Jump to content
Forensic medical forum
Судебно-медицинский форум

Archived

This topic is now archived and is closed to further replies.

Edwin

Правила написания патологоанатомического диагноза

Recommended Posts

Edward

Нужен СМД или не нужен? К чему приведет жизнь без диагноза?

 

Лично мне СМД нужен для общения с танатологами. В направлении на СГИ есть рубрики: клинический и судебно-медицинский диагнозы. Если СМД написан нормально, то для составления мнения обо всех обнаруженных при СМИ трупа изменениях достаточно написания одного диагноза. И наоборот, гистолог много всякой хрени, зачастую не нужной, пишет в своих актах. А танатологу нужен именно гистологический диагноз. Приведу пример. После прохождения интернатуры по судебке мне пришлось работать патологоанатомом и исследовать гастробиоптаты. По принятой в судебке традиции я составлял пространные описания изменений в слизистой оболочке желудка и искренне думал, что поступаю правильно и ждал одобрения со стороны эндоскопистов и клиницистов. Через некоторое время ко мне подошел эндоскопист и сказал, что эта хрень ему на хер не нужна ("ты мне дай: язва, гастрит или рак, и больше ничего не нужно").

 

В нашей бюре СМД хотя и пишут, но без души: не рубрифицируют, не заморачиваются, формально и шаблонно подходят к составлению клинико-анатомического эпикриза. Со временем это привело к тому, что СМЭ не только не научились, но и разучились составлять СМД. В направлениях на СГИ вместо диагноза стали писать: "отложено до окончания лабораторных методов исследования". У некоторых экспертов, особенно молодых, кто с самого начала не научился) доля отложенных СМД приблизилась к 100%. То есть, человек отходит от трупа, даже без предварительного заключения о причине смерти в голове, и рассылает кучу банок по всем лабораторным подразделениям, а потом ждет, авось, что-нить выловится. А даже кто пишет СМД, то плохонько. Например, зачем писать "травматические кровоизлияния под оболочки мозга". Под какие оболочки? Какого мозга? Ну почему не написать: "ЗЧМТ. Субдуральная гематома" или "ЗЧМТ. Субарахноидальное кровоизлияние". Это даже короче будет.

 

Гистологи не лучше. Напишут всякой хери на 5 листах, прочитать невозможно, развивается гипоксия мозга, а в заключении тот же самый текст из буфера приводят, немного его сократив. А танатолог потом к ним же подходит и спрашивает, так что же вы все-таки нашли?

 

Из-за всего этого свидетельства о смерти постоянно составляются неправильно. Зав. танатологией в год по нескольку раз готовит информационные письма и выступает на областных совещаниях, пердолит экспертов и все без толку. Не могут закодировать причину смерти и все! А все почему? Потому что СМД отложен!

 

Последний перл по СМД (указан в направлении на СГИ, стаж эксперта около 20 лет): Фибромиома матки с метастазами!

Share this post


Link to post
Share on other sites
Sasha

Полностью согласен с данным сообщением.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Andrey
Я еще раз хочу обратить дискутирующих на главный аргумент статистиков - выделение одной нозологической формы позволяет правильно планировать экономику и кадры здравоохранения.

Не совсем понятно, почему это названо аргументом, ну да ладно. А чем объясняется такое требование?

 

Ну ладно раньше были совсем унылые базы данных и они физически не могли переварить больше нозологий. Но сейчас-то что их тормозит?! Те же самые базы? А что мешает им самим выбирать лидирующую нозологию из имеющихся?

 

Хотел еще заметить, что в мире мало мест, где диагноз все-еще выглядит столь же ювелирно как в России и некоторых бывших в СССР странах. Выше был пример Германии, страны, где зародилась, а после бесславно исдохла патологическая наука. Другие страны производят еще более унылое впечатление. И ничего. Живут! Впрочем на то есть причины.

 

Так что ловите мировые тренды, мастодонты. Пора уже завязывать с холиварами насчет диагнозов.

Share this post


Link to post
Share on other sites
for-for

Вот, вот! Статистики и ратуют за похеривание всей "науки" о диагнозе, а пользоваться принципами МКБ!

