Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Клетки Краевского


Сообщений в теме: 7

#1 Dissector Отправлено 24 Октябрь 2009 - 00:39

  • смэ
  • 55 сообщений
Уважаемые, коллеги! Помогите разобраться с так называемыми «Светлыми клетками Краевского», или с гепатоцитами, измененными по типу «Светлых клеток Краевского» (на форуме, я так понял, не все признают то, что измененные особым образом гепатоциты вправе носить авторское название). Но вопрос не о том…

Как известно «Светлые клетки Краевского» можно описать как гепатоциты с четкими контурами, набухшие, полигональной формы, с нежно-зернистой светлой эозинофильной цитоплазмой; взаиморасположение гепатоцитов напоминает булыжную мостовую; ядра гепатоцитов округлые, базофильны, четко контурируемы. При этом синусоиды сдавливаются набухшими гепатоцитами и практически не просматриваются. Подобные изменения в печени некоторые авторы рассматривают как один из признаков шока.

Но, что интересно! В уважаемых литературных источниках, которые для многих являются настольными книгами, я встретил противоречивые сведения по данному вопросу. Выделенные мной фразы оссобенно интересны.

Так в книге Диагностикум причин смерти при механических повреждениях (Том7) В.Н. Крюков, Б.А. Саркисян, В.Э. Янковский и др. — Новосибирск: Наука, 2003. — 131 с., «звучит» следующее:
«… выраженность морфологических признаков, которые обнаруживаются при секции трупа, будет зависеть от продолжительности посттравматического периода…. При наступлении смерти в первые часы после травмы ….(макроскопическое описание опускаю)… При гистологическом исследовании внутренних органов отмечается полнокровие капилляров, «сладжи» в их просвете, лейкостазы в венулах. Вследствие мобилизации гликогена в печени обнаруживают «светлые» гепатоциты — опустошенность их цитоплазмы.»

В книге Сапожниковой М. А. «Морфология закрытой травмы груди и живота». — Л\.: Медицина, 1988.— 160, написано:
«Микроскопические изменения органов при шоке в условиях травмы военного времени определялись сроками наступления смерти. В случаях смерти от шока в ранние сроки после ранения Н. А. Краевский (1944) отмечал лишь расстройства кровообращения в органах. Они включали полнокровие вен легких, печени, почек, мозга с лейкостазами в венах с постепенным увеличением отека стромы органов. В более отдаленные сроки после ранений в паренхиматозных органах, и особенно в печени, выявлялись дистрофически-некротические изменения с мобилизацией гликогена из депо, что создавало картину опустошенной цитоплазмы или «светлых» клеток печени, которые Н. А. Краевский считал характерным признаком шока»

В книге М. В. Войно-Ясенецкого и Ю. М. Жаботинского «Источники ошибок при морфологических исследованиях», 1970, приведены фотографии печени умерших быстро и при «агональной» смерти… «Светлые клетки Краевского» узнаваемы на фото, где смерть наступила быстро… «Если же агония затянулась, то клетки печени становятся мельче и темнее, благодаря чему лучше различима структура долек, но границы между самими клетками менее ясны; кроме того, возле синусоидов появляются широкие щели.» Из приведенной цитаты и представленной в книге фотографии можно сделать вывод о том, что именно при «агональной» смерти происходит истощение клетки (то есть депо опустошается!), с ее уменьшением, НО при этом гепатоциты темнеют! (собственно как и при делипидизации в клетках коркового вещества надпочечников).

Так что же происходит с гепатоцитами, когда они приобретают черты «Светлых клеток Краевского»?

- Мобилизация гликогена в гепатоцитах? Или демобилизация из депо (в частности из печени)?
- Ранние это проявления при критических состояниях? Или поздние?
- Как трактовать подобную морфологию – как один из косвенных признаков быстро наступившей смерти? Или как один из признаков шока (морфология которого уже нашла свое отражение во внутренних органах и в печени в частности)?

