Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум
Edwin

Лекции С.Л.Парилова

Recommended Posts

Edwin

Уважаемые коллеги!

 

Сергей Парилов опубликовал свою первую лекцию для ординаторов

Биомеханизм родовой травмы нервной системы новорождённого при рождении в переднем виде затылочного предлежания

 

Опубликовал все свои слайды. 100 штук на одну лекцию! Проделана гигантская работа. Гляньте и удивитесь 8:

 

Продолжение следует...

Share this post


Link to post
Share on other sites
Klokin

Коллеге Парилову - так получилось что несколько дней назад слушал доклад Власюка В.В.(Кировская академия) "Судебно-медицинская диагностика процессов родов и родовой травмы по изменениям черепа". Скажу честно - мне ни докладчик, ни доклад не понравились. Но в целом темы перекликаются, есть презентация - могу скинуть.

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov
3 часа назад, Klokin сказал:

Коллеге Парилову - так получилось что несколько дней назад слушал доклад Власюка В.В.(Кировская академия) "Судебно-медицинская диагностика процессов родов и родовой травмы по изменениям черепа". Скажу честно - мне ни докладчик, ни доклад не понравились. Но в целом темы перекликаются, есть презентация - могу скинуть.

Не надо, там то же, что и в книге. Власюк В.В чистый п.а. Его книга прекрасна при изучении морфологии и закономерностей отдельных повреждений, тем более он первый, кто их выявил, но когда речь заходит о биомеханизме - представления акушера, не более того. Понятия о ЧМТ сдавления там нет даже близко.

 

Share this post


Link to post
Share on other sites
Klokin
37 минут назад, SParilov сказал:

Не надо, там то же, что и в книге. Власюк В.В чистый п.а. Его книга прекрасна при изучении морфологии и закономерностей отдельных повреждений, тем более он первый, кто их выявил, но когда речь заходит о биомеханизме - представления акушера, не более того. Понятия о ЧМТ сдавления там нет даже близко.

 

Но там есть данные о механизме травы мозжечкового намета :)

Share this post


Link to post
Share on other sites
Кузьмич

Что-то Каспер ругается при попытке просмотра презентации. Пишет, что троян обнаружен.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Anton

Странно, у меня не ругается, свободный доступ.

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov
5 часов назад, Klokin сказал:

Но там есть данные о механизме травы мозжечкового намета :)

Есть, только это полное непонимание механизма травмы и деформации черепа в родах:). Увы, но здесь автор влез в епархию в которой ничего не понимает и пытается в роды всунуть постранатальный механизм повреждения намета, который сам же моделировал на выкидышах, приняв за родовой. Ведь в родах прямой и вертикальный размеры черепа уменьшаются из-за конфигурации, следовательно никак натяжение серпа по длиннику быть не могет, это раз. Второе - это что за перегородочные части, когда два тонких листка ТМО вдруг рвут 4-ре (а разрыв начинается всегда в области прямого синуса), тем более, что прочностные его характеристики (серпа) уже нарушены из-за расслоения по ходу сагиттального синуса. Быстрее серп оторвет от петушиного гребня, что мы четко видим на постнаталке. Но ведь Власюк основание черепа вообще не смотрел, в том числе и на бройлерах выкидышах при моделировании.

Это примерно то же, если бы я Леонову С. пытался втюхать механизм огнестрела.

Механизм разрыва намета в родах мною опубликован в национальном, в монографии, статьях. Если хотите, могу выложить полную текстовую часть по механизму каждого повреждения.

 

Edited by SParilov

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov

ЗЫ: к сожалению питерская медицинская школа, как глухари, слышат только себя и ссылаются только на себя.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Klokin
4 часа назад, SParilov сказал:

...Это примерно то же, если бы я Леонову С. пытался втюхать механизм огнестрела.

Механизм разрыва намета в родах мною опубликован в национальном, в монографии, статьях. Если хотите, могу выложить полную текстовую часть по механизму каждого повреждения...

