Составление ПАД

[umar]

Бабушка 70 лет поступает с диагнозом ЗЧМТ: ушибленная рана на лбу, СГМ. В течение первых двух суток скудная общемозговая симптоматика регрессирует и пострадавшая под роспись уходит домой. Однако, вечером того же дня ее на машине СМП снова привозят в больницу. На глазах у врачей она очень быстро "уходит" с выраженным цианозом верхней половины тела. Клин. д-з: ЗЧМТ.СГМ. Отек легктих, отек мозга. ЭКГ не делали,

На вскрытии - сердце 770г, в легких отек, плевра в швартах, мускатная печень, в брюшной полости 500 мл прозрачной жидкости. Прицельного исследования не ТЭЛА не производилось. САК 2х2см соответственно ране на лбу

ПАД: Основное: 1.ИБС - ОКН

2. ЗЧМТ: ушибленная рана, ушиб мозга легкой степени

Осложнение: Отек ГМ, отек легких. Сличение дииагнозов - расхождение по основному.

Коллеги аргументируют свою правоту именем Автандилова.

Прошу высказать Ваше мнение о диагнозе.

[Boroda]

Прицельного исследования не ТЭЛА не производилось.

Ну а что обычное неприцельное исследование легочных артерий дало? Действительно хотелось бы в первую очередь ТЭЛА исключить.

 

Ну а от такой черепно-мозговой не умирают конечно. Её вообще в пункт 3 надо бы.

[Andrey]

А что смутило в этом случае? Место ЧМТ?

Есть четкие признаки хронической сердечной недостаточности. Наверняка был выраженный атеросклероз и ИБС. От нее судя по описанию схоронили. Формально признаки ЧМТ имеются. Ее действительно надо в самый низ опускать и к смерти не привязывать.

 

Что значит прицельного исследования на ТЭЛА не проводилось? Патанатомы ТЭЛА пропускать вроде бы как не должны.

[umar]

Что значит прицельного исследования на ТЭЛА не проводилось? Патанатомы ТЭЛА пропускать вроде бы как не должны.

Вскрытие сердца in citu?+ исследование вен конечностей и таза. Вскрывал не ПА, а смэ. Смутила "этиопатогенетичность" второго диагноза. Откуда острая коронарная, как расценивать №1 и №2 - как конкурирующие? Автор диагноза заявил: "Зчмт послужило пусковым моментом для ОКН"

[Andrey]

Обычный корявый диагноз.

А нельзя ли полностью его привести? А то как-то уж слишком телеграфно он изложен.

Да и про пусковой момент в первом топике не было.

 

Я не знаю, какие сейчас требования к диагнозу предъявляют, но вроде бы как было общепринято, чтобы в диагнозе нозология морфологией подтверждалась. Тогда бы яснее стало.

 

Что касается ТЭЛА, то по мне не принципиально исследовалось ли сердце in situ или нет. Все от конкретной техники зависит. Пропустить ТЕЛА вообще сложновато.

[umar]

На самом деле вот такой он и есть в полном виде. Недоумение вызвало то, что не только сам эксперт, но и вся зона и зональный (зав отделом) упираются на верности диагноза. Вынужден вынести этот случай на общую конференцию. Калитиевского и Давыдовского я подниму при подготовке к разбору, но мои оппоненты говорят об Автандилове. Его творений у меня нет. Что он такого написал, что можно такую жуть обосновывать7

[Andrey]

На самом деле вот такой он и есть в полном виде

Вот так буквально и написано прямо с сокращениями?

Основное: 1.ИБС - ОКН

2. ЗЧМТ: ушибленная рана, ушиб мозга легкой степени

Осложнение: Отек ГМ, отек легких.

 

Но этого не может быть. Между ИБС и ОКН нельзя ставить тире! И так и написано "ГМ"?

Безобразие! За такое полагается расстрел.

 

Боюсь даже предположить, какой был текст акта :(/>

 

Я читал многие книги Автандилова. На что конкретно они ссылаются?