По собственному опыту могу отметить, что изменения гепатоцитов, подобные таковым какие присущи «Светлым клеткам Краевского», с картиной булыжной мостовой в печени (диффузной или очаговой), наблюдал при быстро наступивших смертях, когда шок еще не смог бы проявить себя в морфологии совокупностью признаков, позволяющих предположить развитие шока.

Спасибо.

реклама

#2 Andrey Отправлено 24 Октябрь 2009 - 01:48

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений

Цитата

на форуме, я так понял, не все признают то, что измененные особым образом гепатоциты вправе носить авторское название

Не "не все", а я конкретно. И не "измененные особым образом гепатоциты", а всего лишь балонная (она же гидропическая) дистрофия гепатоцитов. Согласитесь, что это не совсем особое, а скорее давно известное и универсальное.

Но в целом мне без разницы. Нравится так называть, называйте. Другое дело, что это вносит некоторую путаницу своей неопределенностью.

Судя по всему эта эпонимичность сыграла таки злую шутку. Клетки без гликогена, оптически пустые и светлые таки видны именно в ранние сроки. Но являются ли они клетками Краевского? Вроде бы не раз упоминалось, что Краевский подразумевал именно дистрофичные клетки, которые появляются далеко не сразу. А лишенные гликогена гепатоциты - это другое.

Стоит еще вспомнить о жировых дистрофиях, когда гепатоциты тоже светлые и пустые. Спутать их в выраженных случаях трудно, но можно. Они тоже могут возникать достаточно быстро и сопровождать тяжелые состояния.

Цитата

Так что же происходит с гепатоцитами, когда они приобретают черты «Светлых клеток Краевского»?

Дык, написано же уже. Например, тут >>> Есть, правда, небольшой нюанс. Тут бы самого Краевского почитать. Мож он сам чего внятно пишет по этому поводу. Оригиналы бы не помешали, но у меня, к сожалению, их нет. Все на что я опирался в той теме - более поздние интерпретации и я надеялся, что интерпретации верные, поскольку авторы весьма уважаемые.

Чисто реплика.
Кому как, но у меня термин "булыжная мостовая" вызывает глубокий внутренний протест. "Булыжной мостовой" в морфологии, едва ли не больше, чем "руки акушера" в гинекологии. И ведь что характерно, в англоязычной литературе тоже.

#3 Dissector Отправлено 24 Октябрь 2009 - 12:29

  • смэ
  • 55 сообщений
Уважаемый, Andrey. Спасибо за биохимический экскурс, именно с ним у меня было непонимание. Самостоятельное прочтение биохимии мне не помогло.
После Ваших разъяснений понял следующее:

Увеличение размеров клетки и просветление ее цитоплазмы связано именно с накоплением воды (через ряд биохимических процессов), а метаболизм гликогена в описываемой цитоморфологии участвует «где то там...», как однин из звеньев процесса аварийного энергообеспечения (Хотя из приведенных выше источников я понял, что изменения гепатоцитов связаны именно с обменом гликогена (прежде всего) – «мобилизация гликогена в печени», «мобилизация гликогена из депо»...).

Признаюсь, что в разные времена своей практики называл обнаруженные изменения по разному (по мере понимания)– «клетками Краевского», «зернистой дистрофией печени», «белковой дистрофией печени», «изменениями печени, характерной для таковой при быстро наступившей смерти», потом вообще обобщающе – «паренхиматозной дистрофией» (без конкретизации).

Гидропической дистрофией не решался назвать, так причинами развития таковой в печени называют вирусные и токсические гепатиты (упоминаний о критических состояниях, при описании гидропической дистрофии в печени, нет), источники – учебники по Патологической анатомии. Исход при такой дистрофии неблагоприятный (некроз клетки). А учитывая то, что смерть при такой морфологии печени относительно быстра (при катамнестическом анализе), не укладывалось в голове, что орган вот так вот быстро и бесповоротно «отвалился». И если прикинуть что критическое состояние чудом не закончилось летально, то что же ждет печень в восстановительном периоде (при неблагоприятном исходе гидропических дистрофий!).
Это не в плане возражения, а просто – рассуждения.

