Очковая или моноколь-гематома при падении на затылок?

[Edwin]

Попал мне на стол небезинтересный случай. Мужчина средних лет собирался поехать, по рассказам жены, за продуктами в соседний магазин на велосипеде. Женщина пришла после обеда домой и обнаружила мужа сидящим на диване. При попытке с ним заговорить муж реагировал странно и очень замедленно. На расспросы не отвечал и что с ним случилось никак объяснить не мог. В затылочной области обнаруживалась рваная рана около 3 см.

 

Мужчина был доставлен в стационар и проведено исследование на комп. томографе. Данное исследование выявило поверхностные очаги ушиба на базальной поверхности правой лобной доли с небольшими субарахноидальными кровоизлияниями. На затылочной кости слева от срединной линии наблюдался линейный перелом, идущий сагиттально и затихающий в задней черепной ямке. Небольшие кровоизлияния между оболочками мозга и в левой затылочной области.

 

На обоих веках правого глаза наблюдалась гематома. При исследовании лица никаких болезненностей или припухлостей не отмечено. Рентгенологически старый перелом костей носа анамнестически полученый ещё в юности.

 

Ни велосипеда, ни сумки с продуктами в квартире нет. Мужчина с ретроградней амнезией и не помнит вообще ничего. Последнее воспоминание как он был дома. Следующее воспоминание - он уже в больнице. Жена предположила, что мужчина был ограблен. Велосипед и сумку полиция найти так и не смогли. Свидетелей происшествия нет.

 

Нам поставили на разрешение экспертизы вопрос о механизме образования повреждений, признаках борьбы, самообороны и внешних воздействий.

 

Из повреждений имеем гематому на правом глазу и рану с переломом на затылке слева. Два воздействия или одно? Достаточно было наприм. падения для формирования всех повреждений?

 

Возникают "непрямые" кровоизлияния в клетчатку орбиты? И если да, то когда и почему?

 

Какие будут мнения?

 

PS Фото есть, но там лицо, что выставлять в открытых разделах нельзя при текущей экспертизе, да и видно исключительно изменение цвета век в смысле цветущего кровоподтёка, но без отёка мягких тканей.

[ramzes]

При исследовании трупов наблюдал сагиттальные линейные трещины затылочной кости с различными повреждениями мягких тканей в затылочной области, а в передней черепной ямке небольшие трещины верхних стенок орбит (с одной или двух сторон). Расценивал их как конструкцию. Эти переломы вполне себе могут сопровождаться кровоизлияниями в ретробульбарную клетчатку, что в свою очередь снаружи реализуется кровоподтеком. ИМХО.

Кстати, сейчас, припоминаю один труп из стационара с подобной травмой. Смерть наступила примерно через 5-7 суток после травмирования и госпитализации, - так у него тоже была очковый кровоподтек грязного желтовато-зеленоватого цвета; отека мягких тканей век не было. В локальном статусе при поступлении в стационар этот кровоподтек, правда, не описали. Однако учитывая традиционно паскудное качество оформления медкарт в нашем БСМП, то не факт, что его действительно не было. :)/>

[Deni]

Тоже склонен думать об одном воздействии в затылочную область слева. Очковый кровоподтек - конструкция. Подобные случаи, помнится, обсуждали с Лысым В.И. (долгих ему лет!) - однако, упал навзничь мужчина средних лет...

[myt]

А конструкционную трещину в правом глазничном отростке лобной кости на томографе не могли пропустить?

[Anton]

Похожий случай: падение навзничь, трещина затылочной кости, противоудары в лобных долях и конструкционная трещина одной глазничной пластинки с кровоизлиянием в ретробульбарную ткань. Снаружи четкий кровоподтек.

[Кузьмич]

Уточнить бы расположение раны на затылке.

Я бы Ромодановского посмотрел.

http://www.forens-med.ru/book.php?id=149

Про ретробульбарное кровоизлияние в данном случае, похоже на домысел. Скорее, грабитель левша был. :)/>

[ivanka]

по имеющимся данным - 2 контакта

[somexpert1976]

Более вероятно падение на плоскость и соударение затылочной областью слева (одно травмирующее воздействие). Кровонатек (именно натек !) в окологлазничную клетчатку справа, как правило связан с конструкционным "паутинообразным" растрескиванием глазничной части лобной кости (покрышки глазницы), которое в большинстве случаев просматривал с помощью лупы. Не так уж и редко данный признак встречается, наблюдал неоднократно на трупах, при чем КТ и рентген его не наблюдают. Данные микротрещины обычно граничат с задними ячейками решетчатой кости и петушинным гребнем.

[ivanka]

в выводах тож написать - более вероятно?

[myt]

Про ретробульбарное кровоизлияние в данном случае, похоже на домысел. Скорее, грабитель левша был. ;)/>

Нашел в архиве. Если верить Кузьмичу, то явно сокрытое убийство :)/>

 

Падение с пятого этажа на спину. Локальный перелом затылочной кости. Конструкционные переломы глазничных отростков лобной кости, правого большого крыла клиновидной кости. Кровоизлияние в ретробульбарную клетчатку справа. Внешне выглядело как кровоподтек верхнего века правого глаза (фотку не покажу по понятной причине).

 

[Кузьмич]

До абсурда можно довести любой вопрос. Напомню исходные данные. Травма при неустановленных обстоятельствах. Трещины верхней стенки глазницы не установлены. Так что проводить аналогии с падением с пятого этажа некорректно. Тут надо аккуратно. А полицейским для разминки неплохо бы поискать грабителя. А то нашим только напиши про падение. Сразу материал в стол.

