Трансплантация. Разрешение на изъятие органов от СМЭ.

[Edwin 88]

Мне пришёл такой вот запрос, который показался мне интересным для всех. Поэтому решил выложить на всеобщее обсуждение.

 

Вопрос, касающийся участия СМЭ в заборе органов для последующей трансплантации. В РФ звучит так:

 

 

ст. 10. Разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа. (Закон Российской Федерации № 4180 -1 от 22.12.1992 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»):

 

Изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований настоящего Закона.

 

В том случае, когда требуется проведение судебно – медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано также судебно – медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора.

• На практике судебно – медицинский эксперт присутствует и дает разрешение или запрещает изъятие органов в каждом случае операции изъятия органов для трансплантации, если в последующем предполагается судебно-медицинская экспертиза.

• В задачи судмедэксперта входит определить – не помешает ли изъятие органов проведению экспертизы и установлению истинной причины смерти

 

Так вот критерии, которыми должен руководствоваться СМЭ при решении этой задачи отсутствуют. Существуют ли такие критерии в Европе?

[Silence 0]

немного в тему: http://profstevewigm...hology-collide/

 

немного из резюме:

 

-Установите, какая информация будет перспективной для суд-мед исследования.

-Подумайте, не будет ли качество работы лучше при работе команды трансплантологии-патолог-фотограф, чем при обычном судебно-мед исследовании трупа

-Понимание что ожидания публики о доказательной значимости судебной патологии завышены (вольный вариант перевода)

-При донорстве органов также может быть обеспечено качество данных с юридической точки зрения и донорство органов может сосуществовать со следственным процессом

 

и еще:

http://www.google.com.ua/url?sa=t&rct=j&q=transplantation+forensic+examination&source=web&cd=8&ved=0CFYQFjAH&url=https%3A%2F%2Fwww.law.upenn.edu%2Flibrary%2Farchives%2Fulc%2Fuaga%2Fnamepositionpaper.doc&ei=WNlRUNn6Beih4gSqnYHQDw&usg=AFQjCNFH3quemjZSRi84UoBEzg0F2iiLlA

[Edwin 88]

Про Европу не могу ничего сказать так как никогда не интересовался этим вопросом. Опишу ситуацию в Германии.

 

1. Забирать органы можно только у трупа.

 

Это ведёт к тому, что перед забором органов должно быть выдано врачебное свидетельство о смерти. В нём, однако, есть графа о роде смерти. В случае наприм. травм (насильственная смерть) врач обязан вызвать полицию. Полиция, автоматически в случае насильственной смерти, привязывает трупу на большой палец ноги бирку "вещ. док.... запрещаются любые манипуляции... под охраной полиции..." и сообщает о случае дежурному прокурору.

 

Разрешить забор материала в таких случаях может исключительно прокурор или судья.

 

2. Проводится обязательная прокурорская проверка случая.

 

Тут два варианта. Если прокурору не требуется никакой экспертизы ввиду очевидности, то он сам тут же даёт разрешение на трансплантацию, точнее распоряжается отдать труп представителям родственников и снять с трупа статус "вещдока" с уничтожением бирки.

 

Второй вариант сложнее. Нужна или планируется проведение судмедэкспертизы. В данном случае прокурор либо звонит сам дежурному СМЭ, либо просит полицию или врачей связаться с дежурным СМЭ и испросить его разрешения на изъятие органов. Т.е. прокурор делегирует решение данного вопроса СМЭ.

 

3. Проводится судебно-медицинская оценка случая.

 

В обязанности дежурного СМЭ входит оценить ситуацию и определить объём допустимого вмешательства. Критерий один. Проводимые операции на трупе ни в коем случае не должны осложнять последующие судебно-медицинские исследования.

 

Дежурный СМЭ может

 

а) полностью отказать в трансплантации

б) согласиться на частичную трансплантацию лишь части заявленных к изъятию органов

в) дать согласие на неограниченное изъятие органов и тканей.

 

Как практически должен решаться этот вопрос?

 

Тут всё индивидуально и от случая зависит. Обычно молодые СМЭ выезжают в клинику и осматривают труп. На месте решают после беседы с лечащим врачом что можно, а что нельзя.

Но есть и другие СМЭ. Эти другие, типа меня, получают всю инфу сначала у полиции, потом разговаривают с прокурором, а потом просят чтобы им кто-нибудь из бригады по трансплантации позвонил. В таких бригадах обычно есть координатор, некий оберарцт, который всем руководит. Он звонит СМЭ и докладывает обстановку по медицине.

 

Диагнозы

Анамнез

Проведённые лечебные мероприятия

Объём планируемых изъятий органов

 

СМЭ решает не глядя на труп что можно, а что нельзя и даёт своё согласие...