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX
В направлениях на СГИ вместо диагноза стали писать: "отложено до окончания лабораторных методов исследования". У некоторых экспертов, особенно молодых, кто с самого начала не научился) доля отложенных СМД приблизилась к 100%.
фигасе О_О у нас бы быстренько такого эксперта "отпердолили" (хороший термин. звучит непонятно. но что обозначает- вполне ясно) :(/> На секции у тебя уже должны быть четкие предположения, если уж не полная картина . и на гистологию отправляешь либо подтвердить- по приказу что положено. либо для помощи в выборе , когда сомневаешься- вот и укажи. между чем и чем сомневаешься... а "отложено"- хрень какая-то,так писать - себя не уважать. ИМХО

Share this post


Link to post
Share on other sites
Sasha
а "отложено"- хрень какая-то,так писать - себя не уважать.

Есть и у нас такие смэ.Твердолобые,которых никто не может переубедить.А начальство молчит.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Andrey
Статистики и ратуют за похеривание всей "науки" о диагнозе

Статистикам статистиково. Есть такие, кому не наплевать на статистиков? Это временно, надо заставлять себя.

 

В конце концов, если кто-то слишком часто лепит по две и больше нозологии, то надо тоже присмотреться. Это начало тяжелой болезни.

Share this post


Link to post
Share on other sites
LEX
Это начало тяжелой болезни.
Какой ? О_О :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Sasha
Какой ? О_О :)/>

Смертельной. :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
Edward

Последний прикол из практики гистолога. Танатолог обнаружил опухолевидное образование слизистой оболочки желудка. Судебно-медицинский диагноз (в направлении на СГИ): вырост желудка!

Share this post


Link to post
Share on other sites
Sasha
Судебно-медицинский диагноз (в направлении на СГИ): вырост желудка!

Молодец!

Не написал бы и прикола не получилось бы.

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

"К конкурирующим относятся заболевания /повреждения, каждое из которых в отдельности может привести к смерти (например, закрытая черепно-мозговая травма с обширной субдуральной гематомой и проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с повреждением сердца и гемотампонадой).Просто вопрос: кто такое сочетание в практике видел? Реально видел, а не в надуманных "патоморфогенезах"? Оно конечно, бывает, что на вторые сутки после ЧМТ в коме с развивающейся субдуральной гематомой, устав ждать кончины пострадавшего, злодей решит его прирезать традиционным способом, но я за 25 лет такого не видел."

 

VIL, дорогой, я не просто видел, а вскрывал чела в лихие 90-е - в общем в мелкие фрагменты затылочная кость с повреждение мозжечка и продолговатого мозга, один раз битой отоварили (кто скажет, что это несмертельная ОЧМТ), нож в сердце с гемотампонадой (нож сам вытаскивал на вскрытии), поднят из реки, полный желудок тины, густая мелкопузырчатая пена в легких и воздухопроводящих, планктон в легких и почках. Поставил комбинацию, и месяц гавкался с начальством, требующим на первое место поставить мехасфиксию от закрытия дыхательных путей водой при утоплении, а остальное убрать в сопутствующие.

 

Еще случай комбинации (1982г.) - дите, ядерная желтуха при ГБН, реаниматор ставит внутрисердечно капельницу через иглу в 4 межреберье, педиатры говорят игла колебалась часа 2. На вскрытии помимо желтых мозгов, тампонада и разрыв иглой передней стенки левого желудочка

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

А по поводу диагноза, что вы так возмущаетесь коллеги у нас экспертизе их и так сейчас всего 5-7, что сейчас из них выбирают, что завтра, какая разница. Просто останется 3-4 и все. Зачем вообще МКБ будет, кто ее будет читать, если 3-4 запомнят или еще лучше - вобьют в болванку. А то вырост желудка, а как вам ответ гистолога эксперту направившему ГМ на исследование - дословно "мозги должны быть у эксперта, а не у трупа", типа нах ты мне их послал, в них же ушиба нет, у меня своей работы полно. Все еще впереди, не надейся и не жди.