Совсем не спорю на тему признания и непризнания авторского названия клеток.

В медицинской морфологии много различных сравненений с вещами из мира не медицинского: «шоколадные» кисты (при эндометриозе), деформация ядер наподобие рыбьих хвостов или метелок (при поражении электротоком), переориентация эндотелия с формированием структур типа частокола (при спазме), пчелиные соты или швейцарский сыр (при поликистозе), изменения в печени напоминающие булыжную мостовую (при сказанных ранее изменениях в печени) и др. Протестовать или не протестовать против таких сравнений - дело лично каждого. Но при общении коллег подобное выражение обнаруженных изменений позволяет вкратце и ярко описать процесс, и знающие участники беседы понимают о чем идет речь.

Еще раз спасибо за доходчивость объяснения биохимии (смотрел по указанной ссылке)!

Цитата

Я специально слегка залез в непозволительно глубокие и ненужные морфологу биохимические дебри

Зря Вы так... Уважающий себя морфолог должен понимать то о чем говорит и пишет. Поэтому "биохимические дебри" ему ох как нужны, а большой пробел в этой науке есть у многих (в том числе и у меня, к сожалению).

#4 Andrey Отправлено 24 Октябрь 2009 - 18:13

    хун вен цвинь

  • смэ
  • 6 839 сообщений
Я конечно извиняюсь за назойливость своих вопросов, но хотелось бы уточнить.
1. Вы исследователь или практик?
2. У вас электронный микроскоп есть?

Если вы ответите: "исследователь" и "есть", то имеет смысл и о биохимии поговорить, но уже серьезно. Морфолог, без сомнения, должен знать немного всего и биохимию в том числе, но в первую очередь он должен знать морфологию. Вон смотрите, какие досадные ошибки возникают от излишней теоретичности и незнания практической морфологии.

Если вы ответите "практик" и "нет", то чем обусловлен ваш интерес, кроме любопытства? Никакого познавательного или практического смысла в этом нет. Достаточно забыть эпоним и называть вещи своими именами. И порядок, если конечно Краевский не ваш двоюродный дедушка и вы хотели бы восстановить справедливость.

С другой стороны может оно и стоит того, чтобы получше изучить вопрос. Тот факт, что имеются по сути два, не совсем стыкующихся, взгляда на эти пресловутые клетки в общем требует того, чтобы кто-то поставил в этом деле жирую точку.

Давайте навыкладываем сюда цитат из всех доступных книг. Может вопрос сам собой рассосется?

#5 Dissector Отправлено 24 Октябрь 2009 - 20:10

  • смэ
  • 55 сообщений
Да, я – практик, и электронного микроскопа у меня нет.

Но я еще раз повторюсь - уважающий себя морфолог должен понимать то о чем говорит и пишет. А понимания процесса у меня до обсуждения на форуме не было. Сейчас примерно выстроилась определенная логика (как с процессом и морфологией, так и со временем возникновения). Лично до Краевского у меня нет особого интереса, и справедливость устанавливать не берусь, родственных связей тоже нет...

Данный вопрос я обсуждал не с одним коллегой, и внятного объяснения не получал. Мое любопытство – это здоровое любопытство. А результат дискуссии, думаю будет полезен не только мне, со своим познавательным и практическим смыслом.