 

Не всегда это настолько и безнадежно:) Власюк В.В.  на докладе был...ну, не то, что бы настолько убедителен (понятно, что мысли о том, что серп натягивается, и будучи дубликатурой ТСО именно за счет этого при перекосе головкирвет за чет этого с одной из сторон (а мол при равномерно-то натяжении процент травмы значительно ниже), а скорее познавателен (я, честно говоря, вообще не знал о такой возможности возникновения травмы).

Уверен, коллега, если вы бы выложили такую информацию, это было бы крайне полезно в первую очередь для достаточно опытных экспертов (молодежь - не уверен,что поймет , а эти из принципа разберутся и запомнят) 

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov
8 минут назад, Klokin сказал:

Уверен, коллега, если вы бы выложили такую информацию, это было бы крайне полезно в первую очередь для достаточно опытных экспертов (молодежь - не уверен,что поймет , а эти из принципа разберутся и запомнят) 

Механизм возникновения родовых повреждений анатомических образований головы.

Субдуральное кровоизлияние при родовой травме - P 10.0. Причинами субдуральных кровоизлияний (гематом) при родовой травме являются:

Разрывы мозжечкового намета - Р 10.4. Края перегородочных частей твердой мозговой оболочки выдерживают растяжение до 30% длины. Возможны как односторонние разрывы, так и двусторонние. Чрезмерное растяжение краев намета, как симметричное, так и ассиметричное возникает при сдвиговом переломе сквама-латерального синхондроза со смещением нижнего края чешуи затылочной кости в полость черепа с давлением на верхнюю ее часть (лямбдовидный шов) теменных костей. Асимметричность и сторона давления определяется видом асинклетизма и односторонний разрыв происходит со стороны противоположной «проводной точке», что полностью совпадает с данными полученными Власюком В. В. (1980, 2009). Власюк В.В. (2009) в своих исследования отметил четкие закономерности повреждений намета: «Первая закономерность: при центральном расположении ПЗ возникают преимущественно дву­сторонние повреждения тентория (разрывы и кровоизлияния); при асимметричном расположении «периостального застоя» достоверно чаще, чем при цен­тральном, возникают односторонние или преимущественно одно­сторонние разрывы мозжечкового намета и кровоизлияния в нем. Вторая закономерность: односторонний разрыв мозжечкового намета или его разрыв большей величины локализуется на стороне, противо­положной той, куда смещается «периостальный застой».

Утверждения некоторых исследователей, что края намета в родах рвутся в результате натяжения серпа при увеличении размеров черепа не нашли научного подтверждения. По утверждению авторов уменьшаются фронто-окципитальный и битемпоральный размеры головы, уве­личивается вертикальный размер головы, уменьшается большой родничок, расширяются височные швы, натягиваются серповидный отросток и мозжечковый намет. Существует точная математическая наука – геометрия. Череп это объемная составная пространственная фигура, которая должна пройти через отверстие меньшего диаметра. Череп состоит из плоско-вогнутых костей с подвижными соединениями (синдесмозы), часть из которых жестко фиксировано к не деформирующемуся основанию многократно меньшего размера. Причем наиболее выступающие части (теменные кости) подвижны по всему периметру. В процессе родов одновременное циркулярное давление на уровнях наиболее выпуклых частей (лобные и теменные бугры), давление сверху вниз краями внутреннего зева (теменные и затылочная кость) и давление снизу вверх на основание черепа, обуславливают сжатие по синдесмозам, что приводит к захождению краев костей друг за друга, уменьшая объем мозговой части черепа (что и должно произойти физиологически). Полушарная форма плоских костей свода черепа (при условии сохранения их целостности) и направление действия сдавливающих сил способствуют уменьшению всех размеров головы (в том числе и вертикального).  В результате чего расстояние от петушиного гребня до тинкториальной вырезки уменьшается (т.к. диаметр условного шара уменьшается, а не увеличивается), серп ослаблен и не может натянуть намет. Только при переломе теменных костей (что возможно только при их разгибании из-за застревания головы) создаются условия для натяжения серпа и описанной авторами деформации черепа и механизма разрыва мозжечкового намета и то обязательно с сочетанием частичного отрыва серпа от петушиного гребня. Ссылки некоторых авторов (Власюк В.В., 2009; Muller D., 1973) на долихоцефалическую деформацию черепа у родившегося ребенка не корректны, т.к. череп с уже разорванным наметом и переломами синхондрозов затылочной кости проходит 3-й момент периода изгнания родов, когда происходит разгибание головы в условиях снижения механического давления сверху вниз на свод. В этом момент периода изгнания, при затылочном предлежании, череп, с разорванными синхондрозами, действительно может увеличиваться в вертикальном размере и принимать долихоцефалическую форму. Разрыв мозжечкового намета может распространяться медиально на прямой синус, латерально на поперечный синус. Разрыв может повреждать нижний сагиттальный синус, Разрывы указанных синусов вызывают субдуральное кровоиз­лияние.