Share this post


Link to post
Share on other sites
VDG

..... я не просто видел, а вскрывал чела в лихие 90-е - в общем в мелкие фрагменты затылочная кость с повреждение мозжечка и продолговатого мозга, один раз битой отоварили (кто скажет, что это несмертельная ОЧМТ), нож в сердце с гемотампонадой (нож сам вытаскивал на вскрытии), поднят из реки, полный желудок тины, густая мелкопузырчатая пена в легких и воздухопроводящих, планктон в легких и почках. Поставил комбинацию, и месяц гавкался с начальством, требующим на первое место поставить мехасфиксию от закрытия дыхательных путей водой при утоплении, а остальное убрать в сопутствующие.....

Интересно в этом случае какова ваша аргументация была?

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

А Вам не понятно, чистой воды комбинация, а остальное - к Хрусталевой и иже сними. Эксперту объяснять, что такое комбинированная травма, как то даже неприлично.

Share this post


Link to post
Share on other sites
MVZ

Считаю, что составлять рубрифицированный СМД диагноз нужно. Не для юристов, а для нас самих. Он позволяет очень быстро, не вдаваясь в пространные описания, понять, в чем суть. Как правило, по диагнозу видны и ошибки эксперта относительно причины смерти. Иными словами, составление диагноза необходимо потому что:

1) структурируется хаос обнаруженных при исследовании трупа изменений в голове самого эксперта;

2) облегчается проверка качества экспертного исследования проверяющими различного рода внутри экспертного учреждения;

3) достигается оцифровка всех трупов и обнаруженной при их исследовании патологии и создание баз данных для собственных нужд и будущих научных исследований;

4) осуществляется сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов в эпикризах;

5) проверяется правильность заполнения медицинских свидетельств о причине смерти.

 

Особых расхождений между МКБ любого пересмотра (я застал только 9 и 10) не нахожу. Проблем с кодированием особых не испытывал, а если таковые и были, то только потому, что не удосуживался прочитать соответствующие инструкции. Трудности с кодированием возникают не из-за МКБ, а из-за самой логики причинности, которая позволяет одно и то же путем изменения множеств фикисированных условий и рассматриваемых событий представлять и кодировать по-разному.

 

Итак, проблемы не в МКБ, а в теории диагноза и логике причинности. Понять эти проблемы можно, изучив, хотя бы вкратце, математическую логику, которая к философии отношения уже не имеет, а является одной из математических дисциплин. Не вызывает сомнений, что МКБ нужна. Все нужно систематизировать и вбивать в базы данных.

Целиком и полностью согласен.

 

Правила построения патологоанатомического диагноза

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

Кто бы из наших экспертов еще бы их правильно применял.

Share this post


Link to post
Share on other sites
MVZ

Так и я о том же, а то перелом носа вызвавший кровотечение с последующей аспирацией сопутствует мех асфиксии!? :)/> :wow:/> Ну это конечно не фелшаризем, а так небольшое заблуждение и только :)/>

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

Передергиваете, дорогой, я свою позицию честно пояснил, именно сопутствует, и это именно то исключение, которое подтверждает правило, как кстати спите, чел не снится, посаженный за разбитый нос. Если не снится, не поймете.

Share this post


Link to post
Share on other sites
VDG

А Вам не понятно, чистой воды комбинация, а остальное - к Хрусталевой и иже сними. Эксперту объяснять, что такое комбинированная травма, как то даже неприлично.

А я и не спрашивал про то ,что это такое, я спрашивал про аргументацию причины смерти.

Share this post


Link to post
Share on other sites
prostofil

К конкурирующим относятся заболевания или повреждения, каждое из которых в отдельности может привести к смерти (смертельно однако), так и написал что каждое из указанного было смертельно, а так как не возможно установить, последовательность причинения, каждое могло привести к смерти. Нож можно воткнуть и в воде, по башке отоварить, морда лица может быть в воде, удар то сзади.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Доктор Немо

В нашем журнале опубликована новая статья от проф. Янковского "Некоторые положения составления судебно-медицинского диагноза"

...

В общем, рекомендую посмотреть на текст...

Частично свое мнение я высказал ранее уже в другой теме

 

Продолжу немного

 

 

«проникающее ранение грудной клетки»

«резаное проникающее ранение передней брюшной стенки слева с повреждением левой почки»

«Составление судебно-медицинского диагноза – этап диагностического процесса проявляется в мозговой вербальной деятельности эксперта»

 

Тут без комментариев…

 

На практике судебно-медицинский эксперт может столкнуться с выявлением не одной, а двух основных причин смерти – бикаузальная основная причина смерти. Тогда в рубрике 1 диагноза следует указывать на комбинированное основное заболевание (КОЗ), которое может быть в трех сочетаниях: конкурирующим, сочетанным и фоновым.

