, что какой-нибудь совершенно мизерной, локальной.

[Andrey]

Насколько мне известно для образования подкожной эмфиземы вовсе не обязательно повреждение легкого.

Т.е. на вопрос, вынесеный в заглавие темы, ответ - да, может.

 

Причинами образования эмфиземы при неповрежденном легком могут быть повреждения бронхов, трахеи и гортани, а также вообще не легочно-бронхиальные поражения - разрыв пищевода.

Известна нетравматическая эмфизема вследствие газовой гангрены, но это уже не так интересно.

[Вован]

В контексте вышеизложенного. Ситуация, которая нет нет, да встречается. Вот например сегодня. Следак приносит меддокументы - история болезни и рентгенснимки. Повреждения: винтообразный перелом б.берцовой кости, переломы 5-10 ребер по лопаточной линии, ну еще ссадины и рана лица. Сам пострадавший не представлен. Вроде бы вред средней тяжести. НО смотрю описание рентгенснимка, что сделал рентгенолог и помимо переломов шести ребер он описывает обширную подкожную эмфизему. Я вытаскиваю этот снимок и сам вижу огромадную эмфизему, даже в мягких тканях шеи. В описании хирурга сказано коротенько, что да, эмфизема есть. В закл.диагнозе она никак не прозвучала и мыслей - в дневниковых записях о повреждения легкого тоже нет. Как быть? Обширность эмфиземы заставляет думать о ранении легкого отломками ребер, скорее всего. Ну, отправил следователя допросить хирурга, как он расценивал эту эмфизему и каков, по его мнению источник воздуха в ПЖКлетчатке. Опросит и что? Отправлять историю на рецензию в Город с вопросом а было ли здесь закрытое повреждение легкого? Ведь это такая тягомотина, ведь это столько времени уйдет. Понимаю, что этот вопрос навяз на зубах у всех, но все же... Как Вы поступаете?

[Valerich]

Задал этот вопрос заведующему отделом особо сложных экспертиз и заведующему отделом экспертизы живых лиц и с интересом понаблюдал за их спором :)/> Факт повреждения лёгкого никто из них не оспаривал, а вот насчёт тяжести вреда здоровью завели старую шарманку про Плаксинское письмо: один утверждал, что тяжкий без вариантов, второй настаивал на необходимости наличия угрожающих жизни явлений. В итоге, после того, как я неоднократно возвращал их к предмету обсуждения, оба пришли к выводу, что однозначно этот вопрос трактовать нельзя и эксперт должен принимать решение на основании внутреннего убеждения :)/>

 

Я бы на вашем месте просто с Бюро созвонился и по телефону спросил мнения вашего руководства о трактовке п. 7п Приказа 1208.

[Вован]

Я и позвонил. У зама по экспертной работе одно мнение. У зав.освидет.живых (45лет стажа) - противоположное! Совсем как у Валерьича!

[Valerich]

Вован, это, к великому сожалению, вопрос совсем не экспертный, а политический. Нужно просто на случай повторки соломки подстелить... Никуда тут не денешься, правила такие идиотские: как хочешь, так и трактуй. Кто у вас повторками занимается? Того и послушайте. Или попросите их между собой обсудить, как я это сделал, и общее мнение вам выдать.

[Вован]

Да, именно этим мероприятием и занимась-заботливо подстилаю соломку в тех местах, куда предстоит - возможно! - брякнуться! А решение вопроса о тяжести пока отложу на потом.

[LEX]

эксперт должен принимать решение на основании внутреннего убеждения ;)/>

Однозначно поддерживаю! :Р/>.

Как пожелаем, так и сделаем (с).Ильф и Петров.

Интересно. вот подаст негодяй, получивший срок по тяжкому,в суд , основываясь на том, что в половине России за те же абсолютно травмы дают средний... Как будет выглядеть судебное заседание,хотелось бы посмотреть :)/>.Хотя и что там смотреть, у нас же судьи тоже на внутреннем убеждении основываются. Правдв, некоторые несознательные очернители говорят, что у них внутренняя убежденность напрямую зависит от пухлости предоставленного конверта, но всем же ясно, что это наглая ложь и клевета :?/>.

[Печкуренко]

В таких случая я всегда даю Тяжкий. И плевать на комиссонку. Судья берет то заключение эксперта, которое соответвтвует его внутреннему убеждению и обстоятельствам делам. Может взять первичное, может -любое. Чего бояться. Комиссонка не высшая истина. Если меня спрашивают- а вот комиссонка так то и так то. Я отвечаю, что мое мнение не изменилось.