Кровоизлияние в мозг при родовой травме - 10.1.  Субарахноидальное кровоизлияние при родовой травме - P 10.3. Причинами субарахноидальных кровоизлияний (гематом) при родовой травме являются кровоизлияния из сосудов мягких мозговых оболочек, которые вначале распространяются на субарахноидальное пространство. Имеют вид отграничено-диффузных, по классификации Попова. При родовой травме субарахноидальные кровоизлияния соответствуют краям конфигурационно смещенных костей свода черепа и обусловлены давлением по ходу венечного, лямбдовидного и чешуйчатых швов (симптом ступеньки). Крупные кровоизлияния могут раз­рушать прилежащую ткань мозга и прорываться в желудочки мозга. Небольшие кровоизлияния остаются оболочечными и несколько сдавливают мозг. При наличии гематомы иногда возникает выраженная желтуха, свя­занная с повышением уровня сывороточного билирубина на почве распада эритроцитов.

Кровоизлияние в желудочек мозга при родовой травме - P 10.2 Внутри желудочковые кровоизли­яния чаще всего являются проявлением травмы сдавления головы и коррелируются со степенью выраженности конфигурации головы и являются проявлением травмы сдавления. Чем сильнее сдавление головы, тем более вероятны внутри желудочковые кровоизлияния. Сдавление головного мозга происходит снаружи внутрь. Т. N. Newton и С. А. Goodwing в 1975 г. выявили, что переднезаднее сдавление черепа в родах сопровожда­ется снижением кровотока (вплоть до полной остановки) через сагиттальный синус (рис.1). D. Muller (1973) изучив серии распилов заморожен­ной головы, произведенных в направлении родовой оси об­наружил сдавление извилин полушарий мозга в областях давления ко­стями черепа и вытяжение артерий Виллизиева круга в направлении оси давления. G. Н.Watson (1974) доказал, что ротация головы в сторону на 45° и более ведет к сдавлению средней части внутренней яремной вены с ипсилатеральной стороны, вплоть до полного закрытия просвета. Наши исследования выявили сдвиговые переломы латерально-базиллярных синхондрозов, предшествующие выраженной «родовой конфигурации», что ведет к сдавлению яремных вен на уровне яремных отверстий. Т.е при затрудненном продвижения головы ребенка в головном мозге нарастает венозный застой при сохраненном артериальном кровоснабжении. Учитывая физиологическую гемодинамику в больших полушариях мозга – закономерный разрыв сосудов происходит в субэпендимной зоне, там где самые тонкие сосуды (артериолы и венулы).

Кровь, вытекающая из хориоидального сплетения или терминальных вен, лежащих в стенках боковых желудочков, может распространяться на всю желудочковую систему мозга.