[Valerich]

Была у нас попытка назначить экспертизу по "профзаболеванию", когда человек умер от ОКН, а его родственники пытались доказать, что ОКН развилась на фоне острого стресса на работе (занимал руководящую должность) и требовали от предприятия денег.

В данном случае примерно тоже самое. Мы, конечно, все можем понимать что и стресс мог способствовать ОКН, и ЧМТ (может быть даже в большей степени). Ну, недоказуемо это - одни домыслы, пусть даже и наукообразные со ссылками на литературу!

А вот с ТЭЛА действительно промашка получилась...

[umar]

Простите, коллеги, за неточность. Сокращений в акте конечно не было, но меняет ли это суть дела?

На что конкретно они ссылаются?

Конкретной ссылки не было.

Боюсь даже предположить, какой был текст акта

- обычный шаблон обычного скоропостижного трупа.

Обидно, что доктору уже не раз объяснял - каждое расхождение диагнозов - повод клиницистам оспорить заключение в министерстве - там разберут по частям начальника - а после начальник и его и меня. А здесь еще и коллективное мнение всей зоны... Тоскливо...

[vulture]

Я читал многие книги Автандилова. На что конкретно они ссылаются?

Конкретной ссылки не было.

Он их просто крышует :(/>.

Если серьезно, то вероятно речь идет о последнем руководстве о патологоанатомической технике, где был раздел о построении диагноза. В частности там тоже были формы комибинированного освного заболевания ("конкурирующие", "сочетанные", "основной+фоновый"). Моё личное мнение (как одного из сторонников пригодности таких структур при формулировании диагноза в судебно-медицинской практике) в том, что рассматриваемый случай к данной теме отношения не имеет. ЧМТ место в "сопутствующей патологии". Рассматривать его как единственный стрессовый фактор для обострения ОКН оснований нет. А может бабушка перенервничала, смотря сериал по ТВ, или оттого, что её любимая кошка заболела, или оттого, что по дороге домой встретила тетку с пустым ведром.

[Andrey]

но меняет ли это суть дела?

Дык, неизвестно. Коль скоро диагноз вызывает недоумение (а он конечно вызывает) неплохо бы было взглянуть на подлинник. Вы же сами спрашиваете про 1 и 2. Тут ведь как: какой вопрос, такой ответ. Вы диагноз кратко, вам и ответят кратко :(/>

 

А вот с ТЭЛА действительно промашка получилась...

А какая промашка?

Я еще понимаю гипердиагностика, когда начинающим экспертам или патанатомам везде мерещатся тромбы, но наоборот...

 

Если человек пропускает ТЭЛА это уже все, конец. Он сам должен пойти и застрелиться. Или в санитары перейти, если те его еще возмут.

 

Даже если не осмотрены ноги и таз, легкие-то были вскрыты, и хоть один взгляд упал на поверхность разреза. И сердце, хочется верить, было отсечено от гуся. Если так, то чего беспокоиться?

[Valerich]

А какая промашка?

В таких случаях, лично я, описываю, что целенаправленно искал, но не нашел. Понятно, что это можно считать лишним, но вопросов, аналогичных заданным другими коллегами, уже не возникает.

А ЧМТ в сопутствующие, конечно, в данном случае относить нужно.

[Yablok_By]

У меня есть Автандилов "Сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов" (кажется), куда скинуть? Но я там подобного не видела, может плохо смотрела, сейчас гляну.

 

 

Посмотрела - правильное название "ФОРМУЛИРОВКА И СОПОСТАВЛЕНИЕ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ" первым в списке правда стоит Зайратьянц, потом Кактурский и третьим Автандилов.

 

Не пойму, в диагнозе ЧМТ как фоновое выступает что-ли? Что значит - ОСНОВНОЕ: 1 и 2?

[АНТ]

Не пойму, в диагнозе ЧМТ как фоновое выступает что-ли? Что значит - ОСНОВНОЕ: 1 и 2?