Если уж передирать, то полностью и правильно

1. Основное заболевание (первоначальная причина смерти) при бикаузальном генезе может быть представлено двумя нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым заболеваниями),

2. Автор также забыл, что заболевание может быть и мультикаузальным —представленным тремя и более заболеваниями (полипатия — семейство или ассоциация болезней).

 

«В клинических, патологоанатомических и судебно-медицинских диагнозах в рубрике 1-й при ишемической болезни сердца, сосудистых заболеваниях мозга и в ряде др. проставляются аббревиатуры ИБС, ХИБС, ЦВБ и др. и потом указывается основное заболевание. Эти аббревиатуры общепринятые, они исполняют функцию родовых понятий (ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни), объединяющих заболевания одной этиологии. Сами по себе они в статистическом анализе не участвуют. Поэтому как дополнительная информация в диагнозах они не должны быть».

Не допускается в качестве основного заболевания (а также сопутствующего) указывать только групповые (родовые) понятия,такие как «ишемическая болезнь сердца», «хроническая ишемическая болезнь сердца», «острая ишемическая болезнь сердца», «цереброваскулярная болезнь», «хроническая обструктивная болезнь легких» и др., без последующего (после двоеточия) уточнения конкретной нозологической единицы (соответственно, например, «острый инфаркт миокарда», «постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз», «ишемический инфаркт головного мозга», «хронический гнойный обструктивный бронхит в стадии обострения» и др.).

 

«Осложнения могут быть главными и неглавными»

Какое-то местное творчество. В духе а-ля мадмуазель Хрусталева. До сих пор знал, что есть смертельные осложнения и просто осложнения.

Теперь есть, оказывается главные и неглавные. Значит тогда должны быть наиглавнейшие, не очень главные, и совсем неглавные.

 

«Сопутствующие заболевания – одна или несколько нозологических единиц, которые не были связаны с основным заболеванием и не оказали влияние на развитие танатогенеза. Сопутствующие заболевания перечисляются в последовательности убывания их значимости для конкретного основного заболевания. Это могут быть, например, при смерти от механической асфиксии при повешении фиброзно-кавернозный туберкулез легких и киста левой почки. В таком сочетании туберкулез легких сопровождался гипоксическим состоянием умершего. В тоже время киста почки никакого влияния на развитие танатогенеза не оказала.»

 

Что то не пойму мысль автора.

Так фиброзно-кавернозный туберкулез легких участвовал в танатогенезе или нет?

А может из-за киста почки повлияла на нарушение кислотно-щелочного равновесия, что усугубило ацидоз при во время развития асфиксии7

Большие знания – большая скорбь. При условии, что ты не умеешь этими знаниями распоряжаться.

Share this post


Link to post
Share on other sites
MVZ

Передергиваете, дорогой, я свою позицию честно пояснил, именно сопутствует, и это именно то исключение, которое подтверждает правило, как кстати спите, чел не снится, посаженный за разбитый нос. Если не снится, не поймете.

Неа не сниться. Знаю экспертов которые в аналогичной ситуации прямую причинную связь устанавливали и тяжкий вред давали, ну что же всем нам Бог судья. Только вот и в их рассуждениях логика есть, дескать не надо бить в нос.

еще раз.

Основное заболевание

Основное заболевание - это одна или несколько нозологических форм (заболеваний, травм), записанных в принятых в отечественных классификациях, Международной номенклатуре болезней и МКБ-10 терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу. (перелом носа)

Фоновым заболеванием является такое, которое этиологически не связано с основным (алкогольное опьянение), но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.

Осложнения основного заболевания

Осложнениями основного заболевания следует считать нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями. (в нашем случае МЕХ. АСФИКСИЯ косвенно связанна через аспирацию и вынужденное положение с переломом).

 

Выдержки из: Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Автандилов Г.Г.

«Правила построения патологоанатомического диагноза, оформления медицинского свидетельства о смерти, сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с требованиями МКБ-10 Методические рекомендации. М 2001.»