Разрывы вены Галена - Р 10.8. Внутренняя мозговая вена (вена Галена), при­нимающая кровь из вен обоих полушарий головного мозга, имеет в длину около 1 см. Вена ви­сит на своем коротком пу­ти. При значительной деформации головы с изменениями переднезаднего размера может произойти разрыв стенок вены с излиянием крови в субдуральное межполушарное пространство и в заднюю черепную ямку, небольшое количество крови плащевидно располагается на поверхно­сти полушарий. Крупные внутричерепные кровоизлия­ния могут быть также вызваны разрывами поверхностных кровеносных сосудов. Наиболее часто повреждается средняя мозговая артерия; при этом возникает односторонняя субдуральная гематома в височной области [40; 83].

Интрадуральные кровоизлияния в серпе (рис 4), области стока пазух и по ходу поперечных синусов, разрывы серпа - Р 10.8. Полностью коррелируют с конфигурацией головы. При смещении теменных костей друг на друга по стреловидному шву более чем на 10% происходит расслоение листков серпа по ходу сагиттального синуса, что проявляется интрадуральными кровоизлияниями. Расслоение сходит на нет на уровне большого родничка и его максимум в условном центре теменной области. При наличии лобного шва расслоение листков распространяется до петушиного гребня.  Усиливает расслоение прогнувшаяся в «проводной точке»  чешуя затылочной кости, прогибание которой обуславливает натяжение твердой мозговой оболочки с расслоением парусов мозжечкового намета и пристеночной твердой мозговой оболочки по ходу поперечных синусов и листков серпа в зоне прогибания. Интрадуральные кровоизлияния в задней черепной ямке от поперечных синусов иногда распространяются до большого затылочного отверстия, и смыкаются с кровоизлияниями в задней атланто-затылочной мембране. Описанный механизм подтверждается, в том числе, выявлением этих же повреждений при не смертельной родовой травме у детей первого года жизни. Чем более затрудненно прохождение головы по родопроводящим путям, тем больше объем повреждений перегородочных частей ТМО. Краевые надрывы и разрывы серпа возникают при удлинении вертикального размера головы, что абсолютно точно отмечает Власюк В.В.(2009). Но удлинение вертикального размера возможно только при одноплоскостном действии травмирующих сил навстречу друг другу во фронтальной, диагональной  или в сагиттальной плоскостях, при отсутствии давления сверху вниз. В родах на голову ребенка одноплоскостное давления не оказывается.  Возможно удлинение вертикального размера головы в патологических родах только при застревании головы с разгибательной деформацией, сопровождающейся множественными переломами, в том числе теменных костей. Краевые надрывы и разрывы максимальны в области прикрепления к петушиному гребню и всегда сопутствуют переломам теменных костей.  В отношении кровоизлияний в перегородочных частях твердой мозговой оболочки действуют те же закономерности, что и в отношении разрывов тентория, что так же полностью совпадает с закономерностями, полученными Власюком В.А (1980, 2009).

Поражение лицевого нерва при родовой травме - P 11.3. Повреждения лицевого нерва возникают одновременно с травмой костей основания черепа, обусловлены деформацией латеральной части затылочной кости, со смещением ее наружного краю в полость черепа и трещинами или сдвиговыми переломами латерально-базиллярного и сквама-латерального синхондрозов.

Поражение других черепных нервов при родовой травме - P 11.4. При разрыве латерально-базиллярного синхондроза и смещении наружного края латеральных частей затылочной кости повреждаются мягкие ткани яремных отверстий и находящиеся в них стволы и ганглии языкоглоточного и блуждающего нервов. Непосредственное повреждение этих нервных образований заканчивается либо интранатальной гибелью плода, либо быстрой смертью новорожденного. Чаще повреждаются мягкие ткани со сдавлением нервов и ганглиев, что проявляется определенной клинической картиной, зависящей от степени выраженности сдавления.

