Лечение туберкулёза пневмотораксом

[Boroda]

Приезжаю сегодня в больницу на освидетельствование. Колото-резаное ранение грудной стенки с пневмотораксом без других повреждений. Глянул рентгенограмму, а там действительно плащевидный пневмоторакс был виден при поступлении в виде щели. Лёгкое не повреждено. Гемоторакса не было. Больной еле еле шевелится из-за того, что дренаж Бюлау ему сильные боли причиняет.

 

Пошёл побеседовать с лечащим и решил его сразу морально к будущему выступлению в суде подготовить. Спрашиваю его, что будете отвечать на вопрос о опасности для жизни такого повреждения. Он не задумываясь говорит. Да никакой опасности и не было. От этого не умирают. Раньше туберкулёз открытым пневмотораксом лечили.

 

Ну я и задумался над тем, что меня начнут спрашивать на суде после такого выступления. Я после института пристально туберкулёзом не занимался никогда, да и не помню чтобы нам в институте такие байки рассказывали. Правда ли что такой метод ранее применялся. Кто что думает по этому поводу?

 

Если теперь от правил отвлечься. Опасен для жизни пневмоторакс без повреждения лёгкого, диафрагмы и прочего? Не напряжённый конечно.

[Andrey]

Лечить лечили, если не до сих пор еще лечат. Но способ наложения радикально отличается. Всеж по показаниям и в стерильных условиях.

[АНТ]

Если не ошибаюсь - до 1 литра воздуха вдували и поддерживали уровень под контролем рентгена, как вспомогательный метод для лечения каверн. Вроде при таком объеме средостение не смещается. Но это медленно делалось, стерильно опять же. А грязный кухонный нож - совсем другое. Потенциальная опасность плеврита, а потом и перикардита.

[vulture]

На эту тему рекомендую обратиться к Белле. Я ей задавал похожий вопрос на другом форуме. Вот ответ: "Вы себе не представляете, но в центральных институтах (а не в моей деревне) это делают до сих пор. Объяснения дикыя - ну например, типа "задействует рефлекторные связи плевры и бла-бла-бла, способствует заживлению полостей распада". Основная идея авторов "легкое спадается, стенки каверны слипаются, каверна заживает" - говоря по-русски, эффективность такой методы без антибиотиков - 10%, та же эффективность еще называется natural course of the disease. Пневмоперитонеум, по идее авторов "нижняя доля легкого ограничивается в подвижности, поджимается, и каверна заживает" (это ж сколько воздуху-то в пузо надуть надо, чтобы легкое не двигалось - Вы, наверное, знаете)

Это - советская фтизиатрия. Она жива до сих пор.

А во всем мире это применяли до антибиотиков".

[vulture]

Опасен для жизни пневмоторакс без повреждения лёгкого, диафрагмы и прочего?

Такой пневмоторакс лечится даже без дренирования по Бюлау. Иногда спонтанный пневмоторакс бывает у астеничных молодых людей без всякого травматического повода. Консервативно, под наблюдением. т.с.

Но тут надо быть 100% уверенным, что повреждения легкого действительно не было. Форма ("плащевидный" или еще какой) принципиального значения не может иметь. А вдруг у потерпевшего спайки были, которые ограничивали распространение пневмоторакса?

[Bella]

А теперь давайте поговорим о том, что не все пневмотораксы одинаково полезны. В том числе и лечебные.

Что опасно для жизни? Нет, не выключение из дыхания половины объема. Даже достаточно резкое. А опасно для жизни смещение органов средостения - то есть напряженный пневмоторакс. Это если сразу помирать. А из отдаленных опасностей ранения легкого/спонтанного пневмоторакса - эмпиема плевры, образование либо складчатого легкого, либо плеврогенного цирроза.

Лечебный пневмоторакс (хотя это совершенно дикая, по большому счету, методика, которая не должна применяться из-за полной своей недоказанности и опасности) делается под контролем рентгенотелевизионногопросвечивания - то есть он не будет напряженным по определению.

Однако следует отметить, что в торакальной хирургии щелевидный пневмоторакс не считается даже показанием к дренированию, если он такой небольшой, не нарастает, и больному не становится нехорошо, то ничего делать не надо - воздух сам рассасывается.

Тем не менее, до полного рассасывания воздуха больной должен быть под наблюдением хирурга, способного сразу же дренировать.

Еще скажу, что люди - существа удивительно живучие, наши пациенты живут с недренированными эмпиемами, выкашливая гной из бронхо-плеврального свища, по нескольку месяцев, пока уж совсем плохо не становится.

[Bella]

И о литературе. В Пабмеде мильон статей на эту тему.

Травматический пневмоторакс:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?D...Pubmed_RVDocSum

Спонтанный пневмоторакс:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?D...Pubmed_RVDocSum

 

А вот что касается применения лечебного пневмоторакса, то в Пабмеде водятся статьи только про пневмоторакс во время торакоскопии, и о пиоторакс-ассоциированных лимфомах, которые заводятся после такого лечения туберкулеза.

Что касается реальности, то уж если есть фиброзная каверна, так ее надо удалять (если она изолированная).

[Bella]

Этот метод применяли в доантибиотиковую эру для лечения только кавернозного туб-за. Широко применяли, в том числе и в Европе. С начала 50-х годов эта методика постепенно ушла.

 

Да что Вы, в НИИ ее до сих применяют, но они там вообще бешеные все. Чего только не делают - всякую фигню людям впаривают, неисследованную, народ пугают. И поддувания, само собой.

[Вован]

если есть фиброзная каверна, так ее надо удалять (если она изолированная).

Конечно Вы правы. Но фиброзно-кавернозные поддуваниями и не лечили. Поддувания применяли только при чисто кавернозном tbc.

[Bella]

Вы когда-нибудь видели "чисто кавернозный туберкулез"?

Я - нет. Потому что если это свежий процесс - это инфильтративный с распадом, и есть некоторая надежда на закрытие каверны, если:

а) нет туберкулеза дренирующего бронха и его стеноза

б) длинник каверны располагается по ходу легочного рисунка.

 

Если каверна сохраняется более года - это уже по-любому фиброзно-кавернозный. А если до года - то это инфильтративный в фазе распада, потому что вокруг этой каверны есть инфильтративный вал, и есть очаги отсева.

 

Впрочем, это на самом деле только вопросы класификации, поскольку тактика лечения по приказу в любом случае такова, что через 6 месяцев впервые выявленный больной с сохранением изолированной полости распада направляется на хирургическую консультацию.

 

А в МКБ вообще всех этих инфильтративных-диссеминированных нету. Ну, это вы все лучше меня, конечно же, знаете :)/>

[Вован]

Вероятно это так. Просто чем в более раннем периоде начинали поддувать, тем больше шансов на успех было. Даже если в каверне стали появлятся стенки из фиброзн. ткани, все равно поддували.

[Bella]

Да, но если поддувать раздутую каверну (а без раздувания она таки сама закроется), когда дренирующий бронх весь в туберкулезе, там отек, гиперемия и каверна блокирована - толку от этого поддувания, нежно говоря нуль.

Если бронх не поражен, каверна дренируется, то в принципе, вероятность закрытия и сама по себе высока.

При диссеминированном туберкулезе патогенез образования полостей другой, там больших дыр никогда не бывает, обычно "штампованные" с двух сторон, не больше 1.5 см.

Ну а уж если там казеозная пневмония, то поддувай-не поддувай.... Но риск дообследования в ПАО 90%.