Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.

Boroda

Лечение туберкулёза пневмотораксом

Recommended Posts

Boroda

Приезжаю сегодня в больницу на освидетельствование. Колото-резаное ранение грудной стенки с пневмотораксом без других повреждений. Глянул рентгенограмму, а там действительно плащевидный пневмоторакс был виден при поступлении в виде щели. Лёгкое не повреждено. Гемоторакса не было. Больной еле еле шевелится из-за того, что дренаж Бюлау ему сильные боли причиняет.

 

Пошёл побеседовать с лечащим и решил его сразу морально к будущему выступлению в суде подготовить. Спрашиваю его, что будете отвечать на вопрос о опасности для жизни такого повреждения. Он не задумываясь говорит. Да никакой опасности и не было. От этого не умирают. Раньше туберкулёз открытым пневмотораксом лечили.

 

Ну я и задумался над тем, что меня начнут спрашивать на суде после такого выступления. Я после института пристально туберкулёзом не занимался никогда, да и не помню чтобы нам в институте такие байки рассказывали. Правда ли что такой метод ранее применялся. Кто что думает по этому поводу?

 

Если теперь от правил отвлечься. Опасен для жизни пневмоторакс без повреждения лёгкого, диафрагмы и прочего? Не напряжённый конечно.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Andrey

Лечить лечили, если не до сих пор еще лечат. Но способ наложения радикально отличается. Всеж по показаниям и в стерильных условиях.

Share this post


Link to post
Share on other sites
АНТ

Если не ошибаюсь - до 1 литра воздуха вдували и поддерживали уровень под контролем рентгена, как вспомогательный метод для лечения каверн. Вроде при таком объеме средостение не смещается. Но это медленно делалось, стерильно опять же. А грязный кухонный нож - совсем другое. Потенциальная опасность плеврита, а потом и перикардита.

Share this post


Link to post
Share on other sites
vulture

На эту тему рекомендую обратиться к Белле. Я ей задавал похожий вопрос на другом форуме. Вот ответ: "Вы себе не представляете, но в центральных институтах (а не в моей деревне) это делают до сих пор. Объяснения дикыя - ну например, типа "задействует рефлекторные связи плевры и бла-бла-бла, способствует заживлению полостей распада". Основная идея авторов "легкое спадается, стенки каверны слипаются, каверна заживает" - говоря по-русски, эффективность такой методы без антибиотиков - 10%, та же эффективность еще называется natural course of the disease. Пневмоперитонеум, по идее авторов "нижняя доля легкого ограничивается в подвижности, поджимается, и каверна заживает" (это ж сколько воздуху-то в пузо надуть надо, чтобы легкое не двигалось - Вы, наверное, знаете)

Это - советская фтизиатрия. Она жива до сих пор.

А во всем мире это применяли до антибиотиков".

Share this post


Link to post
Share on other sites
vulture
Опасен для жизни пневмоторакс без повреждения лёгкого, диафрагмы и прочего?

Такой пневмоторакс лечится даже без дренирования по Бюлау. Иногда спонтанный пневмоторакс бывает у астеничных молодых людей без всякого травматического повода. Консервативно, под наблюдением. т.с.

Но тут надо быть 100% уверенным, что повреждения легкого действительно не было. Форма ("плащевидный" или еще какой) принципиального значения не может иметь. А вдруг у потерпевшего спайки были, которые ограничивали распространение пневмоторакса?

Share this post


Link to post
Share on other sites
Bella

А теперь давайте поговорим о том, что не все пневмотораксы одинаково полезны. В том числе и лечебные.

Что опасно для жизни? Нет, не выключение из дыхания половины объема. Даже достаточно резкое. А опасно для жизни смещение органов средостения - то есть напряженный пневмоторакс. Это если сразу помирать. А из отдаленных опасностей ранения легкого/спонтанного пневмоторакса - эмпиема плевры, образование либо складчатого легкого, либо плеврогенного цирроза.