Повреждение позвоночника и спинного мозга при родовой травме - P 11.5 Повреждения позвоночного столба у детей в процессе 1 и 2 момента периода изгнания конструкционные и обусловлены осевым нагружением позвонков в сочетании с чрезмерным сгибанием и ротацией, в 3 моменте сгибание сменяется разгибанием и в 4 моменте периода изгнания возможны травмы только грудного и поясничного отделов. Повреждения позвоночного столба в процессе 1 и 2 момента периода изгнания всегда возникают одновременно с повреждениями синхондрозов основания черепа. В первом моменте периода изгнания осевое (вертикальное) нагружение обуславливает деформацию сжатия тел позвонков и растягивающие напряжения с их горизонтальным направлением. Вертикальное нагружение 1 и 2 шейных позвонков сопровождается, в начале, повреждениями на нижней поверхности 1-го шейного позвонка. При начальных этапах нагрузок на нижних суставных поверхностях только силы сжатия, при усилении нагрузки позвонок скользит по суставам 2-го шейного и сжимающие напряжения трансформируются в растягивающие, еще более травмируя связки. В этих же условиях во 2-м позвонке могут возникать растягивающие напряжения фронтальной ориентации. Одновременно на атлантозатылочных суставах формируются растягивающие напряжения с их горизонтальным направлением и повреждениями связок с последующем проскальзыванием суставных поверхностей 1-го шейного позвонка кпереди. Максимальные повреждения связочного аппарата всегда на уровне наибольшей деформации – шейно-затылочное сочленение, 1 и 2 шейные позвонки. Вышеуказанные напряжения в сочетании с ротацией 2-го момента периода изгнания приводят к надрывам и разрывам связок, вывихам позвонков, разрывам радиальных ветвей позвоночных артерий и самих артерий, гематомам позвоночного канала и повреждениям спинного мозга. Из-за преимущественно хрящевого строения тел позвонков сами позвонки повреждаются редко.  При ротационно-сгибательных напряжениях помимо межпозвоночных связок повреждаются и находящиеся в межпозвоночных отверстиях корешки спинного мозга и спинальные ганглии.  Кровоизлияния в позвоночный канал бывают суб-интра- или эпидуральными. Если эпидуральные и интрадуральные кровоизлияния распространяются на боковые своды эпидуральных пространств возникает нарушение венозного оттока из спинного мозга соответствующих гидродинамических зон (Протасов В.Я., 1968; Родионов А.А., 2007). Повреждение этих участков приводит к венозно-ликворному дисциркуляторному синдрому (Кузмичеев А.Я., 1971), проявляющимся рефлекторным спазмом артерий с сегментарной ишемией и венозным застоем, вплоть до сегментарных инфарктов. Позвоночник может выдерживать значительное перерастяжение. Удлинение позвоночника на 2 см и более не приводит к травме до тех пор, пока направление тракций соответствует длинной его оси. Если сильные тракции имеют место при переразогнутом положении позвоночника (3-4 моменты периода изгнания) или если они направлены латерально, может возникнуть перелом и отделение позвонков, разрывы и растяжения межпозвонковых дисков и связок позвоночника, отрыв тела позвонка от диска, отрыв боковой массы атланта, вывихи, разрывы спинного мозга, его оболочек и корешков. При смещении позвонков спинной мозг может быть частично или полностью разрушен.

