Перелом позвоночника

[Alex]

Итак, обратился гражданин по направлению сотрудников ОГИБДД. Известно, что пострадал в ДТП, будучи водителем легкового автомобиля. Был пристегнут, сработала подушка безопасности. Сразу после ДТП за медицинской помощью не обращался. Первое обращение только через неделю к участковому доктору, который выписывает направление на рентген позвоночника без каких либо записей в медицинской документации. Гражданин делает рентген, на рентгене клиновидная деформация тела 1-го поясничного позвонка в пределах 1-й степени, увеличение его передне-заднего размера. К врачу поликлиники гражданин обращается еще через 10 дней, то есть на 17 день после предполагаемой травмы. Врач: В поясничной области мышцы напряжены, отек, деформация, кровоподтек, движения резко ограничены. При пальпации болезненность. Диагноз: Закрытый компрессионный перелом 1-го поясничного позвонка. В дальнейшем гражданин проходит амбулаторное лечение и в настоящее время так же находится на амбулаторном лечении. При осмотре СМЭ на 34 день после травмы каких либо повреждений нет. Гражданин свободно ходит, раздевается/одевается и предъявляет жалобы на боли в области поясничного отдела позвоночника.

Закрались сомнения в получении перелома именно в ДТП. Планирую направить гражданина на МРТ.

Кто что думает по этому поводу?

[Исмагилов Рауль]

На МРТ информативны мягкие ткани. Лучше прицельное КТ.

[Edwin]

Раз подушка сработала, то удар был спереди. Отсюда поясница при пристёгнутом ремнём туловище ну никак не могла бы пострадать.

Подозреваю, что просто обострилась старая болячка. Может удар спровоцировал там чего, но не более того.

[LEX]

кровоподтек на 17 ый день, да еще при компрессионном переломе? .И слово "деформация"  по отношению к позвоночнику  при наружном-то осмотре...я б тоже разозлился   у врача  просто шаблон с подчеркиванием или все это от руки написано?

[Valerich]

На потоке - отказываться от квалификации в виду общей мутности случая. Все уже написали.

Для дополнительной экспертизы:

1. Делать контрольное КТ (не МРТ, Рауль прав).

2. Делать рентген (в условиях максимально приближенных к первому снимку).

3. Шерстить все меддоки в ретроспективе и искать, в том числе старые травмы, болячки, а так же рентгенснимки позвоночника, если таковые выполнялись.

Потом все это сравнивать между собой. Искать динамику (или ее отсутствие) между первичным и контрольным снимками. Если повезёт, сравнивать со снимками до травмы.

[Alex]

7 часов назад, LEX сказал:

кровоподтек на 17 ый день, да еще при компрессионном переломе? .И слово "деформация"  по отношению к позвоночнику  при наружном-то осмотре...я б тоже разозлился   у врача  просто шаблон с подчеркиванием или все это от руки написано?

Я больше скажу, напечатано.

 

6 часов назад, Valerich сказал:

На потоке - отказываться от квалификации в виду общей мутности случая. Все уже написали.

Для дополнительной экспертизы:

1. Делать контрольное КТ (не МРТ, Рауль прав).

2. Делать рентген (в условиях максимально приближенных к первому снимку).

3. Шерстить все меддоки в ретроспективе и искать, в том числе старые травмы, болячки, а так же рентгенснимки позвоночника, если таковые выполнялись.

Потом все это сравнивать между собой. Искать динамику (или ее отсутствие) между первичным и контрольным снимками. Если повезёт, сравнивать со снимками до травмы.

Про меддоки буду искать, запросил, завтра должны предоставить. Вот про КТ непонятно, что там искать? МРТ хотел сделать для выявления отека костного мозга, при травме должен сохраняться до трех месяцев. Рентген повторный есть, то же самое.

[Valerich]

26 минут назад, Alex сказал:

Вот про КТ непонятно, что там искать?

Лучше это искать не самому, а с рентгенологом. Найдется что-то или нет - заранее не скажешь, но для всестороннего исследования, чтобы потом разные "независимые" лишних поводов поворчать не имели, сделать желательно.