[ramzes]

Вероятность что КТ выявит эти трещины мала, а у живого основание черепа больше никак не разглядишь. :)/>

[Anton]

Ответ на вопрос

 

Возникают "непрямые" кровоизлияния в клетчатку орбиты? И если да, то когда и почему?

 

обозначен.

[Кузьмич]

Вероятность что КТ выявит эти трещины мала, а у живого основание черепа больше никак не разглядишь. :)/>

Ну так и не надо ничего додумывать. Надо оперировать тем, что известно, т.е. установленными фактами.

[myt]

Ну так и не надо ничего додумывать. Надо оперировать тем, что известно, т.е. установленными фактами.

И поэтому

 

Про ретробульбарное кровоизлияние в данном случае, похоже на домысел. Скорее, грабитель левша был. ;)/>

:)/>

[ramzes]

По имеющимся данным достоверно высказаться о количестве воздействий не представляется возможным. Нет у нас полноты морфологической картины, и не будет. :)/> Эдвин спрашивал о возможности и механизмах возникновения "непрямых" параорбитальных гематом в конкретных условиях - вот своими наблюдениями-соображениями мы и делимся. Сам то он тоже, наверняка, имеет свои варианты, но пока не предает их огласке.

[Edwin]

Признаюсь, что о возникновении непрямых переломов крыши глазницы одно- и двусторонних при падении навзничь мне рассказали мои наставники ещё в самом начале моего судебно-медицинского пути. Кто и когда конкретно не припомню. Наблюдаю такие переломы не очень редко, на вскидку - 1-2 раза в год.

 

Проблема возникла, однако, с литературой. Поспрошал коллег. Все кивают, что мол классическая вещь, всем давно известна. Спрашиваю, а литературные источники можете привести? Все пожимают плечами. Я лично помню, что проф. Гезерик из берлинской Шарите в начале 90-х доклад на эту тему или публикацию делал. Но найти я её спонтанно не смог. Докладов в медлайне нет, а публикаций в серьёзных журналах он явно не делал на эту тему.

 

Вот так и подвисло всё. Вроде давно известный феномен, а лит. источника для прикрытия :)/> и придания внешней серьёзности и наукообразности экспертизы нет. Тут-то я и решил обратиться за помощью к коллегам с остеологического фронта. Кто знает есть ли лит. источники на эту тему на русском или другом языке?

 

Теперь про формулировки экспертиз в подобных случаях. Естественно, что вариант прямого воздействия на глазное яблоко при данной морфологической картине не исключён. Отсюда надо об этом так прямо и написать в заключении, но я пишу ещё и такую фразу "однократного падения с ударом головой в области затылка достаточно для объяснения всех обнаруженных повреждений". И если следаки не особо тупые, то они всё понимают.

[Кузьмич]

Эдвин! Вот тут мы уже обсуждали аналогичный случай. Причем, твой. Там Леонов говорил, что у Громова в "биомеханике" такое описано.

 

И поэтому

 

Мит! Дружище. В моей фразе ключевые слова "похоже" и "ретробульбарное". Потому как Эдвин говорит про гематому век. А про ретробульбарное кровоизлияние (которое хорошо визуализируется на КТ кстати ) ни слова.

 

.

 

Проблема возникла, однако, с литературой. Вот так и подвисло всё. Вроде давно известный феномен, а лит. источника для прикрытия и придания внешней серьёзности и наукообразности экспертизы нет. Тут-то я и решил обратиться за помощью к коллегам с остеологического фронта. Кто знает есть ли лит. источники на эту тему на русском или другом языке?

Эдвин. Вот в этой статье в конце третьей-начале четвертой страницы как раз про этот феномен.

[myt]

Проблема возникла, однако, с литературой.

У Громова в "Биомеханике травмы" точно есть описание экспериментов с черепами, в ходе которых поведение верхних стенок глазниц изучалось. В том числе и при ударах в затылок.

 

Мужчина был доставлен в стационар и проведено исследование на комп. томографе. Данное исследование выявило поверхностные очаги ушиба на базальной поверхности правой лобной доли с небольшими субарахноидальными кровоизлияниями.

Мдя, а это тоже от удара в глаз? Однозначно правый глазничный отросток "гнулся" у мужика. И всяко конструкционно.

[Edwin]

Громов в своей Биомеханике травмы от 1979 г. пишет на стр. 134

Установление ударного эффекта деформации лобной кости объясняет механизм развития непрямых переломов в области крыши глазницы, а также отсутствие или незначительную выраженность при оскольчатых ее переломах ушибов мозга на базальной поверхности лобных долей. При этом, согласно биомеханике развития ударного эффекта деформации, кинетическая энергия полностью расходуется на необратимую деформацию— оскольчатый перелом (в фазе уплощения) и значительные повреждения прилегающих отделов мозга не развиваются.

 

Что и требовалось доказать :)/>

[Кузьмич]

Я наверное туплю. Но что это фраза доказывает в данном случае?

[myt]

То, что при ударах затылком и без перелома верхней стенки орбиты повреждения прилежащие мягких мягких тканей возникают чаще и бывают более выражены.

 

Могли, конечно, в данном случае мужику и кулаком в правый глаз дать, но тут Оккам уже отдыхает.

[Кузьмич]

Офигеть! Извините, я наверное дверью ошибся. Вы правда друг друга понимаете? :?/> :)/> Один говорит про перелом затылочной кости и приводит цитату про ударную деформацию лобной кости. Другой, повреждения базальных поверхностей лобный долей подтверждает тем, что при ударах затылком чаще возникают повреждения прилежащих мягких тканей. Друзья! Объясните мне убогому, вашу логику! ;)/>

[myt]

Верхняя стенка глазницы = лобная кость (глазничный отросток). К ней сверху прилежат лобные доли, снизу - клетчатка глазницы. Не?

[Кузьмич]

да. несомненно.