Кефалогематома, область периостального застоя (ОПЗ), по МКБ № 10 P 12.0 Кефалогематома при родовой травме. Представляет собой кровоизлияние под надкостницу плоских костей черепа. Всегда соответствует «родовой опухоли». Центр кефалогематомы всегда совпадает с «проводной точкой». Мы считаем, что термин ОПЗ, используемый Власюком В.В.(1980, 2009) не соответствует механизму возникновения кровоизлияний под надкостницу и является некорректным. Дело в том, что кровоснабжение надкостницы, по литературным данным (Хэм А., Норман Д., 1983) производится очень мелкими артериальными сосудами (капилляры и венулы), а отток крови из нее происходит через диплопические вены кости, впадающие в венозные синусы. Следовательно, застой в кости возможен только при общем венозном застое головного мозга и всех плоских костей черепа с одинаковой морфологической картиной в указанных анатомических образованиях. Локальное же повреждение возможно только при воздействии механических сил. Возникновение любых размеров поднадкостничного кровоизлияния в своде черепа новорожденного имеет механическую природу и обусловлено, исключительно переломом губчатой части кости. Механизм травмы заключается в прогибании (деформации) кости (или костей) в области «проводной точки» в 1-м моменте периода изгнания родов, с разрывом формирующийся трабекулярной сети и питающих надкостницу сосудов в области максимального прогибания,  вплоть до полных переломов костей свода и последующим отслоением надкостницы относительно кости. Во время перемещения головы плода по родовому каналу тангенциальное давление сопровождается сдвиговой деформацией (смещением) надкостницы, что усугубляет уже сформировавшееся отслоение ее, увеличивая размеры кефалогематомы.

Родовая опухоль головы (caput succedaneum)Р 12.2 Субапоневротическое кровоизлияние при родовой травме - P 12.3 Гематома мягких тканей волосистой части головы вследствие родовой травмы.

Механизм возникновения - предлежащая часть головы плода подвергается давлению в 1-м моменте периода изгнания, раздвигая внутренний зев. Степень сдавления зависит от длительности 1-го момента периода изгнания родов. Давление на волосистую часть головы плода максимально в области  формирующейся «проводной точ­ки». Во 2-м моменте - голова сдавлена телом и шейкой матки циркулярно - внутренний пояс соприкосновения, (Айламазян Э. К.  с  соавт.,  2007), оставаясь свободной лишь в области внутреннего зева - «проводной точке». Во 2-м моменте периода изгнания в освободившейся от давления волосистой части головы и под апоневрозом вследствие нарушения проницаемости поврежденных сосудистых стенок возникают периваскулярные кровоизлияния и межуточный отек. Массивность кровоизлияний и отека зависит от силы и длительности предшествовавшего сдавления мягких тканей. Видимое макроскопически выбухание, образованное отеком и кровоизлияниями, носит название caput succedaneum. Центр выбухания соответствует «проводной точке» родов.

Переломы костей черепа P 13.0. Перелом костей черепа при родовой травме. Они локализуются на теменных, лобных и затылочной костях, на костях основания черепа или в лицевой части. Травма синхондрозов затылочной кости конструкционная, возникает в 1-м моменте периода изнания и обусловлена чрезмерным осевым давлением позвоночного столба. Травма предшествует всем повреждения комплекса черепно-мозговой родовой травмы (Парилов С. Л., 2007, 2008, 2009). Именно по ходу синхондрозов, окружающих основную и латеральные части затылочной кости и возникают первичные повреждения в виде трещин или кровоизлияний в краях синхондрозов, симметричные при синклитизме и односторонние или ассиметричные при асинклитизме. Локализация первичных повреждений  обусловлена анатомо-физиологическими особенностями строения черепа новорожденного и осевым давлением позвоночника, которое наиболее выражено на суставных поверхностях атланто-затылочного сочленения и максимально по оси сдавления – оси «проводной точки». Давление обуславливает напряжения растяжения по синхондрозам  между боковыми частями и основной частью затылочной кости, боковыми частями и чешуей затылочной кости и по синхондрозу между затылочной и основной костью (рис. 3); снаружи основания по этим же синхондрозам – напряжение сжатия (рис. 2). Первичное напряжение растяжения возникает со стороны «проводной точки» по латерально-базиллярному и сквама-латеральному синхондрозам (одно- либо двустороннее), приводя к отрыву более плотных костных частей от хряща синхондроза с образованием трещин со стороны полости черепа. Дальнейшее усиление давления формирует сдвиговые переломы по латерально-базиллярному и сквама-латеральному синхондрозам, вследствие чего внешний край латеральной части затылочной кости смещается в полость черепа, приподнимаясь от каменистой части височной кости. Давление на мыщелки может быть настолько выраженным, что возникают продольные трещины латеральной части. Дальнейшее усиление давления приводит к смещению оси давления кпереди и те же напряжения обуславливают вначале трещину, а в последующем - сдвиговый перелом сфено-окципитального синхондроза. Во 2-м моменте периода изгнания первичные трещины синхондрозов усугубляются. Травма костей свода черепа и лицевого скелета локально-конструкционная, возможна в виде переломов и трещин с вдавлениями, либо без вдавления. Учитывая полушарную форму костей свода – перелом каждой из них в родах возможен только при разгибании. Переломы костей свода черепа возникают только во 2-м моменте периода изгнания родов в результате несоответствия размеров головы ребенка родопроводящим путям при применении акушерских пособий. При переднем виде затылочного предлежания -  возникают переломы одной или 2-х теменных костей в результате локального прогибания в области теменных бугров. Переломы свода имеют радиальное направление от центров окостенения кости. Всегда начинаются на лобных или теменных буграх по оси «проводной точки» (Галахов Е. В., 1958, Парилов С. Л.,2007, 2008, 2009). При затылочных и теменных предлежаниях лицевой скелет не повреждается, без акушерских пособий.

