Очковая или моноколь-гематома при падении на затылок?

[myt]

Далее. Пру ударах затылком происходит деформация верхних стенок глазниц (конструкционно, за счет общей деформации мозгового черепа). Они либо ломаются, либо нет, но, деформируясь, повреждеют лобные доли (САК, ушибы) и ретробульбарную клетчатку.

 

Далее. Базальные ушибы и САК правой лобной доли доказывают, что стенка глазница деформировалась в данном случае. Т.е. кровоизлияние в клетчатку правого глаза вполне укладывается в картину удара затылком.

 

На фотке моей — аналогичный случай.

[Кузьмич]

Да с этим механизмом особо никто не спорит. Он довольно хорошо описан в литературе. Это чисто теоретически. Но с чего вы взяли, что кровоизлияния были РЕТРОбульбарные? Это при том, что проводили КТ, на котором они должны быть хорошо видны?

И заметь, я совсем не против образования повреждений в результате падения и ударе затылком. Я очень даже-за. Но я против однозначного исключения второго воздействия при таких исходных данных. Вот если на КТ будет виден ретробульбарный характер кровоизлияния, а еще лучше- видны трещины, тогда да. А если таких данных нет, то только в предположительной форме.

[myt]

Так про предположительную форму ответа речь только и идет. Удар в глаз исключать нельзя однозначно. Но Оккам отдыхает :)/>

[Anton]

Осмелюсь утверждать, что дифдиагностическим признаком "монокля", как результата ретробульбарного кровоизлияния, будет четкая очерченность границами глазницы, в то время как банальный кровоподтек будет выходить за эти пределы. И, морфологически, при "монокле" нет внутрикожного кровоизлияния.

[Edwin]

Кузьмич!

 

Почему ты вцепился в придуманый кстати тобою факт, что не было в ретробульбарной клетчатке кровоизлияния? Если мы обширную гематому в области глаза видим, то не знаю как ретро-, но перибульбарная клетчатка точно с кровоизлиянием. Зачем тут КТ нужно? Чего там рентгенолог видел и чего описал, а чего, возможно, забыл при описании перелома с ушибами гол. мозга - отдельная история. Так что факт наличия кровоизлияния в клетчатке орбиты не вызывает никакого сомнения и при макроскопическом исследовании.

 

Антон!

А с чего возьмётся чёткая очерченность по краям глазницы?

И как выглядят внутрикожные кровоизлияния на веках (экхимозы ни в счёт) в отличии от подкожных при учёте того, что кожа век очень тонка?

Каков механизм образования внутрикожных кровоизлияний на веках? Их сдавили между кулаком и глазным яблоком или что-то иное?

 

Пока вообще не понял про какой морфологический феномен вы пишите... или это чисто теоретические размышления на тему?

[Anton]

Четкая очерченность (с-м очков) - от ограниченности кровоизлияния стенками глазницы. Морфология, ест-но, не для живых лиц. При ретробульбарном инфильтрация займет только подкожную клетчатку, при кровоподтеке - и собственно кожу.

[myt]

А с чего возьмётся чёткая очерченность по краям глазницы?

Никогда не обращал внимания на четкость границ таких кровоизлияний. Вернее, бывают четкие, бывают и размытые. Но на трупе это не актуально, так как и так все понятно после отсепаровки.

 

Чисто теоретически, при наличии кровоизлияний в клетчатке только за тарзоорбитальной фасцией, границы кровоизлияний на коже должны быть четче.

 

ADD

 

Нашел картинку. 15-16 — фасция.

 

[Кузьмич]

Кузьмич!

 

Почему ты вцепился в придуманый кстати тобою факт, что не было в ретробульбарной клетчатке кровоизлияния? Если мы обширную гематому в области глаза видим, то не знаю как ретро-, но перибульбарная клетчатка точно с кровоизлиянием. Зачем тут КТ нужно? Чего там рентгенолог видел и чего описал, а чего, возможно, забыл при описании перелома с ушибами гол. мозга - отдельная история. Так что факт наличия кровоизлияния в клетчатке орбиты не вызывает никакого сомнения и при макроскопическом исследовании.