Просто еще на практике я помню как делал множественные разрезы кожи для удаления эмфиземы, больному после автокатастрофы ( был такой метод), и как ему было "хорошо!.

И еще. В данном случае разрыв внутреннего органа был? явно был, легкие . Воздух был? был?Откуда он взялся? Какая диффузия в иаких размерах? Какая соломка?

Повреждение бронхов, гортани так же рацениваются как подкожные разрывы внутренних о рганов, один хрен Тяжкие! Бронх воздухоносная арматура легих!

Вот оно следствие регулярного шерстения заключений подчиненных. Исчезает собственное мнение эксперта, появляется мнение начальства- часто не правильное. ПРинцип я начальник -ты дурак неукоснительно работает.

п) закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений; Вот это относиттся только к забрюшинному пространству, а не к остальному предложению. Принцип - Казнить нелбзя помиловать.

[Deni]

В таких случая я всегда даю Тяжкий. Казнить нелбзя помиловать.

а я бы пока повременил с тяжестью... сама по себе подкожная эмфизема не является стопроцентным критерием ранения легкого. Тогда где пневмоторакс? Ведь странно - легкое "порвалося", воздух в клетчатку подкожную ушел, а туда, куда ему все законы физики предписали - в рядом расположенную полость (плевральную) - не ушел... чудеса...

сижу в задумчивости

[Вован]

Дени, но обширной ПК эмфиземе неоткуда взяться, кроме как из поврежденного легкого...Учитывая множественные переломы ребер. Ведь так? Это ведь не чахлая эмфиземка с ладонь величиной!

[Печкуренко]

Чудес не бывает, или рентген бракованный или не правильно считанный. Поторную делать, потом смотреть, клиника, и все остальное. В случае Вована, диагноз перелома ребер и повреждения легких не вынесен в заключительный клинический. В принципе можно вообще его рассматривать как рабочую версию. Допрос доктора. Была ли эмфизема, как рассасывалась, были ли переломы ребер, был ли гематоракс, делали торакоцентез. Если всего этого ни в истории ни в допросе нет, тогда значит сам себе через соломинку надул , или хирург был пьян. ( хотя к допросам я так же отношусь весьма осторожно, мало ли что наговорит, писать надо было, и допрос сам по себе не меддокумент)

 

Имел в виду случаи с вынесением в клинический диагноз таких вещей. Если нет тогда и разговора о Тяжких нет. Меня давно как то по ушам в суде надрали-" мало ли что в истории написано, где в диагнозе". Так что недочитал Вована сообщение, - виноват.

[LEX]

А письмо Плаксина куда денем? На деревню дедушке? Я тоже видел по практике подкожые эмфиземы, разрезов, правда, не делал. иглы Дюфо втыкал. Ну нет у меня "внутреннего убеждения" что подкожная эмфизема, влечет реальную угрозу жизни.

Про надрание ушей- удивительно, диагноз- только часть мед.документа, мы оцениваем все данные, если в описательной части четко описано- почему не принимаем во внимание, если в диагноз забыли вынести?

И какая разница- чахлая эмфиземка или не чахлая? Что. при чахлой воздух под кожу попадает из другого места? Про всякие диффузии и осмос - ну, нереально практически это.

Уже свое мнение высказывал- при любых сомнениях и заморочках- давать надо меньшее...

[molchun]

В таких случая я всегда даю Тяжкий. Казнить нелбзя помиловать.

Тогда где пневмоторакс? Ведь странно - легкое "порвалося", воздух в клетчатку подкожную ушел, а туда, куда ему все законы физики предписали - в рядом расположенную полость (плевральную) - не ушел... чудеса...

Как вариант - повреждение легкого в зоне спаек. Тогда воздух дует прямо в подкожку, минуя плевральную полость. Т.о. есть тупая травма грудной клетки с повреждением легкого, но без опасного для жизни состояния. Для Тяжких нет оснований.

[Valerich]

п) закрытые повреждения органов грудной или брюшной полости, полости таза, а также органов забрюшинного пространства при наличии угрожающих жизни явлений

Мы все давно и долго обсуждаем к чему относятся угрожающие жизнью явления, но при этом забываем уточнить, что подразумевается под "повреждениями". Ведь кровоизлияние, 0,5х0,5 см под висцеральной плеврой - тоже повреждение! Тогда надо было бы по каждому такому кровоизлиянию тяжкий давать.