Эпидуральные кровоизлияния образуются при трещинах и переломах костей черепа, а также изредка при разрыве средней артерии мозговой оболочки в области прогибания кости. Твердая мозговая оболочка у новорожденного плотно связана с костями черепа. Поэтому эпидуральная гематома свидетельствует о тяжести травмы.

Другие повреждения черепа при родовой травме - P 13.1. Выраженная деформация свода черепа со смещением костей свода черепа по синдесмозам – чрезмерная родовая конфигурация головы. Представляет собой захождение костей свода черепа друг за друга по синдесмозам вследствие сдавления свода родопроводящими путями матери. Начинает формироваться в 1-м моменте периода изгнания. При переднем виде затылочного предлежания первой прижимается одна из теменных костей, которая в последующем наползает на соседнюю по стреловидному шву и обе теменных наползают на затылочную - по лямбдовидному, лобную - по венечному, височные – по чешуйчатым швам. Смещение теменных костей происходит из-за сгибания прижатой головы, вследствие чего смещается вертикальная ось действия давящей силы с центра теменной области по стреловидному шву на малый родничок (либо на один из теменных бугров при асинклитизме). Варианты чрезмерной конфигурации головы плода позволяют установить, в каком моменте периода изгнания родов она испытывала затруднение при продвижении. При превышении физиологического давления с 1-го момента периода изгнания то во 2-м моменте (затрудненное продвижение и вращение головы) формируется  перекрестное смещение костей черепа по швам. Если давление превышено только во 2-м моменте периода изгнания - формируется циркулярное смещение костей относительно друг друга. Данный механизм полностью коррелируется с данными полученными В. В. Власюком (1980, 2009).

Share this post


Link to post
Share on other sites
SParilov
17 минут назад, Klokin сказал:

Не всегда это настолько и безнадежно:)

Это хужее, т.к. па начинают ссылаться, не смотрят основание, а когда говоришь что это невозможно по вышеупомянутым причинам, возражение одно - это Власюк написал. Отсюда подмахивание рукожопым акушерам и дети остаются инвалидами с ДЦП, или трупами.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Klokin

Спасибо за выглаженную информацию. Макаров на обсуждении потребовал что бы Власюк В.В. наконец назвал, когда выйдет его новая монография, так как, видимо, она шибко нужна.  :)

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin
Alex

У меня тоже Каспер ругается на HEUR:Trojan.Script.Generic. Может действительно троян?

Находит трояна в favicon.ico, который подгружается.

По факту троян даунлоадер, который может загружать посетителям вирусы...