Да ничего я не вцепился. Просто я привык оперировать четкими исходными данными. Ты же не пишешь про наличие ретробульбарного кровоизлияния. Тем более, что мужику КТ уже делали. Почему я что-то должен додумывать? Если рентгенолог не пишет про него, то я бы запросил диком файлы и сам поглядел.

[Edwin]

К вопросу о резкой границе гематом в области глаза. Попались мне фотки на глаза. Коллега моя молодоя вскрыла на прошлой неделе травму в салоне легкового авто. Автомобиль врезался фронтально в дерево. Пассажир заднего сиденья не был пристёгнут и полетел вперёд, ударился лицом о приборную доску и умер на месте происшествия. Долго реанимировали. Я сам труп не видел.

 

На вскрытии переломов мозгового черепа не было. Перелом по срединной линии нижней челюсти, правой скуловой.

Фото не мои, потому не цепляйтесь к качеству. Только приступили мы к её обучению. :)/>

 

 

Но мне показалось, что именно это и есть пример достаточно чёткой границы. Также видно место контакта с приборной доской в области головки левой брови и левой скуловой кости. Механизм образования данной гематомы, видимо, прямое воздействие на область глаза. Но, заметьте, что в области ссадин кровоизлияний нет. Это значит, что видимое кровоизлияние не натекло с надбровной дуги, да и времени для этого не было. Мы видим кровь, которая пришла из парабульбарной клетчатки. За это говорит и выраженный отёк.

 

 

А тут видно, что кровь просвечивает через крышу левой глазницы, которая не повреждена.

 

Мне показалось, что данный случай иллюстрирует очень хорошо, что только у травм без больших сроков переживания можно такое резкое ограничение гематомы по краю клазницы видеть. Если травма была бы пережита, то скорее всего гематома поползла бы во все стороны и, особо, вниз. И никакие фасции её бы не удержали в глазнице.

 

А это я сегодня труп алкоголика вскрыл из квартиры. Кто, как и когда ему эту гематому сделал не известно. Видно, однако, что есть ссадины. Т.е. "приложил" его кто-то хорошо. Отёк не выраженный и границы гематомы явно больше границ глазницы.

 

И если на первом снимке кровь только просвечиват из глубины через неповреждённую кожу, то на последнем снимке кровоизлияние явно и в самой коже видно.

[Anton]

Наглядная иллюстрация морфологического "феномена".

[Кузьмич]

Позволю себе продемонстрировать еще один "феномен". Признаюсь, даже не ожидал.

Поступает труп мужчины. Все довольно обыденно. Падение на улице с ударом затылком об асфальт. На лице ничего.

В головном мозге практически классика

Хороший линейный перелом правой височной кости, переходящий на основание. Но, до пирамиды не доходит.

тут же и обсуждаемые нами конструкционные повреждения верхней стенки глазницы. чешуйчатый перелом (указан стрелкой). Под костью хорошо различимы кровоизлияния. Наверняка ретробульбарные.

Кстати. А кто-нибудь их вообще видел? Эти кровоизлияния. Я вот решил посмотреть. Как же они выглядят в натуре, так сказать. Рискуя получить пилюлей от родственников (глаз потом запал, и пришлось изнутри глазное яблоко подпирать), аккуратно снял верхнюю стенку глазницы, поковырял крыло основной кости, подпилил его- и... нифига ничего не увидел :ass/>

Поверьте, я реально практически вытащил глазное яблоко назад. Никаких кровоизлияний в клетчатке не было. Хотя по предыдущему снимку там должно быть хорошее кровоизлияние. Кто-нить может объяснить сей "феномен"? На ум приходит только одно. Кровоизлияние в губчатом веществе самой кости.

[Печкуренко]

Вот это фокус! Действительно очень интересно! Как то в в свое время этим не заморачивался, а надо было бы, дураку.......

[myt]

Кузьмич, как-то нетипично кровоизлияния выглядят.Слишком однородный цвет и четкие границы. И внешне понятно, что это не через кость просвечивает. В передней черепной ямке ТМО не снята, чтоль?

[Кузьмич]

Мит! Ты что?! Кто основание черепа без отделенной ТМО осматривает? Конечно отделена.

