ЧМТ и менингит

[Кузьмич]

Случай, конечно не банальный. Но и не из ряда вон выходящий. Мужик получает травму в результате падения с тракторной телеги с мешком на плечах. Поступает в стационар. при поступлении нижний парапарез, верхняя параплегия. общее состояние оценивается как ближе к удовлетворительному. Диагностируется вывих 6 шейного позвонка. Через 6 дней(?) вывих вправляют с фиксацией смежных позвонков. после операции состояние описывается как тяжелое, с ухудшением. Через неделю с небольшим-смерть. На секции. недиагностированная ЧМТ с ушибом головного мозга, перелом височной кости с переходом на основание (по пирамиде). Вскрыт спинно-мозговой канал. Внешне, спинной мозг без изменений. локальное кровоизлияние диаметром не более 0.5 см. А главное- офигенный гнойный менингитище! На стороне ушиба ГМ, перелома черепа-рваная рана ушной раковины, без признаков нагноения. Гистологически- ушиб ГМ, гнойный менингит, причем и в кусочке спинного мозга! Вопрос возник у меня такой. Откуда взялся менингит? Ведь он не является закономерным осложнением ЧМТ.

варианты.

1. Ятрогения при вправлении вывиха С6

2. Отогенный механизм

3. не знаю

И как рассматривать менингит в плане ППС, исходя из последней полемики в соседней ветке?

[Edwin]

Менингит после открытой ЧМТ с переломом пирамиды меня никак не удивляет, особо, если диагноз не поставили и антибиотиками не лечили.

[Edward]

Менингит является закономерным осложнением открытой ЧМТ (перелом пирамиды, да еще и рваная рана, возможно, с повреждением апоневроза). Между ЧМТ и менингитом прямая ПСС.

 

Маленький нюанс. Изменить эту причинно-следственную цепочку могло бы установление какой-либо специфической этиологии менингита. Например, менингококковый, сибиреязвенный или туберкулезный. Но на практике экспертам редко приходит в голову проводить бактериологическое исследование. Поэтому такими маленькими вероятностями на практике обычно пренебрегают. Само собой разумеется, что давность менингита по морфологии и клинике не должна быть больше давности ЧМТ.

[Кузьмич]

Воспалительные осложнения тяжелой ЧМТ.

Частота гнойных осложнений составляет около 10%, а при от­крытых и проникающих повреждениях черепа этот процент возрас­тает до 29%, это обусловлено следующими причинами:

1. Наличие в стационарах внутрибольничной инфекции, адап­тированной к доступным антибиотикам и при пассажах от одного больного к другому приобретающая повышенную вирулентность.

2. Ослабление иммунных свойств организма в остром периоде травмы головного мозга.

3. Гематоэнцефалический барьер, затрудняющий проникнове­ние в мозг вводимых парентерально антибиотиков

4. Ликворные свищи вследствие переломов черепа создают постоянную угрозу для проникновения в полость черепа патогенной микрофлоры.

5. Повышенная загрязненность кожи у нейротравматологиче-ских больных создаёт дополнительные условия инфицирования опе­рационной раны.

6. Первично инфицированные огнестрельные раны

7. Кровопотеря во время операции.

Кроме того, имеется множество факторов, способствующих раз­витию инфекционных процессов: длительность операции, примене­ние интраоперационного диагностического оборудования, наруше­ние санитарного режима операционной, палат интенсивной терапии и др.

Да я согласен, что менингит ГМ как осложнение ЧМТ. Несколько смущает наличие менингита спинного мозга.

[Edwin]

Ликворные пространства гол. и спин. мозга сообщаются. Ну а почему бактериям по ликвору не распространиться?

[Кузьмич]

Ничто не мешает. Вопрос в том-откуда и куда? Сверху вниз или снизу вверх. Где первичный очаг, в голове или в месте операции?

[Valerich]

откуда и куда?

Оттуда, где инфекция точно есть, туда, где её по определению быть не должно.

 

И пока нет никаких данных об обратном (что врачи, например, ржавым ножиком в переходе подвала пациента оперировали), рассматривать другие возможности нецелесообразно.

 

Иначе так очень быстро дойдет до необходимости исключения воздействия инопланетного разума.

[Edwin]

Т.е. ты предполагаешь врачебную ошибку. Это на эмоциональном уровне понятно, но неправильно.

Врачебная ошибка должна быть обоснована фактами. Есть факты - есть подозрение. Нет фактов - нельзя и заикаться о подозрении на ошибку.