По описанию есть не только клиновидная деформация, но и увеличение передне-заднего размера. А это уже довольно серьезно и может не только "смятием" быть обусловлено, но и "растрескиванием" позвонка сопровождаться, что на обычном рентгене будет не видно. А по линиям перелома иногда можно хоть и косвенно о давности травмы судить.

Кроме того, я бы с учётом КТ внимательно на соседние позвонки смотрел. Редко бывает, что при такой деформации только один позвонок ломается. А два - это уже другой расклад. Если потом при (не дай бог, конечно) повторке неверная квалификация ТВЗ вылезет, будет неприятно.

[Alex]

Итак... Получены данные МРТ:

Цитата

На серии МР томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в двух проекциях, лордоз сохранен. Небольшой левосторонний сколиоз. Определяется небольшая клиновидная деформация L1 позвоночника (в передних отделах до 19мм, в задних отделах до 25мм), в передних отделах определяется разрыв верхней замыкательной пластинки. Изменения мр сигнала от тела позвоночника не определяется. Высота межпозвонковых дисков исследуемой зоны и сигналы от них по Т2 сохранены. Дорзальная диффузная протрузия диска L4/L5, размером до 0,3 см, незначительно деформирующая прилежащие отделы дурального мешка, распространяющаяся в межпозвонковые отверстия. Дорзальная медиальная протрузия диска L5/S1, размером до 0,4 см, незначительно деформирующая прилежащие отделы дурального мешка, распространяющаяся в межпозвонковые отверстия, сужива их, больше левое. Определяется начальная деформация дугоотросчатых суставов L3 – L5, гипертрофия желтых связок на уровне L3 – L5, что в совокупности с вышеописанными изменениями приводит к деформации позвоночного канала и сужению межпозвоночных отверстий. Сигнал от структур conus medullaris (по Т1 и Т2) не изменён. Форма и размеры тел позвонков обычные, замыкательные пластинки вогнуты, изменения сигнала от тел позвонков не определяется. Заключение: МР-картина последствий компрессионного перелома L1 позвонка. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника, с небольшими протрузиями L4 – S5. Начальные изменения спондилоартроза.

В амбулаторной карте каких либо указаний на иные травмы поясничного отдела позвоночника не имеется. По мне, раз сигналы не изменены, перелом произошел ранее. Собираюсь дать перелом, но без возможности установить срок его возникновения.

[freescull]

В 06.12.2018 в 20:04, Valerich сказал:

Лучше это искать не самому, а с рентгенологом.

Полностью поддерживаю. Наш консультант-рентгенолог при условии наличия диска с КТ на различных уровнях исследования может давать оценочные суждения о предположительной давности перелома.

[Guinness]

1 час назад, freescull сказал:

Полностью поддерживаю. Наш консультант-рентгенолог при условии наличия диска с КТ на различных уровнях исследования может давать оценочные суждения о предположительной давности перелома. 

Везёт вам, а наш по позвонкам чаще пишет " Высказаться о давности причинения повреждения не представляется возможным из-за отсутствия в доступной литературе сведений о сроках консолидации переломов губчатых костей".

Изменено 26 декабря, 2018 пользователем Guinness

[Guinness]

В 06.12.2018 в 11:56, Edwin сказал:

Раз подушка сработала, то удар был спереди.

 

Не сказано, какая именно подушка, боковые при боковом ударе срабатывают.

[freescull]

4 часа назад, Guinness сказал:

Везёт вам, а наш по позвонкам чаще пишет " Высказаться о давности причинения повреждения не представляется возможным из-за отсутствия в доступной литературе сведений о сроках консолидации переломов губчатых костей".

Наш вообще-то по КТ оценивает состояние прилежащих тканей и губчатого вещества самого позвонка, про сроки консолидации речь не ведет.

[Valerich]

В 26.12.2018 в 11:01, Alex сказал:

Получены данные МРТ

А почему не КТ?

В 26.12.2018 в 11:01, Alex сказал:

в передних отделах определяется разрыв верхней замыкательной пластинки

Морфология "разрыва" не описана. Да и не разберёшь ее особо по МРТ.

Контрольного рентгена для оценки динамики тоже нет?

Отказ от установления давности - логично. Но что будет дальше? Вариантов два: потащат в ООСЭ (но тогда имеет смысл заранее поинтересоваться их мнением) или сольют (тогда по сути вывод о неизвестной давности равнозначен отсутствию повреждения).