Лечебный пневмоторакс (хотя это совершенно дикая, по большому счету, методика, которая не должна применяться из-за полной своей недоказанности и опасности) делается под контролем рентгенотелевизионногопросвечивания - то есть он не будет напряженным по определению.

Однако следует отметить, что в торакальной хирургии щелевидный пневмоторакс не считается даже показанием к дренированию, если он такой небольшой, не нарастает, и больному не становится нехорошо, то ничего делать не надо - воздух сам рассасывается.

Тем не менее, до полного рассасывания воздуха больной должен быть под наблюдением хирурга, способного сразу же дренировать.

Еще скажу, что люди - существа удивительно живучие, наши пациенты живут с недренированными эмпиемами, выкашливая гной из бронхо-плеврального свища, по нескольку месяцев, пока уж совсем плохо не становится.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Bella

И о литературе. В Пабмеде мильон статей на эту тему.

Травматический пневмоторакс:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?D...Pubmed_RVDocSum

Спонтанный пневмоторакс:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?D...Pubmed_RVDocSum

 

А вот что касается применения лечебного пневмоторакса, то в Пабмеде водятся статьи только про пневмоторакс во время торакоскопии, и о пиоторакс-ассоциированных лимфомах, которые заводятся после такого лечения туберкулеза.

Что касается реальности, то уж если есть фиброзная каверна, так ее надо удалять (если она изолированная).

Share this post


Link to post
Share on other sites
Bella
Этот метод применяли в доантибиотиковую эру для лечения только кавернозного туб-за. Широко применяли, в том числе и в Европе. С начала 50-х годов эта методика постепенно ушла.

 

Да что Вы, в НИИ ее до сих применяют, но они там вообще бешеные все. Чего только не делают - всякую фигню людям впаривают, неисследованную, народ пугают. И поддувания, само собой.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Вован
если есть фиброзная каверна, так ее надо удалять (если она изолированная).

Конечно Вы правы. Но фиброзно-кавернозные поддуваниями и не лечили. Поддувания применяли только при чисто кавернозном tbc.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Bella

Вы когда-нибудь видели "чисто кавернозный туберкулез"?

Я - нет. Потому что если это свежий процесс - это инфильтративный с распадом, и есть некоторая надежда на закрытие каверны, если:

а) нет туберкулеза дренирующего бронха и его стеноза

б) длинник каверны располагается по ходу легочного рисунка.

 

Если каверна сохраняется более года - это уже по-любому фиброзно-кавернозный. А если до года - то это инфильтративный в фазе распада, потому что вокруг этой каверны есть инфильтративный вал, и есть очаги отсева.

 

Впрочем, это на самом деле только вопросы класификации, поскольку тактика лечения по приказу в любом случае такова, что через 6 месяцев впервые выявленный больной с сохранением изолированной полости распада направляется на хирургическую консультацию.

 

А в МКБ вообще всех этих инфильтративных-диссеминированных нету. Ну, это вы все лучше меня, конечно же, знаете :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Вован

Вероятно это так. Просто чем в более раннем периоде начинали поддувать, тем больше шансов на успех было. Даже если в каверне стали появлятся стенки из фиброзн. ткани, все равно поддували.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Bella

Да, но если поддувать раздутую каверну (а без раздувания она таки сама закроется), когда дренирующий бронх весь в туберкулезе, там отек, гиперемия и каверна блокирована - толку от этого поддувания, нежно говоря нуль.

Если бронх не поражен, каверна дренируется, то в принципе, вероятность закрытия и сама по себе высока.

При диссеминированном туберкулезе патогенез образования полостей другой, там больших дыр никогда не бывает, обычно "штампованные" с двух сторон, не больше 1.5 см.

Ну а уж если там казеозная пневмония, то поддувай-не поддувай.... Но риск дообследования в ПАО 90%.

Share this post


Link to post
Share on other sites



×
×
  • Create New...