Мы всегда должны исходить из презумпции невиновности врача. Ты же в данном примере наоборот исходишь из презумпции виновности врача.

 

У нас, например, нельзя говорить официально о коллеге "да он плохой врач", "больные мрут у него как мухи", "опять зарезал на операции больного..." Это подпадает под одну из статей УК как "ложные обвинения с подрывом репутации". Если такое официально скажешь, а доказать не сможешь, то тебя пригреют штрафом по уголовке и будет судимость в личном деле, а потом будут из тебя все жилы тянуть в гражданском процессе за нанесение материального ущерба частной практике или больничке. И это удовольствие станет быстро в десятки тысяч не деревянных.

 

Поэтому нельзя врачей автоматом подозревать в плохой работе. Иначе можно и всех экспертов и все наши экспертизы сразу в мусорную корзину складывать, мол наврали как обычно... К нашим заключениям также все подходят с точки зрения презумпции невиновности СМЭ.

 

Поэтому не надо всё с ног на голову ставить. Есть у тебя факты? Тогда флаг тебе в руки и сажай врачей. Нет фактов, молчи в тряпочку так сказать. Нельзя голыми обвинениями и подозрениями разбрасываться. Мы же СМЭ с официальной функцией. Подозрения и голые обвинения к акту не пришьёшь.

[SLeonov]

Кузьмич. Есть стандарт: при ОЧМТ назначать не менее 2–х антбиотиков, один из них должен быть цефалоспорины последнего поколения, опять же отек мозга недопустить требуется.

Если с назначениями все хорошо, как и с операцией, зачем про докторов плохо думать?

[Vil]

Вопрос в том-откуда и куда? Сверху вниз или снизу вверх. Где первичный очаг, в голове или в месте операции?

Очевидно, что сверху-вниз. Перелом пирамидки трактуется по умолчанию как открытый и с высокой долей вероятности - проникающий. Уши он на тракторе давно не чистил.

С другой стороны подниматься вверх против течения ликвора микробам не с руки.

[SLeonov]

Это у здорового организма. При травме шейного отдела позвоночника обязательно развивается отек, следовательно и циркуляция ликвора нарушается.

[Vil]

Кроме того ушибленная рана ушной раковины на стороне перелома косвенно может указывать на повреждение барабанной перепонки, - кстати, ликвореи не было?

И еще: макроскопически спинной мозг без особенностей и только гистологически выявлен менингит. С чего бы микроскопическому менингиту подняться в головной мозг и там расцвести?

[Кузьмич]

Я конечно, категорически не хочу говорить плохого про врачей. Они так боролись за жизнь больного в "удовлетворительном состоянии", что за три недели не успели сделать простой рентген черепа.Чуть глубже, господа. Травма производственная и поэтому возникает вопрос выплат со стороны страховой компании. А там ребята деньги считать умеют. Я в принципе, полностью согласен со всеми вами. Просто пытаюсь найти возможные слабые стороны в моей позиции.

И еще: макроскопически спинной мозг без особенностей и только гистологически выявлен менингит. С чего бы микроскопическому менингиту подняться в головной мозг и там расцвести?

В точку! градиент инфекции.

 

кстати, ликвореи не было?

В мед.документах не описано.

 

 

Поэтому не надо всё с ног на голову ставить. Есть у тебя факты?

Эдвин! какие на хрен факты?? ты что, не знаешь, что факты обычно появляются спустя полгода после того, как труп уже похоронен? У нас надо работать на опережение.

[Кузьмич]

Вы будете смеяться, но опять труп с ЧМТ (закрытой) и менингоэнцефалитом. И опять из той же районной больнички :Р/> Мужик получает травму (побили). Пару дней пытается залить горе водкой. На третий день поступает в стационар. Лежит там 5 дней и спокойно уходит в мир иной. Трепанацию не делают. На секции: справа плащевидная субдуралка (40-50 мл). Там же кровоизлияния в мягкие ткани головы. В области полюсов лобных долей субарахноидальные кровоизлияния (по одному). Одно с/а кровоизлияние в области полюса правой затылочной доли. Вобщем-то, не особо тяжелая ЧМТ. Слева же- наш родимый фибринозно-гнойный менингоэнцефалит. Гистологически, повреждения головного мозга и субдуральная гематома соответствуют давности травмы. А вот давность менингита не могу оценить (может, кто подскажет гистологические критерии давности менингита?). И вообще. Откуда он взялся-то при закрытой ЧМТ?

[KUKSA]

Гематогенно.