 

Плаксин попытался всё это разъяснить, но в итоге ещё больше запутал. Теперь надо разбираться, что такое "разрыв" и чем он отличается от "надрыва". Если буквально понимать, что разрыв - это полное разделение, например, лёгкого на 2 части, то такого "повреждения" без угрожающих жизни явлений в принципе быть не может. А если разрыв всё же может быть и неполным, то где заканчивается разрыв и начинается надрыв не понятно окончательно. А Плаксин ещё и отрывы поминает :(/>

 

То, что в данном случае было повреждение лёгкого никто не спорит. А вот что это было за повреждение и как его оценивать...

[Печкуренко]

Письмо Плаксина, есть письмо Плаксина. Человек высказал свою точку зрения, к нас не армия и приказ командира для нас не обязателен. Другой человек может высказать другю точку зрения. Задавали такой вопрос Солохину А.А., вопрос типа: "Тупая травма живота, клинка острого живота, хирург залазит, видит под капсулой печени кровоизлияние, диаметром , допустим 3см, в виде полушара. Посмотрел, не вскрыл гематому, вышел. Заживление первичным натяжением. Тяжесть? Солохин говорит.- Как хотите, это зависит от вашей точки зрения на этот вопрос, можно Тяжкие, можно вообще никакие, так как нет сроков заживления подкапсульного разрыва, достоверно установленных." Если впросить 100 судебных медиков можно получить 100 разных ответов. У одного такая подкапсульная гематома кончится вполне лояльно, у другого лопнет и помрэ от кровотечения или перитонита.

Молчуну. А почему без опасного для жизни состояния? Я скажу, опасность для жизни есть. Всегда при повреждениях внутренних органов есть непредсказуемые моменты. Я даю по максимуму.

И вообще не понятно, если ткнули ножом в грудь, ранили легое, незначительный пневмоторакс, гематоракс, даже дренажа по бюлау не ставили, через 7 дней выписали- Тяжкий. То же самое, но без дырки на коже, нет. Где логика , товарищи?

[Valerich]

В Письме Плаксина прямо написано: "предлагаю", поэтому оно, конечно, не указ и не подлежит обязательному исполнению. Но в случае спора, те, кто придерживаются указанного письма, имеют хоть какой-то аргумент в отличие от остальных. На этом преимущества предложенного Плаксиным подхода заканчиваются.

 

Что же касается "я даю по максимуму", то искренне не разделяю данной точки зрения. Наоборот, стараюсь использовать принцип, заложенный во всём нашем законодательстве - презумпция невиновности.

[Печкуренко]

А при чем здесь виновен, не виновен. Мы не судьи, они пусть решают. Если был грабеж с избиением, то наша степень тяжести это как пищевая добавка к блюду- ничего не значит, и так осудят. Вообще ставить на первое место в судопроизводстве нашу профессию.... Ну тяжкие, ну, средние, ну нет вреда здоровью. Сами понимаете не основное. Есть формальные признаки тяжкого, ставим -тяжкие, нет их, пусть идет как есть.

[molchun]

Молчуну. А почему без опасного для жизни состояния? Я скажу, опасность для жизни есть. Всегда при повреждениях внутренних органов есть непредсказуемые моменты. Я даю по максимуму.

И вообще не понятно, если ткнули ножом в грудь, ранили легое, незначительный пневмоторакс, гематоракс, даже дренажа по бюлау не ставили, через 7 дней выписали- Тяжкий. То же самое, но без дырки на коже, нет. Где логика , товарищи?

Оценивая степень тяжести телесных повреждений (вреда здоровью) нельзя исходить из гипотетичеки возможных исходов повреждений. Тем более расценивать их по максимуму, по минимуму или пытаться усреднить. Оценивать следует только факты. Если при исследовании трупа не найдены морфологические признаки (или в меддокументах не описана клиника, нет соответствующего лабораторного и инструментального подтверждения) опасного для жизни состояния нет никаких оснований для установления Тяжкого вреда здоровью, используя критерий опасности для жизни.

