Есть ли причинно-следственная связь

[OdvakaD]

Всем доброго дня/вечера/утра...

 

Фабула: 

ДТП (наезд на препятствие) пассажир и водитель в больнице с разного рода травмами. Пассажир  с переломом бедра и большой берцовой костей одной ноги, плюс ЗЧМТ. Прооперирован по поводу перелома бедра методом остеосинтеза. Предположительно во время операции штифтом поврежден кишечник. Перитонит. Разрезают, прочищают, зашивают. На 12 день после Травмы (10 после операции, 4 день после операции по поводу перитонита) внезапная остановка сердца. Реанимировать не удалось.

СМЭ не проводилось (дело было не в СНГ). Официальная причина смерти - остановка сердца. 

Я представляю обвиняемого (водителя машины). Мы настаиваем на отсутствии причинно-следственной связи между первоначальной травмой и наступившими последствиями. 

Врач, проводивший патоанатомическое исследование на допросе подтвердил наличие перитонита. Для определения причины остановки сердца суд назначил СМЭ (прошло больше года), будут проводить гистологическое исследование тканей (были взяты при первом исследовании, помещены в формалиновый раствор). 

Вопрос к экспертному сообществу форума:

- позволит ли в данном случае гистология установить точную причину остановки сердца?

- какое состояние более вероятно могло вызвать остановку сердца: собственно травма и ее лечение либо же перитонит?

- возможно ли доказать, что если бы не осложнение в виде перитонита, то не было бы остановки сердца? Если да то как?

P.S. Эксгумация исключена. Есть только меддлкументация и образцы для гистологии. 

 

Заранее благодарен

[ТМВ]

38 минут назад, OdvakaD сказал:

Прооперирован по поводу перелома бедра методом остеосинтеза. Предположительно во время операции штифтом поврежден кишечник

Интересная мысль. А как из бедра в кишечник штифтом попали ? Есть хоть какое-нибудь описание этого действа в медицинской документации ?

[OdvakaD]

Мне сложно сказать, как попали. Погибший сам был травматологом, сделавшим сотни подобных операций. Информация о перфорации кишечника во время операции штифтом - с его слов.

задачи обвинить врачей нет. 

[OdvakaD]

19 минут назад, ТМВ сказал:

 Есть хоть какое-нибудь описание этого действа в медицинской документации ?

В истории болезни про перфорацию штифтом ни слова: зашили, не заметив.

или Вы имеете в виду описание какой длины был штифт и с какой стороны его засовывали?

[Klokin]

23 минуты назад, ТМВ сказал:

Интересная мысль. А как из бедра в кишечник штифтом попали ? Есть хоть какое-нибудь описание этого действа в медицинской документации ?

Элементарно: врач при операции делает разрез в проекции перелома,выводит в просвет раны отломки, при этом,учитывая то,что он стоит со стороны поврежденной ноги,для удобства проксимальный отломок притягивает к себе, таким образом, что его длинник (и костномозгового канала) становиться близким к перпендикулярному положению к плоскости подвздошной кости. Затем вставляет в канал штифт и ударяя со свободному концу штифта, через зону большого вертела выводит верхний конец штифта. При условии наличия индивидуальных особенностей связанных с выраженностью клетчатки на бедрах, штифт может не упереться в кожу изнутри показав где делать разрез для его выхода, а продолжит пробив клетчатку пройти через крыло подвздошной и далее в брюшную полость. Понятно, что после этого операцию не продолжить,но при желании, что бы никого не волновать, поняв это, можно вытянуть штифт назад до момента когда проксимальный отломок опять начнет двигаться в тазобедренном суставе. После этого продолжаем все как обычно - через разрез  верхний конец штифта выводим, совмещаем отломки, и ударяя по вышедшему из разреза концу штифта,загоняем его в канал дистального отломка. И тихо ждем, когда может быть пронесет. 

И только конченный дебил отразит этот косяк в протоколе своей операции операции. Всегда можно прикинуться и в крайнем случае сказать что мол ничего не заметил. 

[ТМВ]

23 минуты назад, Klokin сказал:

Элементарно:

Честно говоря, с большим трудом, но я всё-таки ЭТО себе представил... Ужосс ! И хочу сказать - НУ ОЧЕНЬ фантастично !!!

Насколько я помню, штифты, на основании всяких предварительных рентгенов, заранее подбираются по размеру. Кроме того, я конечно, допускаю мысль о различных остеопорозах и т.п., но каким-же надо быть молотобойцем, чтобы пробить даже весьма изменённую подвздошную кость ?  да от такого удара труп пациент со стола слететь должен...

[Edwin]

Вопрос-то юридический. Прежде чем спорить надо исходные факты установить. Словесные показания умершего потерпевшего, да скорее всего и не зарегистрированные правильно в виде протокола допроса, имеют очень слабую юридическую силу.

Факт повреждения кишечника на операции должен был быть зарегистрирован в мед. документах.

Опять же если было ДТП с переломами бедра и ЧМТ, то кто может исключить травму живота. Потерпевший ПРЕДПОЛОЖИЛ, что ему проткнули кишечник на операции. А может там разрыв стенки кишечника от ДТП был?

[OdvakaD]

Спасибо за ответ!

тупая травма живота не диагностирована ни при госпитализации, ни позже. Я не медик, и вопросы судебной медицины только 1 семестр в универе изучал, и потому, возможно ошибочно, предполагаю, что перитонит дал бы себя раньше диагностировать, чем на 4 день после операции. 

Я позволю себе к первоначально поставленному вопросу вернуться.

ЗЧМТ плюс перелом бедра ——> остановка сердца. В нормальных условиях без осложнения перитонитом - это насколько вероятно?

Версий может быть десяток: возможно и без случившегося у человека в этот день инфаркт бы случился в силу переутомления, напряжения, курения и т.д. 

Что нам может дать гистологическое исследование в данном случае? 

[Edwin]

Гистология в данной ситуации мало поможет, а скорее всего просто дополнительно запутает

Перитонит, видимо, разлитой это уже как бы на полпути к сепсису. Сепсис нередко даёт декомпенсацию сердечной деятельности. Тут ключевые слова - шок, ДВС- или ОРДС-синдром. Надо бы клинику глянуть. Могло быть что угодно. В любом случае связь с травмой очень вероятна, но это надо красиво доказать анализом мед. документов. Что не тривиально конечно.

[OdvakaD]

Клинику не могу показать: в деле ИБ отсутствует, да и не по-русски там всё. Располагаю только фото от прозектора. Что-то там возможно разглядеть?

[LEX]

3 часа назад, Edwin сказал:

то кто может исключить травму живота.

согласен ..а что через несколько дней- встречалось мне такое-после ДТП -удар в живот-мужик 3 дня дома просидел,потом только явился в больницу операция-разрыв кишки..может, не сразу разорвалось, а по типу размозжения. которое  держалось "на ниточке", а потом рвануло..ИМХО-это более реалистично ,чем штифтом

[OdvakaD]

Я с потерпевшим каждый день общался после случившегося. Картина такова:

13 апреля пятница - ДТП, доставлен в больницу. 

14 апреля я его видел: адекватен абсолютно, жалобы - только в связи с травмой ноги

16 апреля - операция остеосинтеза. После операции жалуется, что хирург «криворукий», просит переместить валик из под прооперированной ноги и изменить ее положение, жалоб на боли в животе нет.

18 апреля - сообщает что «при операции перфорировали штифтом кишечник» с полагающимися эпитетами

20 апреля - не отвечает на звонки и смс. Выясняем в больнице на следующий день - прооперирован по поводу перитонита.

21-24 апреля переписывается по смс, много опечаток, иногда пишет какой-то бред, но в целом ориентируется во времени и пространстве

24 апреля получает очень неприятное известие, в ту же ночь теряет сознание, реанимационные мероприятия не спасают. Всё.

 

дилетантски рассуждая, предполагаю, что обе версии возникновения перитонита правдоподобны. Как можно дифференцировать? На что обратить внимание? 

[ТМВ]

22 минуты назад, LEX сказал:

встречалось мне такое-после ДТП -удар в живот-мужик 3 дня дома просидел,потом только явился в больницу операция-разрыв кишки..может, не сразу разорвалось, а по типу размозжения

Я тоже такое видел. Поддерживаю версию с недиагностированной тупой травмой живота. С последующим развитием перитонита.

Повреждение кишки штифтом во время операции ? скорее всего - фэнтэзи. 

Гистология [Эдвин прав] - мало что даст. Это метод вспомогательный. Интерпретация гистологического исследования ДОЛЖНА проводиться тем экспертом, который труп вскрывал. Если оценку гистологии (привязку к причине смерти) будет давать другой эксперт, можете сразу говорить о попадании пальцем в небо.

3 часа назад, OdvakaD сказал:

ЗЧМТ плюс перелом бедра ——> остановка сердца. В нормальных условиях без осложнения перитонитом - это насколько вероятно?

 

технически, остановку сердца может вызвать что угодно и ЗЧМТ (без перелома) и перелом бедра (без ЗЧМТ) и их сочетание и перитонит (+) и куча разных других пусковых моментов. И всё это весьма вероятно. 

Одно невозможно назвать точно - насколько вероятно это "весьма" и в каких единицах (процентах ?) его считать ?

С другой стороны - это и есть непаханное поле деятельности для адвоката. Никто и ничем не сможет ограничить Вашу возможность выноса мозга Ихней Чести.  

[OdvakaD]

Уже вынес мозг Ихней Чести. Так Честь с перепугу СМЭ назначила, допросив патологоанатома (заметьте, не эксперта), который сам является врачом той же самой клиники. Патологоанатом на допросе сказал, что не может назвать точно причины остановки сердца (пару раз употребив при этом термин «инфаркт» почему-то). И образ жизни потерпевшего, и стрессовая ситуация, и ДТП и последующая операция и ее осложнения - любое из перечисленного в отдельности могло с его слов вызвать летальный исход. Но так как было сказано, что «мы можем провести гистологию и по изменениям на клеточном уровне назвать точную причину остановки сердца», я решил к уважаемому сообществу в лице участников этого форума и обратиться. 

 

Когда-то в середине 90-х я сам расследовал мокрые дела , и чудеса, которые выдавали на гора эксперты из БСМЭ, оставили большое впечатление. Когда нашли труп одной бабули в подъезде ее же дома с десятком ножевых, задержали ее сына, который признался, что ему явился ангел и потребовал убить старушку и вынести из квартиры труп. И даже санкцию на арест получили... а из БСМЭ пришло заключение, что бабуля от ОКН ИБС скончалась, а все ранения посмертные... Вот с тех пор верю в чудеса.

ладно. Это уже флуд и лирика.

спасибо всем за комментарии. 

[ТМВ]

4 часа назад, OdvakaD сказал:

спасибо всем за комментарии. 

Всегда пожалуйста. Надеюсь, удовлетворили ?

Если больше нет вопросов /ответов, тему закрою в 21.00 по МСК.