[daria]

Да , вот у вас врачи дают работать СМЭ :Р/> не вмешиваются в процесс...

[Пантера]

оболочка мозга сильно инфильтрирована клетками, особенно вокруг налитых кровеносных сосудов. Клеточные инфильтраты - в периваскулярных пространствах прилегающей ткани мозга, куда они проникают по ходу сосудов с оболочки.

 

При большом увеличении : клеточный инфильтрат состоит преимущественно из нейтрофильных лейкоцитов и только частично из лимфоцитов. Кое-где встречаются диапедезные кровоизлияния, незначительная пролиферация адвентициальных и эндотелиальных клеток. Пролиферативная реакция и у глнальных клеток в прилегающей ткани мозга. Ганглнозные клеткн в состоянии дистрофии.

 

 

( это из одного моего " Акта". Больной умер от серозно-гнойного менингита ( был отит).отит был ( со слов родственников) - две недели до госпитализации. Через 4 дня после госпитализации - больной умер. Гистологию смотрели областные пат. анатомы.

[myt]

Кузьмич, думаю, это тот самый случай, когда определение флоры просто необходимо. Специфическая флора позволит исключить связь. И наоборот.

 

ИМХО Если путь гематогенный, то менингит со стороны гематомы должен был бы начаться, как с источника с питательной средой. Это если бактериемия на момент образования гематомы имела место.

 

А тут наоборот.

 

Может у них там ВБИ особо злостная, с тропностью к менингеа?

[Vil]

Связь между ЧМТ (с такой давностью и такого характера) и фибринозно-гнойным менингитом мне предсатвляется крайне сомнительной.

 

Упс! Не дочитал про перелом пирамидки! :Р/>

 

Если была ликворея, тем более кровотечение - менингит прямое осложнение ЧМТ. Особливо если ЛОР смотрел уши и узрел непорядки с барабанной перепонкой.

[Пантера]

Уважаемый Кузьмич! Может, ерунду сморожу, но есть т.н. " асептический менингит". Причин его возникновения - много. Может - совпадение....

[myt]

но есть т.н. " асептический менингит"

Гнойный?

 

Кстати, меня недавно Роспотребнадзор поимел хорошо. По бактериальным менингитам бактериологию обязательно делать надо. Обязателен забор ликвора, мозговых оболочек, мозга, селезенки, надпочечников.

[Пантера]

но есть т.н. " асептический менингит"

Гнойный?

 

Кстати, меня недавно Роспотребнадзор поимел хорошо. По бактериальным менингитам бактериологию обязательно делать надо. Обязателен забор ликвора, мозговых оболочек, мозга, селезенки, надпочечников.

а... ну это - завсегда надо бак. иссл. - на " возбудитель"! А вот давность??

[Кузьмич]

Связь между ЧМТ (с такой давностью и такого характера) и фибринозно-гнойным менингитом мне предсатвляется крайне сомнительной.

Вот и я что-то засомневался.

ИМХО Если путь гематогенный, то менингит со стороны гематомы должен был бы начаться, как с источника с питательной средой. Это если бактериемия на момент образования гематомы имела место.

 

А тут наоборот.

 

Может у них там ВБИ особо злостная, с тропностью к менингеа?

А хрен их знает! Насчет того, что менингит на противоположной стороне, тоже так думаю. Там еще одна заморочка есть. На стороне менингита в области лба есть зажившая рана со следами от хирургических швов. В истории болезни описания этой раны нет. Если даже допустить, что рану могли просто не описать, тогда снятие швов и заживление раны не соответствуют срокам пребывания в стационаре (5 дней.) Получается, что эта рана образовалась ранее. Надо пытать следователя на предмет "найти соответствующие мед.документы". Может там и отит какой выплывет? А мужик приехал из соседней страны в гости на праздники. Так что вырисовывается некий геморрой. И опять же. Ломаю голову отчего хоронить. Травма сама по себе не особо. Отек мозга хороший, с вклинением и ущемлением. Так, такой отек и менингит мог дать. Если конкурирующее ставить- СК порвут на британский флаг :Р/>

[Vil]

Кузьмич, извини, я там свой первый пост несколько подправил. Невнимательно прочитал про наличие перелома пирамидки. Прими к сведению.

[Edwin]

Вопрос стоит просто. Вот без травмы он умер бы от менингита именно в тот момент в какой умер или нет?

 

Если травма вообще досадная случайность, типа ссадины на заднице в смысле сопутствующего повреждения, то и копья ломань нефиг.