Share this post


Link to post
Share on other sites
Klokin

Может было бы проще в виде файлов презентаций выкладывать. Просто картинка малая,смотреть можно, но сложно.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edwin

Постараемся оперативно выложить. Файл большой.

Share this post


Link to post
Share on other sites

Create an account or sign in to comment

You need to be a member in order to leave a comment

Create an account

Sign up for a new account in our community. It's easy!

Register a new account

Sign in

Already have an account? Sign in here.

Sign In Now



  • Новые сообщения

    • Кузьмич
      Эдвин. Ты несколько упрощенно судишь о системе определения виновности в РФ. Тяжесть вреда здоровью- это только один из квалифицирующих признаков определения тяжести содеянного. И за один тяжкий вред, как таковой, никого не судят. Обстоятельства причинения повреждений учитываются юристами отдельно. Тут может иметь место сложение статей УК или отдельная квалификация на основании определенной экспертом, тяжести вреда здоровью. Это как у вас насчет ретроспективного алкоголя при ДТП. Ты определяешь сколько он бухнул до ДТП, а суд решает, что ему за это присудить- штраф или тест на дурака. Вопрос, повторюсь, в другом. Насколько допустим разбег в трактовании экспертом определения в нормативном документе? Я согласен с freescull
    • freescull
      А не является ли сие полем деятельности юристов? При этом не так чтобы я совсем с аргументами Edvin не согласен. Но говорить "у вас система неправильная", когда ставится вопрос "как в этой системе действовать" - не совсем корректно, что ли. Тут в нашей региональной газете интересная статья вчера появилась. https://myslo.ru/news/tula/2019-08-24-dlya-ekspertov-uzhestochat-ugolovnuyu-otvetstvennost Полагаю, скоро в отделе СК, занимающемся врачебным делами, появится СМЭ-подотдел.
    • Alex
      Тут ошибочка. По ГОСТу никаких металлических скоб для пустотных плит перекрытия не предусмотрено. Их монтируют специальных приспособлением - захватным устройством для строительных изделий с внутренней полостью. На вашем рисунке плита, выполненная по ТУ...
    • Edwin
      Поборники вашей системы оценки степени тяжести приводят такой "убийственный аргумент". Ну это же сама справедливость если за перелом крылышка основной кости, не взирая на лица и обстоятельства, по всей стране и всем, дают одну и ту же степень тяжести и сажают всех одинаково на N лет. Сама справедливость торжествует так сказать.... Это есть обман и утопия. Да неправильно за одно и то же повреждение всех на один и тот же срок сажать по формальному признаку. Одно дело попытка убийства, грабёж, а другое падение по неосторожности или там ДТП, хотя и они все разные. Конечно важно что повредилось, но это не единственный важный фактор. Отсюда танцы с бубном и споры до победы по крылышку основной кости есть псевдокорректность и псевдонаучность в деле, которое такого подхода вообще не требует. Чем извращаться в оценке морфологии правильнее было бы шлифовать комплексность подхода к оценке деяния. А это лежит вне пределов компетенции медиков. Неразрешимая задача.... системная ошибка на языке программирования :)
    • freescull
      То есть в зависимости от обстоятельств при одинаковых повреждениях ставите разную тяжесть? А что касается самого предмета разговора (не в первый раз идущего).   Есть вот такая штука - плита потолочного перекрытия. Потолки из них делают. И предусмотрены в ней (на картинке видно) по ГОСТу металлические скобы, ясно для чего - при строительстве за них зацепляются. И вот теперь представьте пункт правил: к тяжкому вреду относится повреждение потолка (любой плиты потолочного перекрытия). Формально повреждение зацепочной скобы является повреждением плиты перекрытия (от ГОСТа никуда не деться). Однако никому в голову не придет сказать, что повреждение зацепочной скобы - это повреждение потолка. Извините, если странно изъясняюсь.
  • New albums

  • Новые записи блога

×
×
  • Create New...