 

Обычно на телефонные утряски уходит 1-2 часа.

[Edwin 88]

Интересен вопрос критериев.

 

Сразу говорю, что никаких инструкций или законодательных актов на эту тему у нас нет и даже не планируется. Но тут вопрос в системе. Наша такова, что считается, что специалист должен знать в точности какие на сегодняшний день существуют методы суд.мед. исследования, включая криминалистику и биологию. И должен уметь составить, в уме, план будущих исследований. Должен знать какие изменения на трупе делают трансплантологи. И должен уметь сопоставить план планируемых исследований с возможностью возникновения всяких мед. артефактов или прямого уничтожения вещдоков.

 

Если конфликта между вещдоками и мед. манипуляциями не предвидится, то трансплантировать можно.

 

Это так сказать теория, которая и так каждому понятна. Но где границы возможного?

 

Я делю все повреждения на трупе на две большие категории:

 

А. наружные

Б. внутренние

 

Наружные повреждения лежат на коже и в подкожно-жировой клетчатке. Следует ожидать, что таковые исчезнут в результате операции трасплантации? Что делают трансплантологи с кожей?

Ответ очевиден. Хирурги (у нас) делают стандартный разрез через все слои мягких тканей по средней линии от шеи до лобка и потом грубо его зашивают или сажают на скобки. Иссечения краёв ран не производится. Отсюда ссадины, кровоподтёки никак не уничтожаются. С ранами чуть сложнее. Если были раны по средней линии (пока в практике такой ситуации не случалось, но теоретически возможно), то тогда можно или отказать в трансплантации или попросить провести доступ рядом с раной. Думаю, что хирурги в этом не откажут.

 

Т.е. повреждения на коже при изъятии органов не уничтожаются и остаются на трупе. При трансплантации, однако, происходит вымывание крови из кровяного русла. Изменяет это внешний вид трупа? Естественно. Трупные пятна заметны слабо, внутренние органы малокровны. Исчезают ли, наприм. вымываются кровоподтёки? Нет конечно. Кровоподтёк это эритроциты лежащие вне кровяного русла. Они не могут быть вымыты промыванием сосудов.

 

Таким образом трансплантация никоим образом не уничтожает внешние повреждения на трупе.

 

Внутренние повреждения оценить сложнее. Однако тут нам приходит на помощь современная медицина. Если клинически никаких повреждений внутренних органов не было зарегистрировано (УЗИ, КТ, МРТ, клиника таковых), то вероятность их наличия сводится к нулю. Нужен ли внешний осмотр для решения данного вопроса от СМЭ? Мой ответ - нет. СМЭ рентгенвзглядом не обладает и увидеть что внутри не может. Поэтому и пытаться это сделать - только профанацией заниматься и имитацией БД, что конечно иногда всё же из полит. или воспитательных соображений (но не из медицинских) требуется.

 

Если повреждений не было, то и проблем с трансплантацией нет. А если были, но таковые не были распознаны в клинике? В данном случае при трансплантации хирург увидит наприм разрыв на сердце и таковое, естественно, оставит лежать в трупе. Таковое для трансплантации не годится. Т.е. хирург проводит оценку каждого органа на внешний вид и отсутствие повреждений. При наличии таковых ему просто запрещается изымать орган.

 

Т.е. если органы были не повреждены, то они никакого интереса для СМЭ не представляют. А если были повреждения, то такие органы не годны для трансплантации и останутся в трупе.

Значит и находки на внутренних органах не разрушаются трансплантацией.

 

Обычно половина трансплантаций у нас идёт после смертельных ЧМТ. На вопрос о возможности проведения СМ экспертизы после изъятия органов я всегда объясняю полиции, что нас при ЧМТ интересует голова (кожа, кости, гол. мозг). Таковые на данном этапе не являются объектами трансплантологии. Поэтому и после постмортального хирургического вмешательства мы в состоянии провести экспертизу ЧМТ.

 

При повреждениях гр. клетки с множественными переломами рёбер, кровоизлияниями в подвешивающий аппарат лёгких, средостение и сердце хирурги обычно оперируют данные повреждения и уже не хотят трансплантировать такие органы. Но печень, почки можно отдать трансплантологам....

 

Опять же аргумент с усложнением условий экспертизы ввиду нанесения обширных разрезов я не очень понимаю и говорю что мы же не отказываемся проводить экспертизы на прооперированных телах. Ну значит и трансплантация нам не очень помешает.

 

Опять же как идёт экспертиза травмы? По каким объектам? Это, в первую очередь, кожа и подкожно-жировая клетчатка, мышцы, костный каркас. Внутренние органы малоинформативны. Но ни кожу, ни мягкие ткани, ни кости трансплантологи не забирают. Это значит, что у нас не забираются объекты, которые являются для наших экспертиз наиболее важными.