#6 dospan Отправлено 04 Декабрь 2009 - 10:43

  • смэ
  • 526 сообщений
Почитал монографию С.А.Повзуна "Важнейшие синдромы патогенез и патологическая анатомия" Он ставит точку в обсуждении т.н. феномена "клеток Краевского"

Цитата

В ряде случаев у умерших от кровопотери выявляется такой микроскопический феномен, как так называемые светлые клетки Краевского, которые в ряде работ описываются как характерные для шока: в различных зонах ацинусов и в различных сегментах обнаруживаются четко отграниченные очаги из 10-30 клеток, резко отличающихся по строению от гепатоцитов. Цитоплазма таких клеток выглядит пенистой, оптически пустой. Ядра обычно четко очерчены, но в отдельных клетках не прослеживаются. Клетки имеют форму, близкую к шестиугольной, тесно прилежат друг к другу, напоминая клетки растительной ткани. Печеночные балки здесь как таковые отсутствуют, различить в этих гепатоцитах сосудистый и билиарный полюсы невозможно. Просветы синусоидов в этих участках не видны. Никакой зависимости их наличия от срока, прошедшего с начала кровопотери, от срока вскрытия умершего, объема кровопотери, степени ишемизации ткани и других описанных гистологических изменений не прослеживается. Оценить содержание гликогена в этих клетках не удается из-за сложности их идентификации в других срезах, где ставится ШИК-реакция.
Происхождение этого феномена остается не до конца выясненным. Если говорить о баллонной дистрофии, как это делает, например, М. А. Сапожникова (1988), то трудно представить существование бок о бок в патологических условиях гибнущих и нормальных гепатоцитов без каких-либо переходных форм дистрофии. Другим несоответствием является то обстоятельство, что баллонная дистрофия предполагает не только просветление и вакуолизацию цитоплазмы, но и набухание клетки с увеличением ее размеров, чего в наших наблюдениях, где были найдены упомянутые клетки, не было. Неясен также механизм предполагаемой дистрофии, когда эти клетки наблюдаются в виде единичной группы в препаратах из одного-двух сегментов печени, при этом никакой закономерности в их локализации в пределах определенных сегментов органа или зон ацинусов нет. Сам H.A. Краевский, будучи главным патологоанатомом фронта и располагая большим секционным материалом, наблюдал описываемые им изменения гепатоцитов лишь в 5 случаях, о чем он сообщил в журнале «Хирургия» № 9 за 1944 год, при этом автор лишь осторожно предположил, что, возможно, это баллонная дистрофия и, возможно, это характерно для шока, отнюдь не утверждая этого, как делают это за него некоторые «последователи», не державшие в руках первоисточника.
Вместе с тем мы обнаруживали этот феномен как у погибших мгновенно, например, в результате попадания минометной мины в голову, когда никакой шок попросту не успевал еще развиться, так и у скончавшихся через много времени после разрешения шока. Это позволяет нам утверждать, что ни к шоку, ни к кровопотере этот патогистологический феномен отношения не имеет.С другой стороны, B.C. Чирский (1997), наблюдавший этот феномен в пункционных биоптатах печени у носителей австралийского антигена, выявил слабую статистическую связь между наличием этих клеток и так называемых матово-стекловидных гепатоцитов, что позволяет предположить связь существования так называемых светлых клеток Краевского с инфицированностью ряда лиц вирусом гепатита В.


#7 Stagman Отправлено 04 Декабрь 2009 - 11:56

  • K
  • 1 658 сообщений

Просмотр сообщенияdospan (4.12.2009, 13:43) писал:

Почитал монографию С.А.Повзуна "Важнейшие синдромы патогенез и патологическая анатомия" Он ставит точку в обсуждении т.н. феномена "клеток Краевского"

Запятая, многоточие, вопросительный знак...Что угодно...Но точку в этой монографии по данному вопросу я не усмотрел.

#8 dospan Отправлено 04 Декабрь 2009 - 12:20

  • смэ
  • 526 сообщений

Просмотр сообщенияStagman (4.12.2009, 12:56) писал:

Запятая, многоточие, вопросительный знак...Что угодно...Но точку в этой монографии по данному вопросу я не усмотрел.

Нет их. Не существует в природе как доказательного морфологического феномена.



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru