БИН-симптом при летальной острой алкогольной интоксикации

[Edward]

Читал недавно одно свежее методическое пособие и опять обнаружил там упоминание о так называемом БИН-симптоме. Напомню вкратце, что это такое. Данный симптом был предложен лет 15 назад одним из представителей ижевской школы судебных медиков в качестве характерного признака летальной острой алкогольной интоксикации. Автором данного симптома утверждалось, что при острой этанолемии развивается гемолиз, и гемоглобиновый пигмент засоряет эпителий почечных канальцев. На гистологических срезах данный пигмент обнаруживается при обычном окрашивании в виде скоплений мелких бурых зерен у базальных концов эпителиальных клеток, выстилающих почечные канальцы. Сам я первоисточник (это, скорее всего, какая-нибудь ижевская кандидатская диссертация) не читал, а только видел хорошие отзывы о нем опять-таки в ижевской же монографии. Там процесс образования гемоглобинового пигмента был описан скудно. Не был указан ни конкретный химический состав пигмента, ни характерные для его накопления отделы нефрона. Да и способы его выявления в первоисточнике были примитивные.

 

У нас в бюре в свое время даже развернулись настоящие бои вокруг этого симптома. Одни говорили, что это артефакт, другие - что это ценный признак. Сам я просил показать сторонников данной теории стекла с настоящим БИНом. То, что они показывали, на мой взгляд, был формалиновый пигмент, который в наибольшей концентрации выпадал в проекции перитубулярных капилляров, распространяясь также и на базальные концы нефротелия. Чистого выпадения пигмента только в проекции базальных концов нефротелия я никогда не видел. Поэтому склоняюсь к мысли, что этот признак - артефакт. Но вот свежее методическое пособие, авторов - чуть ли не с десяток, уважаемые люди и все искренне верят в БИН (правда, здесь же и признаки Фабрикантова и Касьянова при гипотермии хвалятся, и многое другое). В общем, засомневался я, однако. Решил спросить мнение коллег по этому поводу. Что это за БИН-симптом: хрень или важный диагностический признак?

[Пантера]

6 лет назад я что-то слыхала во Львове на курсах о базальной инкрустации нефротелия. ( курсы были по пат. анатомии) - я тогда по совместительству имела 0,5 ст.

ну, вот из конспекта:

"некробиоз-некроз отдельных эпителиоцитов и групп клеток. В отдельных полях зрения группы из 3-6 почечных канальцев с гиалиново-капельной дистрофией эпителия (эпителиоциты значительно набухшие, с потерей ядер и границ клеток, в их цитоплазме большое количество мелких округлых бледно-розовых гиалиноподобных включений), некробиозом-некрозом групп эпителиоцитов и целых канальцев. В просветах канальцев - бледно-розовое гомогенное и зернистое содержимое, в отдельных канальцах - пигментные буро-коричневые шлаки." Но это приводился пример какого-то хронического алкоголика с жировым гепатозом, нарастающей полиорганной недостаточностью. Более - не слыхала об этом симптоме.

[qwer]

БИН-симптом в виде пылевидного золотисто-жёлтого и в виде буро-коричневых гранул отложения гемоглобинового пигмента по ходу базальной мембраны почечных канальцев (стрелки). В большинстве канальцев - вакуольная дистрофия эпителия различной степени выраженности.

Окраска: гематоксилин и эозин.

Увеличение х250 и х400.

[Edward]

А с чего решено, что на этих фотках именно гемоглобиновый пигмент? А если и он, то какой именно? Если зерна этого пигмента видно "невооруженным глазом", то это крупные макромолекулы. Где они были синтезированы за короткий срок летальной острой алкогольной интоксикации?

 

Да, приведенные микрофото и их автор мне знакомы. Я не исключаю возможности их "приукрашивания" в учебных целях. Именно поэтому прошу всех в этой теме делиться только собственными мыслями и фотоматериалами со 100% гарантией, что на них изображено именно то, что было на самом деле.

[Доктор Немо]

Читал недавно одно свежее методическое пособие и опять обнаружил там упоминание о так называемом БИН-симптоме. Напомню вкратце, что это такое. Данный симптом был предложен лет 15 назад одним из представителей ижевской школы судебных медиков в качестве характерного признака летальной острой алкогольной интоксикации.

БИН симптом имеет право на жизнь, но считать его характерным признаком алкогольной интоксикации я бы не рекомендова

Он может с равным успехом наблюдаться и у наркоманов и при 100 и 1 другой патологии

[prostofil]

А с чего решено, что на этих фотках именно гемоглобиновый пигмент? А если и он, то какой именно? Если зерна этого пигмента видно "невооруженным глазом", то это крупные макромолекулы. Где они были синтезированы за короткий срок летальной острой алкогольной интоксикации?

 

Да, приведенные микрофото и их автор мне знакомы. Я не исключаю возможности их "приукрашивания" в учебных целях. Именно поэтому прошу всех в этой теме делиться только собственными мыслями и фотоматериалами со 100% гарантией, что на них изображено именно то, что было на самом деле.

Оно конечно красиво, но что это?, та же Ижевская школа не говорит, доказательств, что это гемоглобиновый пигмент столько же, что и формалиновый. Второе, если это острая алкогольная интоксикация - где токсическое воздействие на клетки канальцев - все ядра с ядрышками четкие, ни пикноза, ни лизиса, цитоплазма чуть набухшая (как и должна быть при фиксации в кислом формалине). далее - в Горбачевскую борьбу с зеленым змием у нас как только не обсасывали воздействие на организм алкоголя - и тельца Маллори в печени находили, и алкогольную болезнь выявили, и поражение сердца мозга и почек с ним увязали (работали все морфологи страны, экспериментов море), однако никто БИН-синдрома не нашел, а тут вдруг появился? Не теория ли это "живых комочков", хотя если авторы экспериментально докажут (на млекопитающих), гистохимически выявят, что это - почему бы и не появилься новому специфическому синдрому. Пока - бездоказательно.

ps: подобные включенияв извитых канальцах 1 и 2 порядка вижу через раз у всех, особенно через 1-2 суток после смерти (вскрывают не в первые сутки), либо фиксация в условиях t ниже комнатной (кислый формалин в морге), мало того эти гранулы шикарно светятся при поляризации, скорее всего принятый за новое артефакт.

[dulesov_a]

Я делала обзор по изменениям почек при ОАИ, так вот, что пишут касаемо пигментного нефроза (и БИН-симптома в частности):

Ижевская школа, вами упомянутая (Пермяков, Витер, Толстолуцкий): пигмент, обнаруживаемый в почках на фоне ОАИ, является гемоглобином, образующимся в результате гемолиза эритроцитов. Пигмент чаще обнаруживается в виде включений в области эпителия извитых канальцев на месте базальной исчерченности. Кроме того, гемоглобиновый пигмент был обнаружен в виде зерен в петлях капилляров и в просвете капсул Шумлянского-Боумена.

 

Сафрай А. Е. с соавт. связывают наличие пигмента в области базальных мембран нефротелия проксимальных канальцев почек с цитолизом гепатоцитов, обусловленным токсическим действием содержащихся в этиловом алкоголе примесей.

 

Шакуль В. А. отмечает, что молекулярный алкоголь и продукты его окисления вызывают миолиз скелетной мускулатуры, следовательно миолиз и пигментный нефроз — взаимообусловленные патогенетические варианты при алкогольной интоксикации. Т.е. пигмент не гемоглобиновый, а миоглобиновый. Причем по его данным пигментный нефроз развивается как при острой, так и при хронической АИ.

Ещё при ОАИ развивается СПС, следовательно миолиз может быть обусловлен не только не только непосредственным токсическим действием этанола и его метаболитов.

Пиголкин считает, что пигментный нефроз нельзя считать диагностическим критерием: гемоглобинурийный нефроз сопровождает отравление любым гемолитическим ядом, а миоглобинурийный – любым веществом, вызывающим кому.

[dulesov_a]

Оно конечно красиво, но что это?, та же Ижевская школа не говорит, доказательств, что это гемоглобиновый пигмент столько же, что и формалиновый.

А как же положительная реакция на железо по Перлсу и на гемоглобиновый пигмент по Лепене?:Р/>

Я, конечно, не эксперт, поэтому мне тоже интересно послушать, что скажут истинные смэ.

А вот ещё: есть такая работа Свадковского, посвященная острому пигментному нефрозу (1974 года) - по стечению обстоятельств как раз вчера начала читать. Так вот, там ОАИ вообще не рассматривается как этиологический фактор развития пигментного нефроза. При отравлении уксусной кислотой, четыреххлористым углеродом,анилином, медным купоросом и прочими гемолитическими ядами - да, есть такое, но этанол не упоминается в принципе.

[Edward]

Систематизируем сомнения:

1. Этанол не вызывает гемоглобинурийный нефроз.

2. При настоящих гемоглобинурийных нефрозах никакого БИНа нет (собственный личный опыт, а что пишет Свадковский?).

3. Гемоглобин никаких зерен в срезах не образует. В виде зерен выглядит формалиновый пигмент, а также гемосидерин (но первый из них - артефакт, а на второй у нефротелия времени не хватит и необходимых ферментных систем нет). Билирубин и биливердин зерен в срезах тоже не образуют. И по Лепене когда срезы красят, гемоглобин выявляют в виде нечетких участков прокрашивания, никаких зерен не бывает.

 

Теоретическое толкование признака пока неубедительно. Однако это не значит, что самого признака нет, и он не работает. А кто-нибудь вообще использует этот признак в экспертной работе для подтверждения алкогольной интоксикации?

[Доктор Немо]

Шакуль В. А. отмечает, что молекулярный алкоголь и продукты его окисления вызывают миолиз скелетной мускулатуры, следовательно миолиз и пигментный нефроз — взаимообусловленные патогенетические варианты при алкогольной интоксикации. Т.е. пигмент не гемоглобиновый, а миоглобиновый. Причем по его данным пигментный нефроз развивается как при острой, так и при хронической АИ.

Миолиз может быть и при наркотической интоксикации, при приеме многих лекарственных препаратов, краш-синдроме и т.д. и т.п.

Так что считать миолиз и пигментный нефроз взаимообусловленными патогенетическими вариантами тоько для алкогольной интоксикации будет неправильно.

Такое утверждение может сильно дезориентировать людей несведущих

[nikitayev]

Подобного признака ранее не слышал. Если он и есть, то он скорее свидетельствует в пользу хронического употребления алкоголя, а не о острой алкогольной интоксикации.

[ТМВ]

А кто-нибудь вообще использует этот признак в экспертной работе для подтверждения алкогольной интоксикации?

В моей деревне - нет. Химия рулит!

[LEX]

. Химия рулит!

согласен...будет алкоголь 2 промилле - и хоть 10 БИНов :Р/> - от отравление этанолом не похоронишь...опять же будет 6 8(/> - можно и одним макро-видом обойтись ;)/> .Признак интересный, но если он может встречаться

при 100 и 1 другой патологии

то зачем они, такие признаки? :)/>

[Aklim]

Считать пигментный некротический нефроз специфичным для алкогольной интоксикации по моему опрометчиво.

хотел загрузить для примера картинку - закончился лимит.

 

 

Пигментный некротический нефроз встречается довольно часто при интоксикациях,но привязать именно к алгогольной интоксикации как специфическийя никогда не решусь. Для примера, читая тему о Бин смотрел случай - м. 48 л, ХИБС, фиброзно-кавернозный туберкулез легких.Алкоголь - к\м -0.

[prostofil]

Оно конечно красиво, но что это?, та же Ижевская школа не говорит, доказательств, что это гемоглобиновый пигмент столько же, что и формалиновый.

А как же положительная реакция на железо по Перлсу и на гемоглобиновый пигмент по Лепене? ;)/>

Я, конечно, не эксперт, поэтому мне тоже интересно послушать, что скажут истинные смэ.

А вот ещё: есть такая работа Свадковского, посвященная острому пигментному нефрозу (1974 года) - по стечению обстоятельств как раз вчера начала читать. Так вот, там ОАИ вообще не рассматривается как этиологический фактор развития пигментного нефроза. При отравлении уксусной кислотой, четыреххлористым углеродом,анилином, медным купоросом и прочими гемолитическими ядами - да, есть такое, но этанол не упоминается в принципе.

А где эти окраски, разговор идет только о гемотоксилин-эозине.

 

. Химия рулит!

согласен...будет алкоголь 2 промилле - и хоть 10 БИНов $$$/> - от отравление этанолом не похоронишь...опять же будет 6 :rules:/> - можно и одним макро-видом обойтись ;)/> .Признак интересный, но если он может встречаться

при 100 и 1 другой патологии

то зачем они, такие признаки? 8(/>

А что бы БИН-синдром найти. А и 8 промилей без токсических повреждений клеток жизненно важных органов, да без клиники тяжелого алкогольного - тоже сомнительно. Сколько было травм, а в крови более 7 промил.

[prostofil]

6 лет назад я что-то слыхала во Львове на курсах о базальной инкрустации нефротелия. ( курсы были по пат. анатомии) - я тогда по совместительству имела 0,5 ст.

ну, вот из конспекта:

"некробиоз-некроз отдельных эпителиоцитов и групп клеток. В отдельных полях зрения группы из 3-6 почечных канальцев с гиалиново-капельной дистрофией эпителия (эпителиоциты значительно набухшие, с потерей ядер и границ клеток, в их цитоплазме большое количество мелких округлых бледно-розовых гиалиноподобных включений), некробиозом-некрозом групп эпителиоцитов и целых канальцев. В просветах канальцев - бледно-розовое гомогенное и зернистое содержимое, в отдельных канальцах - пигментные буро-коричневые шлаки." Но это приводился пример какого-то хронического алкоголика с жировым гепатозом, нарастающей полиорганной недостаточностью. Более - не слыхала об этом симптоме.

Тоже слышал по п/а в Киеве в 91. Но работая в п/а понял - формалиновый. Как только забуференный формалин и нет нарушения технологии - нет такого признака.

[prostofil]

Коллеги а не апрельский ли это розыгрыш, а??

[LEX]

А и 8 промилей без токсических повреждений клеток жизненно важных органов, да без клиники тяжелого алкогольного - тоже сомнительно

так я ж постил:

и одним макро-видом обойтись

если макро-никаких других причин не видно , а на этанол- макро- похоже ,да в крови-6 промилле- приведите . пожалуйста. пример, когда гистология кардинально изменит диагноз?(только не надо про досуточный ОИМ. его хоть макро- и не видать. но он по другим признакам о себе знать даст ) я не призываю 346ой нарушать и не брать гистологию при отравлениях. я про то. что она реально дать может? А по 346-му мы и к\р в сердце на гистологию брать должны - не показатель

[dulesov_a]

Миолиз может быть и при наркотической интоксикации, при приеме многих лекарственных препаратов, краш-синдроме и т.д. и т.п.

Так что считать миолиз и пигментный нефроз взаимообусловленными патогенетическими вариантами тоько для алкогольной интоксикации будет неправильно.

Такое утверждение может сильно дезориентировать людей несведущих

Абсолютно согласна. Я просто процитировала Шакуля, можете ему предъявить претензии (если он ещё в добром здравии?)

А где эти окраски, разговор идет только о гематоксилин-эозине.

Нет, они (ижевские светила) как раз таки красили и по Лепене, и по Перлсу. По крайней мере писали, что красили$$$/>

В любом случае большинство авторов сходится во мнении, что вообще никаких патогномичных признаков поражения почек при отравлении этанолом нет. Но, кстати, по уровню этанола делать заключение тоже нельзя. Вроде как он элиминируется уже к моменту, когда проводится экспертиза - и его в принципе может и не быть, хотя факт отравления имеется.

Поправьте меня, если я не права.

[dulesov_a]

2. При настоящих гемоглобинурийных нефрозах никакого БИНа нет (собственный личный опыт, а что пишет Свадковский?).

Что пишет Свадковский по поводу острого гемоглобинурийного нефроза, а пишет он очень много и подробно (и макро, и микро изменения). Ну если кратко: жидкие пигментные массы в капсулах клубочков, просвете канальцев, зерна пигмента в эпителии как проксимальных, так и дистальных канальцев, пигментные шлаки и цилиндры... Кроме того и микрофотографии прилагает.

[Доктор Немо]

Абсолютно согласна. Я просто процитировала Шакуля, можете ему предъявить претензии (если он ещё в добром здравии?)

Много всякой ерунды где написано.

Зачем цитировать муть?

[prostofil]

А и 8 промилей без токсических повреждений клеток жизненно важных органов, да без клиники тяжелого алкогольного - тоже сомнительно

так я ж постил:

и одним макро-видом обойтись

если макро-никаких других причин не видно , а на этанол- макро- похоже ,да в крови-6 промилле- приведите . пожалуйста. пример, когда гистология кардинально изменит диагноз?(только не надо про досуточный ОИМ. его хоть макро- и не видать. но он по другим признакам о себе знать даст ) я не призываю 346ой нарушать и не брать гистологию при отравлениях. я про то. что она реально дать может? А по 346-му мы и к\р в сердце на гистологию брать должны - не показатель

Может - набухание миофибрилл в кардиоцитах (особенно в поляризованном) с преобладанием релаксации саркомеров, некроз гепатоцитов 1-й зоны ацинуса, некробиоз нейронов коры (необратимый, а не стадия набухания), некробиоз эпителия почечных канальцев, а мы дополнительно еще находим некроз ганглиоцитов в яремных ганглиях системы блуждающего нерва. Если нет - промили ни о чем не говорят, я вскрывал бабку с 11 промилями пошла за водкой и попала по такси. Да и все мы наверхное на корпоративах в застое проверяли эти промили, у нас у одного из санитаров 12 было, и что, я б ему и среднюю степень не поставил, шкафонер с антресолями. И вообще, человечество пьет сколько себя помнит, и все что горит, если бы действиетельно была такая алкогольная патология что ж мы не вымерли.

[dulesov_a]

Много всякой ерунды где написано.

Зачем цитировать муть?

Ну, к слову, его все цитируют, поэтому обойти его стороной в обзоре не представлялось возможным.

Хотя скорее всего - кто-то один процитировал, а остальные скопипастили: так ведь у нас обычно обзоры к диссерам пишутся$$$/>

[prostofil]

Миолиз может быть и при наркотической интоксикации, при приеме многих лекарственных препаратов, краш-синдроме и т.д. и т.п.

Так что считать миолиз и пигментный нефроз взаимообусловленными патогенетическими вариантами тоько для алкогольной интоксикации будет неправильно.

Такое утверждение может сильно дезориентировать людей несведущих

Абсолютно согласна. Я просто процитировала Шакуля, можете ему предъявить претензии (если он ещё в добром здравии?)

А где эти окраски, разговор идет только о гематоксилин-эозине.

Нет, они (ижевские светила) как раз таки красили и по Лепене, и по Перлсу. По крайней мере писали, что красили $$$/>

В любом случае большинство авторов сходится во мнении, что вообще никаких патогномичных признаков поражения почек при отравлении этанолом нет. Но, кстати, по уровню этанола делать заключение тоже нельзя. Вроде как он элиминируется уже к моменту, когда проводится экспертиза - и его в принципе может и не быть, хотя факт отравления имеется.

Поправьте меня, если я не права.

Ес,ес, так оно и ес.

[LEX]

Но, кстати, по уровню этанола делать заключение тоже нельзя. Вроде как он элиминируется уже к моменту, когда проводится экспертиза - и его в принципе может и не быть, хотя факт отравления имеется.

ага. все так- мы сплошь и рядом ставим отравление алкоголем.даже когда его вообще при хим. исследовании не обнаруживаем (на всякий случай смайлик поставлю :)/>. все ж открытый раздел), ну . отзовитесь. кто выставил причину смерти - отравление этанолом- при его концентрации менее 3-х промилле?Может. аргументы какие мощные для того имеются. и все мы так поступать начнем?

 

Может - набухание миофибрилл в кардиоцитах (особенно в поляризованном) с преобладанием релаксации саркомеров, некроз гепатоцитов 1-й зоны ацинуса, некробиоз нейронов коры

это все понятно и хорошо. но это все подтверждающие смерть от алкоголя признаки, а я, видать. не точно высказался- подразумевал те гистологические признаки, которые навели бы на другую причину смерти- при 6 промиллях и хоть мало-мальски характерном макро-виде?