 

И от меня, чего мы все так боимся негодяев в тюрьму садить!? По лицу бить не хорошо, понятно, что тут 109-я, а не 111 или 105. Даже если тяжкий вред дадим, а не легкий,если связь случайная. Вчера по этому поводу на дежурстве с сускарем знакомым (грамотным) долго говорил.

При СССРе за хулиганку на 3-4 года закатывали, а у нас проконсультировал адвоката так называемый эксперт, и получается, что убегая от пьяного злодея с ножом в руке из кухни в подъезд, терпила видите ли сам «безусловно мог» навалиться на нож.

Мы одну экспертизу – не могло, другую экспертизу – не могло. А там адвокат крепкий (мягко говоря) и следак молодой (не опытный) и консультант, бывший наш. Свалил и перекрасился. При том, что сам же писал, будучи в свое время государственным экспертом, что не могло.

Предполагаю, что он ответит или думает, дескать, первички нужно хорошо писать. Да нужно, и первички и вторички. Ну так ты обоснуй выводы свои, а не переворачивай факты, не передергивай из контекста, и не перевирай, обвиняя во лжи.

 

Так что вот.

С уважением.

Share this post


Link to post
Share on other sites
Доктор Немо

При СССРе за хулиганку на 3-4 года закатывали, а у нас проконсультировал адвоката так называемый эксперт, и получается, что убегая от пьяного злодея с ножом в руке из кухни в подъезд, терпила видите ли сам «безусловно мог» навалиться на нож.

Мы одну экспертизу – не могло, другую экспертизу – не могло. А там адвокат крепкий (мягко говоря) и следак молодой (не опытный) и консультант, бывший наш. Свалил и перекрасился. При том, что сам же писал, будучи в свое время государственным экспертом, что не могло.

Предполагаю, что он ответит или думает, дескать, первички нужно хорошо писать. Да нужно, и первички и вторички. Ну так ты обоснуй выводы свои, а не переворачивай факты, не передергивай из контекста, и не перевирай, обвиняя во лжи.

Так что вот.

С уважением.

Что можно сказать по этому поводу?

Только одну, банальную истину - надо хорошо писать экспертизы.

Хорошую экспертизу (я не говорю про отличную) никто никогда не развалит.

Ведь 100% - после суда были комиссионки по этой экспертизе.

Значит, они признали мнение оппонента

 

А отсюда 2 вывода

№1. Либо первичка была сделано отвратно

№2. Либо эксперт настолько лохонутый, что не смог ни в суде, ни в комиссии доказать, что 2х2=4. А это автоматически за собой влечет вывод №1.

 

И всё

Share this post


Link to post
Share on other sites
Hohol

Особый случай, переход на личности (ad personam): «Вы глупы и некрасивы, поэтому ваш тезис неверен».

 

Да, дальше Википедии ваше знание интернета не распространяются

 

 

Он не понимает и никогда не будет экспертом.

 

верное утверждение

 

Предполагаю, что он ответит или думает, дескать, первички нужно хорошо писать. Да нужно, и первички и вторички. Ну так ты обоснуй выводы свои, а не переворачивай факты, не передергивай из контекста, и не перевирай, обвиняя во лжи.

 

Зачем напрягаться и делать заключение специалиста по плохому заключению эксперта, если его не примут из за того, что заключение эксперта полное г...но построенное на лжи? Из лжи правды не вымутить

И метать бисер перед ... пускаясь в объяснения и разбор выводов перед фельдшером, так для этого зам по экспертной работе есть и так вами любимый и почитаемый отдел сложных экспертиз, вот и разбирайтесь. А если что-то непонятно, обратитесь к неуважаемым Вами кафедральным работникам, может они умнее чем вам видится и помогут ответить на вопросы, книжки умные посоветуют какие, а не к Википедии отправят...?

 

К стати, что-то в последнее время к перекрасившимся все чаще и чаще следователи обращаться стали за советами по уголовным делам, оценке заключения. С чего бы это? Тренд однако?

 

И с чего Вы эту перепалку затеяли в теме посвященной патологоанатомическому диагнозу? Вырвалось?

Share this post


Link to post
Share on other sites



×
×
  • Create New...