Перелом ключицы

[Cranz]

Доброго дня, коллеги! Помогите пожалуйста разобраться с механизмом образования перелома (прямой или опосредованный).

 

Экспертизу нужно сдать утром в понедельник. Сегодня крайний день месячного срока (

 

Диагноз: Закрытый оскольчатый перелом средней трети левой ключицы со смещением костных отломков.

 

В представленной мед. документации не имеется информации о наличии у пациента каких-либо внешних видимых повреждений, не указывается даже любимый "ушиб мягких тканей", описывается только выстояние стернального конца ключицы под кожей. При этом, насколько я понимаю, ранее (до настоящих событий) имела место травма левого акромиально-ключичного сочленения, исходом которой в настоящее время является обызвествление капсулы сустава с расширением суставной щели.

 

Заключение рентгенолога из медицинской карты стационарного больного:

13.06.17г. Рентгенолог по рентгенограмме № 9428 левого плеча от 11.06.17 г.: «Оскольчатый перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков с повреждением ключично-акромиального сустава». Рентгенограмма № 9421 левого плеча от 11.06.17 г.: «После репозиции состояние отломков удовлетворительное».

Протокол оперативного вмешательства:«...При ревизии выявлен оскольчатый мелкофрагментарный перелом, интерпозиция мягких тканей, гематома. Отломки выделены, интерпонирующие ткани удалены, гематома эвакуирована. Отломки сопоставлены, один из отломков фиксирован позиционным винтом. По передне-верхней поверхности ключицы установлена смоделированная реконструктивная пластина с угловой стабильностью винтов, фиксирована к кости винтами. Рана послойно ушита. ... Диагноз послеоперационный: Закрытый оскольчатый перелом левой ключицы со смещением отломков».

Консультативное заключение двух рентгенологов той же клиники от сегодня:

«Рентгенограмма левого плеча от 11.06.2017г. № 9428. Оскольчатый перелом средней трети левой ключицы со смещением отломков. Костный осколок 40х5мм располагается перпендикулярно оси медиального отломка, который смещен под углом краниально (в сторону черепа, т.е. кверху – прим.). Отмечается расширение акромиально-ключичного сочленения с наличием фрагментов костной плотности с четкими ровными контурами (возможно травма в анамнезе? – обызвествление?)».

 

Приложены рентгенограммы.

Заранее благодарен, CRANZ

[Кузьмич]

Что значит "опосредованный" перелом? И как Вы хотите увязать его с обызвествлением капсулы левого акромиально-ключичного сочленения? И главное, зачем?

[Cranz]

1. Имеется в виду прямое травматическое воздействие (удар непосредственно по ключице) или в результате отдаленного травматического воздействия тупым твердым предметом со значительной силой, приложенной к области плечевого сустава, либо к верхней конечности в направлении снизу вверх и продольно по отношению к длиннику фиксированной ключицы.

2. Затем, чтобы "старую" травму акромиально-ключичного сочленения не приплетать к перелому ключицы.

Доктора в больничке свалили все воедино, при этом рентгенологи сегодня милостливо согласились хоть как-то описать изменения в собственно суставе исключительно по моей весьма настоятельной просьбе (стоял над душой :))

[Кузьмич]

Ихмуется, есть тут два момента.

1. Кость всегда легче сломать не вдоль, а поперек, за исключением кручения(тут, не проходит). Для ключицы поперечная нагрузка, необходимая для перелома, довольно мала. Не помню где, читал, что статическая нагрузка на середину ключицы в 5 кг достаточна для ее перелома.

2. Надо ориентироваться на локализацию наружных повреждений, как точек приложения силы.

Ну и... Тот механизм, который Вы хотите исключить, исключайте. Ибо, должны быть свежие повреждения сустава, повреждение дистального конца ключицы.

[Cranz]

Спасибо. Есть нюансы:

1. В представленной мед. документации не имеется информации о наличии у пациента каких-либо внешних видимых повреждений, не указывается даже любимый "ушиб мягких тканей", описывается только выстояние стернального конца ключицы под кожей.

2. Для перелома от непосредственного травматического воздействия в область средней трети ключицы более характерен поперечно-оскольчатый перелом.

3. Рентгенологи наотрез отказываются более подробно описывать рентгенограммы.

4. Есть подозрение, что перелом образовался в результате падения на распространенной поверхности (плоскости), возможно, с ускорением, на плечевой сустав или на выпрямленную руку.

[Кузьмич]

Есть подозрение, что это травма могла быть в результате падения на распространенной поверхности (плоскости), возможно, с ускорением, на плечевой сустав или на выпрямленную руку.

При таком раскладе, я бы не стал исключать данный вариант. Ибо, это довольно частая травма при таком варианте падения. Согласитесь, масса тела, да еще при ускорении, довольно большая, чтобы причинить такой перелом. Поэтому и надо ориентироваться на наружные повреждения и обстоятельства дела.

[Cranz]

Коллега, наружных повреждений нет. Обстоятельства события противоречивы - потерпевший утверждает, что был удар в область ключицы, при этом есть показания, что он упал сам. От меня ждут конкретики.

