Перелом первого ребра

[Vil]

Не совсем обычное повреждение.

В кратце: мужчина доставлен после ДТП в салоне, пассажир. Диагностированы множественные переломы ребер, ушиб легких. Дренирование плевральных полостей. Состояние оценивалось как средней тяжести. На протяжении трех недель состояние без особых улучшений.

Через три недели внезапное ухудшение, подозрение на ТЭЛА. В течении еще двух недель состояние прогрессивно ухудшается. Констатируется смерть.

 

На вскрытии в правой плевральной полости сверток крови объемом около 1500 мл и жидкой крови приблизительно 500 мл.

 

В области купола правой плевральной полости отслаивая, пристеночную плевру, напряженная гематома в виде старого свертка с элементами капсулы, которая далее туго наполняла верхний этаж средостения. Гематома через прорыв соединялась с правой плевральной полостью.

Для ориентира снимок сделан сверху-спереди-справа при стандартном вертикальном положении тела.

 

Снизу гематома доходила до сердечной сумки. Сверху поднималась до устья правой общей сонной артерии.

 

При ревизии всей этой "каши" обнаружен недиагностированный косой перелом первого ребра справа по около-позвоночной линии с образованием вот такого "шила", которое и повредило плече-головной ствол у его бифуркации.

 

На всем протяжении верхней и нижней полых вен тромботические массы, без видимого канала. В полостях сердца, практически, пусто.

 

Я раньше с таким не сталкивался.

[Edwin]

Спонтанно кажется мне (или можно применить новое красивое слово имхуется :)/> ) что лечили его как-то неудовлетворительно. Что это за дренирование такое? Хирурги неудовлетворительно поработали. Ну да это не по теме вроде.

 

Косые переломы первого ребра в их задней трети - частое наблюдение. Но такой полости с гематомой видеть мне ещё не приходилось. Что там повредилось и как остаётся гадать. Гипотеза о повреждении truncus brachiocephalicus представляется мне мало убедительной, так как давление в восходящей дуге аорты такое, что при повреждении артерии кровотечение не остановилось бы само.

 

Но тут конечно долго гадать можно какой сосуд был повреждён. А ты само повреждение артерии нашёл? Его же должно было быть видно со стороны интимы. Как-то ты это не описал. Размер? Все слои повреждены были? Если нашёл, то и спорить нечего. А не нашел... значит не было.

[Vil]

Врать не буду. Убедительно повреждения я так и не нашел. Ни с стороны интимы, где все было забито тромбами, ни со стороны адвентиции, где была гематома.

Вернее не так. Сообщение просвета плече-головного столба и полости гематомы в средостении я нашел, а вот однозначно утверждать, что это была проделана дырка именно этим отломком у меня не получилось ибо сначала искал всякие подключички, а уже потом узрел это шило.

[sudmedfockin]

Очень интересное наблюдение в плане чистой казуистики.

А что выставлено было в заключительном клиническом диагнозе в качестве основной и непосредственной причин смерти?

[Vil]

Гипотеза о повреждении truncus brachiocephalicus представляется мне мало убедительной, так как давление в восходящей дуге аорты такое, что при повреждении артерии кровотечение не остановилось бы само.

Я так думаю, что оно и не останавливалось все это время: накачало сколько могло, пошло понемногу отслаивать плевру, накачало до упора и остановилось, рванула напряженная гематома, и снова кровотечение. Эффективного тромбирования не получалось от того, что, повидимому, отломок постоянно травмировал стенку ствола.

 

Основная причина в ЗКД - политравма (без первого ребра), двухсторонние переломы с флотацией грудной клетки, ушиб сердца, ушиб легких, гематоракс слева (а не справа) осумкованный плеврит справа (это там где был сгусток на 1500 мл). ТЭЛА с исходом в пневмонию. Анемия.

[Edwin]

политравма (без первого ребра)

А перелом первого ребра куда всунул? :)/>

[Vil]

политравма (без первого ребра)

А перелом первого ребра куда всунул? :)/>

Это был не СМ-диагноз, а Заключительный Клинический Диагноз. Клиницисты вообще перелома первого ребра не видели.

[Vil]

Тему перенес из закрытого раздела. Часть постов переместил в отдельную тему. Кто из коллег отписался в этой теме при возникновении возражений и замечаний по перемещению темы, обращайтесь к модераторам и админам.

[Valerich]

А вот зря перенес из закрытого раздела... (хотя, не перенес бы, я б может и не наткнулся)

 

Совсем недавно был у меня ну очень похожий случай с подключичкой. Могу поделиться, но в открытых разделах не хотелось бы...

[Vil]

А вот зря перенес из закрытого раздела... (хотя, не перенес бы, я б может и не наткнулся)

 

Совсем недавно был у меня ну очень похожий случай с подключичкой. Могу поделиться, но в открытых разделах не хотелось бы...

Дык. Ты и так в открытом разделе :)/> . Как попустит загруз на работе, выкладывай в закрытом разделе, обсудим, а как решишь, то выложим и в открытый.

[Valerich]

Как попустит загруз на работе, выкладывай в закрытом разделе

Боюсь, что уже не попустит :)/> Пока перспективы как в сказке: "чем дальше, тем страшней".

 

Выложил здесь (доступ только для СМЭ).

[Vil]

В догонку темы.

 

Если бы я знал заранее с чем столкнусь, то изменил бы секционную технику. И, возможно, исследование было бы более убедительным.

 

1. Разрез по Лешке с широким открытием шеи. Оцените широту доступа.

2. Выпиливание (а не вычленение) правой ключицы. Тут она уже выпилена и уложена на место. При этом сохраняются подлежащие сосуды и нервные стволы.

3. Выделение сосудов и нервных стволов. Все видно и доступно для детального исследования.

[Кузьмич]

Спасибо. Показательно. Правда, не совсем понял про выпиливание ключицы. Каким образом и чем она выпиливается в данном примере?

[Vil]

Правда, не совсем понял про выпиливание ключицы. Каким образом и чем она выпиливается в данном примере?

Если вычленять ключицу обычным способом по ходу ключично-грудинного сустава, то обязательно повреждается подключичная вена или плече-головной свол, соответственно, все заливается кровью и приходит в негодность для дальнейшего исследования.

 

Если листовой пилой аккуратно выпилить ключицу на уровне ее диафизов, то все прекрасно сохраняется и становится доступным для выделения и изучения.

[Klokin]

Коллеги, при всем глубочайшем уважении, обсуждать механизм возникновения перелома ребра демонстрируя это рагу, все же негоже...

[Vil]

Коллеги, при всем глубочайшем уважении, обсуждать механизм возникновения перелома ребра демонстрируя это рагу, все же негоже...

Нельзя ли подробнее? Кто здесь обсуждал механизм перелома ребра?

[prostofil]

Спасибо VIL, красивый случай.

 

И вероятнее всего ты прав, это постоянное травмирование сосудов с последующим тромбозом.

Это не ребро, а тромбоуловитель в нижней полой (принцип тот же), стоит коло 5 лет, смерть - ТЭЛА, но постоянная травма стенок сосуда с ранением забрюшинной клетчатки, 5-раз оперировали по поводу забрюшинной флегмоны, находка на вскрытии. Чуть не пропорол руку кстати.