[Alex]

2 часа назад, Valerich сказал:

А почему не КТ?

Контрольного рентгена для оценки динамики тоже нет?

Я не могу назначать исследования, лишь рекомендую.

Пациент был направлен лечащим доктором на МРТ. На КТ у доктора направлений не было (почему то в больничке торгуются только МРТ). Контрольный рентген доктор тоже не счел нужным делать.

[LEX]

6 часов назад, Alex сказал:

Контрольный рентген доктор тоже не счел нужным делать

Так то лечащему по....  на наши проблемы,он для страховой прикрылся по случаю-и трава не расти.Тут или сам потерпевший должен бегать,или менты давить

[Alex]

Запросил еще материалы дела для полной уверенности. Из объяснения потерпевшего стало известно, что в течении этих 17 дней, которые прошли с момента ДТП и до первого обращения за медицинской помощью...

Цитата

После ДТП до обращения в больницу я ходил на работу, где я осуществлял разгрузку молочной продукции, общим весом от одной до двух тонн в день, а так же занимался управлением транспортного средства и отвечал за перевозимый груз. В один день я проезжал расстояние около 220 км. "день, когда обратился за медпомощью", при разгрузке ящиков с молочной продукцией я первый раз почувствовал резкую боль в спине, что послужило поводом обращения в больницу...

 

[LEX]

54 минуты назад, Alex сказал:

После ДТП до обращения в больницу я ходил на работу, где я осуществлял разгрузку молочной продукции, общим весом от одной до двух тонн в день, а так же занимался управлением транспортного средства и отвечал за перевозимый груз.

ну, собственно. что и требовалось доказать- какая. нафиг. травма?

[LEX]

можно здесь спрошу чтоб новую тему не открывать, если МРТ при компрессионном звучит так-

Цитата

 замыкательные пластинки данных позвонков неравномерно вдавлены, с наличием участков отека костной пульпы

можно ли по этим "участкам отека" хоть приблизительно о давности травмы высказаться, или нет?

[Исмагилов Рауль]

А можно на картинки глянуть? При грыже Шморля аналогичное описание....

[Кузьмич]

1 час назад, LEX сказал:

можно ли по этим "участкам отека" хоть приблизительно о давности травмы высказаться, или нет?

Я бы не стал рисковать. Мутный  какой-то, этот трабекулярный отек. Во-первых, этиопатогенез у него многофакторный- от травмы и до инфекции. А во-вторых, нету утвержденных "указаний ЦК" о том, можно ли его использовать для определения давности и как.  А по нынешним временам, любая экспертная инициатива, впоследствии  может жестко поиметь инициатора

[LEX]

21 час назад, Исмагилов Рауль сказал:

А можно на картинки глянуть?

нету , к сожалению, только описание 

 

20 часов назад, Кузьмич сказал:

А во-вторых, нету утвержденных "указаний ЦК" о том, можно ли его использовать для определения давности и как.  А по нынешним временам, любая экспертная инициатива, впоследствии  может жестко поиметь инициатора

спасибо  инициатива наказуема была  и до нынешних времен, но сейчас. согласен, риск огрести на ровном месте сильно подрос  не буду  и пытаться 

[Angelika]

В 06.12.2018 в 20:04, Valerich сказал:

Лучше это искать не самому, а с рентгенологом. Найдется что-то или нет - заранее не скажешь, но для всестороннего исследования, чтобы потом разные "независимые" лишних поводов поворчать не имели, сделать желательно.

По описанию есть не только клиновидная деформация, но и увеличение передне-заднего размера. А это уже довольно серьезно и может не только "смятием" быть обусловлено, но и "растрескиванием" позвонка сопровождаться, что на обычном рентгене будет не видно. А по линиям перелома иногда можно хоть и косвенно о давности травмы судить.

Кроме того, я бы с учётом КТ внимательно на соседние позвонки смотрел. Редко бывает, что при такой деформации только один позвонок ломается. А два - это уже другой расклад. Если потом при (не дай бог, конечно) повторке неверная квалификация ТВЗ вылезет, будет неприятно.

Подскажите,пожалуйста, как по линиям косвенно можно судить о давности травмы?