[ALEN DELON 0]

..."про нас": Никогда не берут органы для трансплантации - от трупа... Только от живого... "живого трупа"... Практически все "наши" доноры - с изолированной черепно-мозговой травмой, у патологов, в основном - с сосудистой внутричерепной патологией и прочими кровоизлияниями-инсультами... Констатация смерти головного мозга, у донора - самое главное условие, перед тем как... Смерть мозга всегда подтверждена инструментально и документально кучей врачей... Согласие родственников - не требуется. Прокурора извещаем всегда. Процесс идёт довольно бойко. Конфликты у лечащих врачей с родственниками если и случаются, то краней редко и отсроченно... Спустя месяцы, когда единичные и самые настойчивые из родственников, всё же ознакомятся с актом/заключением и взнегодуют... Мы - над схватокой. "Нам уже такого привезли". Все (немногие) случившиеся судебные разбирательства - заканчивались победой здравоохранения...

[Edwin 88]

Никогда не берут органы для трансплантации - от трупа... Только от живого... "живого трупа"...

И у нас, естественно, также.

Однако, прошу обратить внимание на то, что вы пишите в открытом для всех разделе. Нас читают не только врачи. Поэтому прошу остерегаться некорректных формулировок. Прочитав ваш пассаж некие впечатлительные дамочки, далёкие от медицины, могут подумать, что в клиниках органы вырывают у живых....

 

Прошу остерегаться таких сленговых мед. выражений. Мы-то понимаем о чём идёт речь, но нас могут не понять :)/>.

 

На всякий случай, для граждан не медицинских профессий, разъясняю. Забор органов идёт исключительно у трупов. Просто трупы на момент забора органов не отключаются от дыхательных аппаратов. Также не отключаются системы для инъекций. Перед забором органов в кровяное русло трупа вводят специальные растворы. Всё это (работающие машины около тела) создаёт иллюзию того, что труп и не труп совсем, а живой человек. Труп кстати и тёплый ещё, так как забор органов производится сразу и никто не дожидается остывания трупа. Это привело бы к непоправимым изменениям в донорских органах и невозможности их трансплантации. Отсюда и мед. сленг "живой труп".

[ALEN DELON 0]

Да, именно так всё и происходит...

[vulture 0]

Забор органов идёт исключительно у трупов. Просто трупы на момент забора органов не отключаются от дыхательных аппаратов. Также не отключаются системы для инъекций...

Кто констатирует "смерть мозга" - аналог собственно смерти и как это происходит? Спрашиваю. потому что в нашей конторе как-то прозвучала идея на общей конференции, что СМЭ имеют право давать согласие на забор органов только (!) после зафиксированной в истории болезни остановки сердца. Якобы только этот факт дает основание для констатации смерти мозга.

[ALEN DELON 0]

Забор органов идёт исключительно у трупов. Просто трупы на момент забора органов не отключаются от дыхательных аппаратов. Также не отключаются системы для инъекций...

Кто констатирует "смерть мозга" - аналог собственно смерти и как это происходит? Спрашиваю. потому что в нашей конторе как-то прозвучала идея на общей конференции, что СМЭ имеют право давать согласие на забор органов только (!) после зафиксированной в истории болезни остановки сердца. Якобы только этот факт дает основание для констатации смерти мозга.

Если на выполненной панангиографии сосудов головного мозга контрастирование внутричерепного артериального русла не определяется, то тогда комиссия врачей, обычно в составе: заместителя главного врача или друго иного дежурного, реаниматолога, невропатолога, интервенционального радиолога: "рассмотрев клинические данные, полученные с проведением всех необходимых проб и тестов и данные церебральной панангиографии, приходит к заключению о смерти больного"... ну и далее - на основании диагноза «Смерть головного мозга», руководствуясь «Инструкцией по констатации смерти мозга», приказа МЗ и РАМН РФ № 100/30 от 02.04.2001 года...

[Titanic 6]

Ну глазные яблоки у нас изымают и у просто трупов. Последний случай - суицид, падение с высоты, глаза целы - приехали и забрали. Хирурги эти есть и в структуре ГС МСЭ.

[ALEN DELON 0]

В глазных яблоках, трансплантологов интересует прежде всего хрусталик. Его можно забрать и от трупа... Свежего...

[qwer 0]

СМЭ, в случаях возможного забора органов и тканей для трансплантации, не входит в состав комиссии регистрирующей смерть мозга и решающей вопросы о трунсплантации. И не подписывает никаких актов и заключений. Он лишь дает согласие на забор органов в тех случаях, по которым труп подлежит в дальнейшем судмедэкспертизе.