Теперь о логике. Мы заложники нормативных документов, особенно в случаях, когда четко оговорены состояния, которые должны быть расценены, как Тяжкие. И приходится давать Тяжкие, даже когда ты с этим абсолютно несогласен. Пример из практики: слепое огнестрельное дробовое ранение грудной клетки. Одна дробина залетела в легкое (подтверждена Р-гр в 2-х проекциях). Потерпевший пробыл в стационаре 2 суток. Ни гема- ни пневмоторакса не было, ранку просто зезенкой помазали и пронаблюдали. Но, поскольку ранение проникающее - Тяжкие автоматом. И никуда не денешься.

[Boroda]

стараюсь использовать принцип, заложенный во всём нашем законодательстве - презумпция невиновности

Это крайне опасно! Это значит, что вы становитесь на позиции обвинителя или, точнее, начинаете оперировать юридическими терминами и пытаться оценить не медицинские факты, а юридическую ситуацию.

 

Если вы это сделаете, то при хорошем адвокате вам легко можно будет приписать предвзятость. Медик оперирует понятием "вероятность". Вы должны давать своё заключение по типу

 

Могло быть так, а могло быть и эдак, но вероятнее так...

 

Какая степень вероятности достаточна для доказательства вины или факта содействия решают юристы. В одном случае 51% хватит для осуждения, а в другом нужны 99,99%.

 

Опять же с чего вы взяли, что в юриспруденции надо всё с точки зрения презумпции невиновности решать? В гражданском праве нет никакой презумпции невиновности! Вы же не представляете себе вообще в какие авы приключения ввязываетесь, когда начинаете давать степень тяжести по "презумпции". Это же не медицинский термин. Нельзя притягивать за уши юридические термины в медицину.

 

Ошибка, кстати, очень распространённая на территориях бывшего СССР. Эксперты дают степень тяжести в спорных случаях всегда по минимуму и мотивируют это тем, что мол не доказано. Мол раз не доказано, что подкожная эмфизема от разрыва лёгкого, то может сам соломинкой надул... Дадим поменьше, презумпция... Чего только? Где написано, что при сомнениях надо всегда нижнюю из возможных степеней тяжести давать? Надо наиболее вероятную давать! Это медицинский подход. Не понимаю зачем все фантазировать начинают при полном отсутствии фактов, например про эмфизему от соломинки. Ну есть следственные или медицинские данные за это, ну тогда оценивайте и в экспертизу вписывайте. Нет таких данных, не имеете вы права фантазировать. Эксперт обязан оценивать факты, обстоятельства дела. Изменятся в последствии таковые, значит изменятся исходные данные, изменится и заключение эксперта. Ничего страшного в этом нет.

 

Ну а теперь представьте себе все, кто не дал тяжких ТП сославшись на теоретическую возможность надувания эмфиземы через соломинку. На суде вас спросят:

1. От чего возникает с медициской точки зрения подкожная эмфизема при травме грудной клетки обычно?

Вы ответите пространно, что от разрыва воздуховодных путей или напрямую лёгкого.

2. В таком случае какова будет ТТП?

Вы ответите- тяжкие ТП.

3. От чего ещё может возникнуть такая эмфизема?

Вы расскажете случай про соломинку.

4. У вас есть данные за то, что потерпевший совершил намеренный подлог использовав соломинку?

Вы скажите, что нет.

5. Почему вы тогда в оценке степени тяжести исходили из факта подлога?

 

И вот на пятом вопросе начнётся весёлая карусель с вашими изворачиваниями. И будете крутиться, как уж на сковородке. И пригвоздят вас и будут правы.

 

Не вспоминайте никогда при написании заключения о "презумпции". Это ошибка! Размышляйте о "вероятности". Не можете решиться на что-то одно, тогда пишите оба возможных варианта и давайте две степени тяжести. Если одно, то тяжкие, если всё же другое, то менее... За это вас не посадят никогда, а за всё остальное и работу можно потерять при шустром адвокате. В спорных случаях нельзя врать, надо хитро формулировать. Проще - не всегда лучше.

[LEX]

Естествено, ни в какие юридические дебри лезть нельзя. Но полностью поддерживаю Валерьича-сторонникам письма Плаксина есть на что сослаться. А игнорирующих адвокат противной стороны спросит- ну и почему игнорировали?Что отвечать? "На основании своего громадного опыта и энциклопедических знаний , считаю, что предложенное главным экспертом России, дмн, и прочая и прочая... полная чушь и не заслуживает моего просвещенного внимания, он мне вообще не указ"

Я думаю, это сработает на авторитет эксперта в суде и будет должным образом оценено.:(/>