[Кузьмич]

Коллега! При таком выборе.. Во-первых. Установления обстоятельств травмы в компетенцию эксперта не входит. Можете так и написать. И это правда. Но, если хотите "помочь" правоохренителям, то из этих двух вариантов, гораздо более возможный, второй. По двум причинам: первое- такой вид перелома довольно часто встречается при падении. Второй- у Вас нет данных за наличие наружных повреждений в точке перелома, которые можно было бы расценивать как точку приложения силы при локальном ударе.

[myt]

Предлагаю сосредоточиться на морфологии. Заполняем таблицу:

	удар в обл. ключицы	падение
Объективные признаки "за"
Объективные признаки "против"

Я бы отказался от категоричных выводов из-за отсутствия данных о наружных повреждениях. По одному рентгену в данном случае вопрос не разрешить. Как минимум нужен еще и бубен :)

[Cranz]

Я не хочу кому-либо помочь :) хочу сделать правильные, обоснованные выводы, чтобы потом не иметь бледный вид и тонкую шею :) Все "За" и "Против" каждого варианта анализировал, копался в литературе, общался с коллегами и травматологами (без конкретного результата) ... Ничего для себя конкретного определить не смог, вышел на форум.

[VDG]

По представленным рентгенограммам можно понять, что перелом косопродольный с наличием "продольного" костного фрагмента, + имеется вывих акромиального конца ключицы (не отмеченный кстати при описании). ИМХО- больше признаков за падение...

[Cranz]

Уважаемый VDG, посмотрите пожалуйста текст моего первого сообщения в теме: там есть описание (корявенькое) акромиально-ключичного сочленения (в консультативном заключении "от сегодня"). И еще, клинически и рентгенологически вывиха акромиального конца ключицы нет!

[ТМВ]

У меня есть вопросы (несущественные, можно не отвечать, это просто для меня):

1. возраст пациента ?

2. Период времени от травмы до обращения за мед помощью ?

 

По поставленному вопросу:

 

Пожалуй, соглашусь с Кузьмичом - прямое воздействие в область ключицы никакими наружными повреждениями не подтверждено (ни синяка, ни ссадины - НИЧЕГО !) Однако, для падения - тоже НИЧЕГО. Согласитесь, должны же быть какие-то повреждения, ну хотя бы на той же кисти (выпрямленная рука), локте или где-то в области плечевого сустава. Опять-таки, ну завалился человек на левый бок - а где синяк на бедре / голени, гребне подвздошной кости ?

 

К чему это я ? Да к тому, что учитывая "наличие отсутствия" каких-либо наружных проявлений падения / удара, я бы отказался отвечать на вопрос о механизме. Эксперт - не Господь. Он не всевидящ и не всемогущ. Рекомендую установить механизм (в данном случае) следственным путём. Можно поизгаляться - пусть предоставят протоколы допроса свидетелей и даже если там будут различные сведения, ответил бы, что и так и так возможно... Но это ближе к вопросу о "ситуалогических экспертизах", кои я лично считаю извращением судебно-медицинской науки.

 

Есть ещё один чисто юридический момент: если пациент сломал ключицу при непосредственном участии "виновного" - механизм не имеет значения (палкой по ключице или толчок-падение) - средний вред налицо и всё. :pris:

 

Другое дело, если речь идет о "наговоре". То есть - я его не трогал, он сам упал ! Тогда, как положено - все сомнения в пользу обвиняемого. :rules:

[LEX]

Сегодня крайний день месячного срока

это где это такие жесткие требования к срокам? За превышение - :shoot: или просто лишение зарплаты на год? ;)

по сабжу- сам видел свежий перелом ключицы от удара обухом топора- тоже по месту только кости под кожей торчали- ссадин \кровоподтека не было ..ну и при падении так же бывает .."сопутствующее"- типа ссадин на одноименном гребне тазовой кости, к примеру, могли банально не предъявиться врачу(или не описаться врачом) из-за их незначительности ..а старый разрыв акромиально ключичного- тупо в игнор, зачем нам старые повреждения и что они нам дадут к поставленным вопросам? 8(

От меня ждут конкретики.

на такое я правоохранителей переспрашиваю-"Может вам еще и объе@ос в суд загнать?" ;)

[Edwin]

Мне пока что не попадались переломы ключицы от удара кулаком или ступнёй.

 

Сломать кулаком ребро уже надо напрячься, а сломать первое ребро или ключицу вообще не просто. Дело в том, что она мягко подвешена и выгнута дугой вперёд, именно против воздействий спереди. Никогда(!) не ломается при передне-задней компрессии грудной клетки.

 

Зато косяками идут переломы ключицы при падениях с велосипеда и прочих спортивных занятий с падениями. И механизм, обычный и типичный, непрямое воздействие. Так как наружняя поверхность плечевого сустава спрятана под мускульной манжетой, то и на коже вы ничего не увидите. Это часто и обычно.

 

Отсюда я бы так и расписал всё,... что при падении часто ломается и не сопровождается другими повреждениями на коже... Прямое воздействие на ключицу, как причину описанного перелома, исключить нельзя, но данный вариант маловероятнее, так как кость лежит под кожей и при прямом воздействии скорее всего появилась бы ссадина или гематома в этой области. Так что морф. комплекс типичен для падения..... :) Т.е. для категоричного заключения здесь мало фактуры.

[LEX]

Мне пока что не попадались переломы ключицы от удара кулаком или ступнёй.

аналогично, несмотря на частые описания в боевиках и т.п. чтиве о вроде бы относительной легкости подобного :?