Алкоголь в субдуральной гематоме

[Edwin]

Вскрыл женщину 70 лет. Обнаружена на лестнице станции метро с ЧМТ в бессознательном состоянии. Служащий станции услышал вскрик, пошёл проверить что там случилось и обнаружил её. Посторонних он не видел, но участие таковых (толкнули, ударили по голове) в происшествии не исключено.

В клинике КТ показала тяжёлую неоперабельную ЧМТ. Зашили рану на голове и решили вести консервативно. Смерть через 12 часов.

На вскрытии классические признаки сдавления гол. мозга субдуральной гематомой в 150 мл с вторичными кровоизлияниями в стволовую часть. Импрессионный перелом в правой теменной на границе с височной с переходом трещин на основание. Ударные и противоударные контузионные кровоизлияния на гол. мозге.

Ну, в общем, написал, что скорее всего падение на лестничном марше. Сердце с обширным рубцом на задней стенке, стентом в одной коронарной артерии. Потому написал, что не исключено, что острая сердечная недостаточность спровоцировала падение.

Забираю стандартно кровь из ноги и субдуральную гематому на алкоголь и получаю:

 

• в субдуральной гематоме 0,94 промилле этанола,
• в периферической крови 0,28 промилле этанола.

 

Переживаемость 12 часов. Если исходить из классики жанра, то этанол в излившейся в субдуральное пространство крови не может быть элиминирован алкогольдегидрогеназой, которая ждёт его в печени. Отсюда концентрация в субдуральной гематоме должна соответствовать концентрации этанола в крови на момент получения ЧМТ или, скорее всего, на момент возникновения субдуральной гематомы. Даже если предположить, что таковая натекла за час после травмы, то всё равно остаются ещё 11 часов до момента наступления смерти. 0,66 промилле утилизировались за 11 часов? Как-то маловато. Физиологически должны утилизироваться 0,15 промилле в час. Тогда получается, что переживаемость должна быть в пределах 4,4 часа, но у нас 11. У некоторых этот показатель снижен до 0,1 промилле в час. Тогда переживаемость будет 6,6 часов, а у нас опять 4 часа до 11 не хватает.

 

Так что как-то одно с другим не очень сочетается. Есть ещё аспект времени регистрации наступления смерти. Не уверен, что доктор прямо у кровати стоял и с точностью до секунды регистрировал когда же сердце перестало биться. Скорее всего ему просто сообщили, что больная умерла, как и ожидалось, а он только какое-то время спустя подошёл к трупу и занёс время смерти в протокол. Вполне могу себе предствить, что 1-2 часа труп мог пролежать ожидая врача.

 

Есть ещё один мутный аспект. Мы знаем, что ЧМТ по неизвестным причинам может резко замедлять воспалительную реакцию и не только в самом гол. мозге, что понятно из-за нарушений мозгового кровообращения, а и на периферии, например на ноге. Может и функция печени как-то там может нарушаться при ЧМТ?

 

В общем предлагаю собирать здесь случаи с известным периодом переживания травмы и известными показателями этанола в субдуральной гематоме и в периферической крови.

[myt]

Не могу вспомнить где, но где-то в русскоязычной литературе было про возможность снижения скорости элиминации при тяжелой ЧМТ именно до 0,06 промилле.

 

ADD

Вот, нашел у Новикова. Но было где-то ещё.

Цитата

Тяжелая травма черепа, сопровождающаяся потерей сознания, вызывает снижение величины этого фактора. По данным Е.М.P. Widmark, при травмах черепа происходит понижение фактора β_6о до 0,080‰; по данным G. Jungmichel и Е. Muller (1937) — до 0,075— 0,090‰. В некоторых случаях черепно-мозговая травма вызывает повышение величины фактора β_6о. Считают, что это обусловлено повреждением определенных зон головного мозга. 

Экспертиза алкогольной интоксикации на трупе / П.И. Новиков. — М.: Медицина, 1967. — С. 31.

[chemist-sib]

А бабушкин солидный возраст - не повод усомниться в "стандартной" активности утилизующих ферментных систем?

[Edward]

Субдуральная гематома образовалась в период резорбции, когда в крови было примерно 0,9 промилле. После этого концентрация в гематоме, как в секвестрированном объеме крови, больше значительно не изменялась. В крови же этанолемия росла вследствие всасывания этанола из желудка, а потом опять стала падать, упав до 0,28 промилле. Судить о давности ЧМТ по уровню этанолемии в данном случае нельзя, т.к. неизвестна фаза алкогольной интоксикации, в которую причинена ЧМТ. Может, бабуля дерябнула стакан водки и сразу после этого упала. Надо было еще мочу брать на этанол.

Есть тут еще пара важных аспектов. Не буду пока вперед забегать. Мы с директором морга сейчас аккурат над этой проблемой в рамках одного из наших научных направлений (экспертиза алкогольной интоксикации на трупе) работаем. До выхода из печати первых результатов несколько недель осталось. С сынищей также потом планируем выпуск линейки алкогольных калькуляторов серии Z (для трупов). Но это у нас на осень-зиму 2019 г. запланировано (нам так надо по политическим соображениям).

[Alex]

А почему решили, что этот самый вскрик - бабушкин? Возможно бабушка благополучно пролежала несколько часов до того как ее обнаружили.

[Исмагилов Рауль]

А гематома какая была? Твердая или жидкая?

[SLeonov]

Из твёрдой гематомы уходит вода, в которой растворен этанол. Вода не может распрощаться с этанолом. С изменением свертка концентрация алкоголя будет падать. Где-то я статью читал про то. 

 

[Edwin]

Гематома была свежая, рыхлая, частично с жидкой кровью.

Женщину обнаружили сразу после падения. На лестнице метро человек в нашем населённом пункте долго пролежать не сможет, так как народу много и в похожих случаях сразу служащих станции на помощь зовут или сами звонят в неотложку. Даже бомжам спать не дают. Сразу подозревают худшее и вызывают спасателей. Опять же есть и юридический крючок. Если не окажешь помощь и это заснимут на камеру наблюдения, то могут к ответственности привлечь за неоказание. Ну народ как бы законопослушный и на помощь ближнему натренирован. Да, собственно, требуется только помощь вызвать, что просто.

[SParilov]

12 часов назад, Edwin сказал:

Женщину обнаружили сразу после падения. На лестнице метро человек в нашем населённом пункте долго пролежать не сможет, так как народу много и в похожих случаях сразу служащих станции на помощь зовут или сами звонят в неотложку. Даже бомжам спать не дают. Сразу подозревают худшее и вызывают спасателей.

И так, таки, ни кого не обвинили, что бабушку толкнул? Надо ваших полицаев к нашим на спецуху, на рабочем месте, народ заречется оказывать помощь и быстро будет линять

ЗЫ: по хорошему завидно, наша дикая система все отбила

[Edwin]

Похожий случай.

Мужчина 78 лет после посещения пивной был обнаружен почтальоном лежащим перед своим домом в бессознательном состоянии. Переживаемость 2 суток и 7 часов.

Смерть от неоперабельной ЧМТ с субдуральной гематомой в 100 мл и признаками сдавления и отека гол. мозга при переломе основания и свода с первичной точкой приложения в затылочной области. На момент поступления в больницу

• в крови 1,14 промилле этанола.

На вскрытии:

• в субдуральной гематоме 0,2 промилле этанола,
• в периферической крови 0 промилле этанола,
• в моче 0 промилле этанола.

Делаем вывод о том, что и двое суток не достаточны чтобы этанол полностью исчез из субдуральной гематомы. Раз на момент поступления в больничку в крови было 1,14 промилле, то логично ожидать, что и в гематоме концентрация этанола должна была быть сравнимой.

 

Чисто гипотетически получается что за 55 часов концентрация упала с 1,14 до 0,2 промилле или иначе говоря скорость элиминация/диффузии/исчезновения этанола в субдуральной гематоме или как-то так составила 0,017 промилле в час или 0,41 промилле в сутки.

[VDG]

А если в гематоме концентрация была изначально меньше, а был еще после этого повторный прием?

[Edwin]

Исключить этого мы не можем. Не исключено конечно, что фаза резорбции была ещё не окончена и алкоголь мог быть ещё в желудке на момент получения травмы.

 

Как это нередко бывает анализ реальных случаев не прост. Поэтому тут может нам помочь только большое число наблюдений. Надо подобные случаи собирать и анализировать. Эксперименты же не будешь на живых делать

[solloom]

В 19.06.2019 в 13:11, Edwin сказал:

Делаем вывод о том, что и двое суток не достаточны чтобы этанол полностью исчез из субдуральной гематомы. Раз на момент поступления в больничку в крови было 1,14 промилле, то логично ожидать, что и в гематоме концентрация этанола должна была быть сравнимой.

 

 

Можно предположить, что мог принять спиртное и в "светлый промежуток".

[Edwin]

В больнице больной не приходя в сознание умер. Отсюда вариант с приемом спиртного в больнице исключён.

[solloom]

Я не про больницу. Больной мог удариться головой об косяк трезвым, нарастить гематому в "светлый промежуток", зарядить шнапса и впасть в кому.

[Edwin]

Нее где упал, там и остался лежать. Затылком приложился так классически чуть чуть не дойдя до дома.

[Edward]

Цитата

Делаем вывод о том, что и двое суток не достаточны чтобы этанол полностью исчез из субдуральной гематомы. Раз на момент поступления в больничку в крови было 1,14 промилле, то логично ожидать, что и в гематоме концентрация этанола должна была быть сравнимой.

Да он и не должен из гематомы исчезать, т.к. она - секвестрированный от общей гемодинамики объем крови! Ты же в первом топике об этом факте сам и пишешь:

Цитата

Если исходить из классики жанра, то этанол в излившейся в субдуральное пространство крови не может быть элиминирован алкогольдегидрогеназой, которая ждёт его в печени. Отсюда концентрация в субдуральной гематоме должна соответствовать концентрации этанола в крови на момент получения ЧМТ или, скорее всего, на момент возникновения субдуральной гематомы.