[qwer 0]

Забор органов идёт исключительно у трупов. Просто трупы на момент забора органов не отключаются от дыхательных аппаратов. Также не отключаются системы для инъекций...

Кто констатирует "смерть мозга" - аналог собственно смерти и как это происходит? Спрашиваю. потому что в нашей конторе как-то прозвучала идея на общей конференции, что СМЭ имеют право давать согласие на забор органов только (!) после зафиксированной в истории болезни остановки сердца. Якобы только этот факт дает основание для констатации смерти мозга.

Есть инструкция МЗ и РАМН для констатации смерти мозга. Не фиг выдумывать свои.

http://www.stroke-center.ru/professional/norm3.htm

[Titanic 6]

СМЭ, в случаях возможного забора органов и тканей для трансплантации, не входит в состав комиссии регистрирующей смерть мозга и решающей вопросы о трунсплантации

У нас СМЭ подписывает бумаги, что изъятие не повлияет на качество экспертизы.

[vulture 0]

У нас СМЭ подписывает бумаги, что изъятие не повлияет на качество экспертизы.

 

У нас аналогично. Идея была в том, чтобы рекомендовать СМЭ не подписывать разрешение, если в истории болезни не была зафиксирована остановка сердца. Дескать, без этого нет уверенности у СМЭ в смерти мозга.

[Titanic 6]

У нас на районе обычно если прилетает бригада из Минска, то понтов прокачивается немеряно, стараются притащить судмедэксперта в любое время суток (или патанатома - в зависимости от характера трупа) к моменту выключения аппаратов и оформления всех бумаг, и, соответственно, фиксации смерти мозга. Особо ретивые минские трансплантологи еще и хотят, чтобы эксперт при изъятии присутствовал, но здесь их уже обычно посылают. То есть, такого вопроса со смертью мозга не возникает.

[Valerich 15]

Мне пришёл такой вот запрос...

Чудные дела... Буквально на днях я поднимал этот вопрос. Есть мысль заняться его серьёзной разработкой. Но есть и другие мысли... ещё не выбрал, что в первую очередь.

 

Мне приходится постоянно участвовать в выдаче таких разрешений. Федеральное законодательство оставляет множество открытых вопросов. Например, не определена даже форма разрешения на изъятие (устно или письменно). Регионы, в которых действуют центры трансплантации, как правило, дополняют федеральное законодательство, уточняя все эти вопросы.

 

В нашей области разрешение на изъятие органов со стороны СМЭ должно даваться во всех случаях забора, а не только в случаях последующего назначения экспертизы. При этом я всегда лично приезжаю в лечебное учреждение, где находится потенциальный донор и знакомлюсь со всей документацией, общаюсь с лечащими врачами.

 

В первую очередь я убеждаюсь в том, что причина смерти по клиническим данным не вызывает сомнения, Если у меня возникают сомнения в причине смерти (на практике это единичные случаи) я рекомендую отказаться от забора органов даже если это не должно как-то особо повлиять на возможности экспертизы. В мутных случаях дополнительно мутить воду не стоит.

 

Во-вторых, оцениваю случай на предмет сочетания повреждений головы с другими повреждениями. Идеальным для целей трансплантации является изолированная инкурабельная патология головного мозга (неважно травматического или нетравматического генеза). В таких случаях какие-либо препятствия для изъятия органов сложно придумать даже специально.

 

Для себя я выделяю следующие противопоказания для изъятия органов:

относительные - наличие травматических повреждений стенок грудной и (или) брюшной полостей, а также органов грудной и (или) брюшной полостей, не планирующихся для изъятия;

абсолютные - травматические повреждения органов, планирующихся для забора.

 

Очевидно, что в случае абсолютных судебно-медицинских противопоказаний трансплантологи сами откажутся от забора органов. Ситуации с развитием сепсиса и т.п. я даже не рассматриваю по причине их полной непригодности для целей трансплантации.

 

В случаях относительных противопоказаний проблема заключается в том, что забор органов осуществляется "на время" - быстро и грубо по отношению ко всему остальному, за исключением самих органов, планирующихся для изъятия. Это неизбежно приводит к образованию новых повреждений, которые сложно отдифференцировать от прижизненных.

 

В этом случае можно "потерять" часть внутренних повреждений - они никуда не денутся, но доказать их прижизненность и связь с травмой будет затруднительно.

 

Выходом из данной ситуации является оформление трансплантологами подробного протокола изъятия, в котором они фиксируют все повреждения, обнаруженные ими при входе в полости. Для полной уверенности я всегда лично присутствую при заборе органов. В случае выявления повреждений, трансплантологи приглашают меня поближе и дают немного времени, чтобы зафиксировать их наличие. Протокол изъятия я подписываю вместе с ними.

 

Вкратце так...