Выставлено комбинированное основное заболевание, где ИБС и ЧМТ (1 и 2) расценены как сочетанные. Но это не тот случай, когда нужно применять КОЗ.

[dospan]

Однозначно ЧМТ в сопутсвующие. Не верю, что можно вообще так написать ПА диагноз, да еще ссылаться на уважаемого Георгия Герасимовича. Бред просто.

[Yablok_By]

Не пойму, в диагнозе ЧМТ как фоновое выступает что-ли? Что значит - ОСНОВНОЕ: 1 и 2?

Выставлено комбинированное основное заболевание, где ИБС и ЧМТ (1 и 2) расценены как сочетанные. Но это не тот случай, когда нужно применять КОЗ.

Сомневаюсь что Автандилов мог такое придумать :Р/> .

[for-for]

Правила построения дианоза не предусматривают простой нумерации нозологий.

Если нозологий больше одной, то указываются в какой комбинации (отношениях) они находятся: конкуренция или сочетание.

Построение основного диагноза зависимости от осложнений (непосредственной причины смерти). Доказана патогенетическая связь - диагноз комбинированный. Не доказана - простой.

В данном случае доказательств связи ИБС и ЧМТ (как и в других случаях) нулевое, значит диагноз простой.

 

Второе нарушение построения диагноза - ОКН в основном диагнозе. ОКН - осложнение ИБС. Здесь нельзя применять принцип написания диагноза в "Медицинском свидетельстве о смерти" предусмотренный только для ИБС). Т.к. кодирование производится только основной причины смерти, при статистической разработке утерялись бы инфаркты, острые ишемии и т.п.. Их назвали формами проявления ИБС и они кодируются как основная причина смерти. Но при построении ПАД такого исключения не предусмотрено, поэтому инфаркт миокарда (и другие формы) ставится в осложнение ИБС.

Предполагаю возражения, т.к. диагнозы, как и законы, имеют практику применения на местах. Если есть необходимость теоретически обсудить эти вопросы, предлагаю открыть другую тему.

 

По делу - согласен с Andrey, что обоснования ни одного состояния нет, как и достаточного исследования.

Из того что есть, предполагаю сердечную смерть - ИБС (отек легких при ЧМТ сомнителен). ОКН в таком возрасте и при таком сердце - еще больше сомнений.

Все остальное в сопутствующий, т.к. никакая патогенетическая цепочка не строится.

[dospan]

Но при построении ПАД такого исключения не предусмотрено, поэтому инфаркт миокарда (и другие формы) ставится в осложнение ИБС.

ИБС вообще не должна упоминаться в ПАД. ИБС - это не нозология, это групповое понятие.

Поэтому инфаркт миокарда - основное заболевание.

[vulture]

Согласен с dospan: ИБС - это группа нозологий, поэтому диагноз "ИБС. ОКН" писать нельзя. Максимум "ИБС: ОКН" или "ИБС в форме ОКН".

Насколько я понял dospan'a, он за то, чтобы вообще исключить упоминание об ИБС из рубрики основного заболевания, ограничившись лишь указанием конкретной нозологической формы: ОКН, или инфакрт миокарда, или крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз.

Поддерживаю :Р/>.

[umar]

Коллеги, спасибо за активную помощь. Я боюсь индуцированного психоза - восприимчивый больно. Начитаюсь всякой разности - потом думаю, может и на самом деле черное - это белое, а белое - это черное, а то и вообще радужное? Пишу заявление на отпуск...

[dospan]

Насколько я понял dospan'a, он за то, чтобы вообще исключить упоминание об ИБС из рубрики основного заболевания, ограничившись лишь указанием конкретной нозологической формы: ОКН, или инфакрт миокарда, или крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз.

Поддерживаю :Р/>.

Во-во, не надо вообще писать про ИБС или ХИБС, правильнее сразу нозологию.