[Anton]

Кузьмич, а сколько по СМ-данным переживаемость сей травмы?

[Кузьмич]

9 дней в стационаре. трепанации не было..

[Edwin]

Классная мысль от Кузьмича, в смысле убрать крышу глазницы и просто посмотреть клетчатку!

 

Сам пример меня не убедил, но мысль ценная. У кого подходящий случай с просвечивающей через костную пластинку гематомой попадётся, то просим посмотреть клетчатку и выставить тут результаты.

[myt]

Ну, я так делал несколько раз, в сочетании с отсепаровкой верхней части лица, когда надо было прямое воздействие в область глаза исключать. Кровоизлияния как кровоизлияния. Фото поискать надо.

[Edwin]

Вот пример прямого воздействия на область глаза со ссадинами. Труп из квартиры. Судя по виду ссадин, свежее повреждение.

Обратите внимание на то, что отёка практически не видно. У меня всё больше складывается впечатление, что выраженный отёк надо ассоциировать с массивным кровоизлиянием в парабульбарной клетчатке, а отсутствие такового, наверное трактовать как кровоизлияние в веки и в мягкие ткани передних отделов глазницы.

[Кузьмич]

Хотел бы поднять тему. Исходя их вышеизложенного, практически все позиционируют наличие орбитальных кровоизлияний в сочетании с черепицеобразными переломами верхних стенок глазниц, как практически стопроцентный признак падения. Я в принципе, тоже согласен с этим. Тем более, механизм железный. Но тут произошел один случай. Во-истину не знаешь-где найдешь, где потеряешь. Во время отдыха произошел такой случай. Разговорились с внезапными знакомыми про жизнь. И выясняется один случай травмирования с аналогичными симптомами. Со слов нового знакомого, ему несколько лет назад в ходе конфликта был нанесен удар кулаком в область затылка. На следующий день в области глаз были кровоподтеки. Я тут как эксперт, встал в стойку. И давай выяснять максимум подробностей. Ударов в области глаз и носа (переносицы) не было. Потери сознания не отмечалось. за мед. помощью не обращался. Вобщем, вообще ничего. Получается-удар кулаком в затылок и очковые гематомы на следующий день. При отсутствии какой-либо неврологической симптоматики. Меня этот факт очень сильно озадачил по двум причинам. Первое- наличие ретробульбарных кровоизлияний вне падения. Во-вторых отсутствие неврологической симптоматики при таких проявлениях. Каковы Ваши мнения, коллеги? Скажу сразу. Не доверять этим показаниям, у меня нет никаких оснований. Лицо абсолютно незаинтересованное, допрошено в трезвом виде. (кофе латте). Может у вас тоже имеются наблюдения по данному вопросу?

[Anton]

Не могу относиться к изложенному как к экспертному факту. Время, конфликтная ситуация, всего не упомнишь. Да и были ли "очки", и только один удар... Натуральные "очки" встречал только в ситуациях по теме.

[Кузьмич]

Свежий случай. Падение навзничь на бетонную поверхность. Смерть через сутки в стационаре. На секции. Линейный перелом правой затылочной кости

тут же перелом верхней стенки глазницы

нету там никакого не ретро, ни пара, никакого бульбарного кровоизлияния.

Общий вид основания черепа

Фото лица не выкладываю. Случай свежий. Но на лице тоже кровоизлияний нет.

[myt]

Случай в тему, интерсен тем, что с одной стороны есть перелом глазничного отростка, а с другой нет.

 

ЧМТ трехдневной переживаемости, падение навзничь при свидетелях. Удар на 2 см правее наружного выступа затылочной кости. Типичная инерционная травма головного мозга.

 

Кровоподтеки век, справа более выражен.

 

Перелом затылочной кости в виде горизонтальной трещины, слева затухает в лямбдовидном шве, справа, через теменную, височную и клиновидную кости переходит в переднюю черепную ямку, на правый глазничный отросток лобной.

 

Вот так кровоизлияния со стороны полости черепа выглядят.

 

Так без глазничных отростков.

[Кузьмич]

а чего у него за ссадина на правой брови?

[Deni]

и нос поломатый... :?/>