Сочетание травмы и заболевания в качестве причины смерти

[shama]

Привет коллегам.

Как следует поступить при оценке вреда здоровью в случае, когда прчиной смерти является сочетание травмы и заболевания (когда невозможно отделить друг от друга травму и заболевание, когда две нозологические единицы в первом пункте диагноза)?

Есть ли на этот счет руководящие документы? Кто как поступает? Я уже принял решение. Хочу сравнить с подходами коллег.

[Andrey]

Как быть документы. Тут только мозк поможет. От конкретного случая зависит. Иногда это только кажется, что причина смерти и травма и заболевание, а на самом деле нет. Короче конкретный случай надо.

 

Прим. Здесь есть раздельчик по ПСС. Там на эту тему много копий сломано, но правильный ответ есть только в одном месте.

[LEX]

но правильный ответ есть только в одном месте.

в мозгу конкретного эксперта стоящего над конкретным трупом ? :)/> :)/>

[Andrey]

типа да, при условии наличия этого самого мозга.

[for-for]

Привет коллегам.

Как следует поступить при оценке вреда здоровью в случае, когда прчиной смерти является сочетание травмы и заболевания (когда невозможно отделить друг от друга травму и заболевание, когда две нозологические единицы в первом пункте диагноза)?

Есть ли на этот счет руководящие документы? Кто как поступает? Я уже принял решение. Хочу сравнить с подходами коллег.

 

Вроде сейчас с новыми медицинскими критериями определения тяжести проблем не возникает. Кроме клинических критериев есть морфологические. Я эти вопросы всегда решал и решаю отдельно (без какой-либо взаимосвязанности). Тяжесть - одно, причинная связь - другое.

На примере, действительно, было бы легче изложить позицию.

[АНТ]

Вред здоровью в случае смертельного исхода всегда должен быть тяжким. От повреждений средней тяжести не умирают. Но лучше действительно обсуждать конкретные примеры.

[shama]

Экспертиза повторная. Мы исследование трупа не производили, но повторно исследовали гистологические препараты. Причина смерти - черепно-мозговая травма в виде правосторонней субдуральной гематомы (без ушибов головного мозга) с тремя кровоподтеками (в окологлазничных областях, в правой половине лобной области) в сочетании с болезненными изменениями вен (стенок вен) мягкой мозговой оболочки. По мере своего развития, травма повлекла возникновение отека и дислокации головного мозга в полости черепа, возникновение вторичных кровоизлияний в жизненно важных стволовых структурах головного мозга, вклинение стволовой части мозга и мозжечка в большое затылочное отверстие. Была также обнаружена бронхопневония. Переживание травмы около суток.

В данном случае и травмирующие воздействия, и заболевание явились необходимыми условиями для возникновения черепно-мозговой травмы в установленном объеме.

Мой подход такой: пусть ломают головы юристы, мы обозначили - травма сама по себе оценивается как причинившая тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни (в данном случае опасность реализовалась - наступила смерть пострадавшего); но, черепно-мозговая травма у пострадавшего в установленном объеме напрямую связана не только с травмирующими воздействиями, но и с имевшимися у него болезненными изменениями вен мягкой мозговой оболочки.

 

Прошу высказывать мнение по случаю, его (мнение) обосновывать. Опонировать моему мнению. Как бы вы поступили? Флуд и учительствующий тон не приветствуются.

 

Добавлю. Также было обнаружено системное поражение внутренних органов, характерное для хронической алкогольной интоксикации с преимущественным поражение печени и сердца. Мы считаем, что эти изменения могли способствовать развитию травмы (изменения в печени через возможное влияние на свертывающую систему крови), возникновению и развитию внутри- и внечерепных изменений, непосредственно повлекших смерть (отек головного мозга, сердечно-сосудистую недостаточность), то есть быть косвенно связанными с наступлением смерти.

Вывод о сочетании травмы и заболевания как причины смерти дан с учетом анализа объема собственно травмы, ее выраженности, а также на данных о характере и выраженности болезненных изменений сосудов. Эти изменения, как мы полагаем, преобретенные, не исключено - являются одним из проявлений хронической алкогольной интоксикации.

 

Нужно еще добавить. Источник субдуральной гематомы достоверно морфологически не установлен. В данном случае кроме как пиальным венам больше быть нечему .

[Edwin]

Какое заболевание вен мягкой мозговой оболочки?

 

Кстати абсолютно здоровых сосудов у взрослых людей не бывает. Чисто абстрактно, по вашему подходу, никогда нельзя выставить изолированного диагноза ЧМТ, как причины смерти. Ну практически у всех атеросклероз найти можно, особо, под микроскопом в каком-нибудь закоулочке. Это тоже будет сочетанное заболевание :)/>

 

Т.е. ответ на поставленный вопрос в конкретной экспертизе нельзя абстрактно давать. Что за заболевание там было? Без него что не было бы субдуральной гематомы?

 

Вы разрывы вен нашли на месте изменённой стенки? Т.е. доказали, что разорвалось именно в районе болезненных изменений? (НЕТ не нашли)

А в районе без изменений не было разрывов?(НЕИЗВЕСТНО)

Это случаем не артерия ли была? А в мягкой мозговой оболочке артерий нет что ли? (Артерии, как источник также не исключены) Ушибов ткани мозга не было? Переломов?

 

Наличие заболевания печени не обязательно к нарушению свёртывания ведёт.

 

Т.е. все ваши предложения по существенному влиянию на течение травмы сопутствующей патологии ничем не доказаны и представляют собой просто гипотезу.

 

Наличие Травмы и смерть от неё доказаны и не вызывают ни у кого особых сомнений. И по морфологии и по времени. А вот всё остальное просто излишне. Я бы просто в конце написал, что не исключено, что имеющиеся заболевания оказали негативное влияние на развитие последствий травмы. Но про сочетанные бы не заикался.

[Vil]

Флуд и учительствующий тон не приветствуются.

Постараюсь :)/> .

 

Не хватает названия патологии вен мягкой мозговой оболочки. Что там было?

 

Я не вполне разделяю Ваше мнение и вот почему.

В подобных случаях, когда приходится "взвешивать" травму и заболевание, я пытаюсь ситуацию мысленно прокрутить отдельно для травмы и отдельно для заболевания, а потом их сравнивать.

 

Травма - обычная ротационная черепно-мозговая травма. У здоровых субъектов при таких наружных повреждениях встречается сплошь и рядом. Ничего необычного.

 

Патология вен мягкой мозговой оболочки - во-первых не понятно какое, во-вторых я навскидку не припомню такого заболевания вен ММО, которое само по себе может привести к развитию субдуральной гематомы.

 

Это краткие тезисы к анализу случая.

 

Синтез:

 

Сочетание травмы и заболевания - попробуем "взвесить" вклад травмы и заболевания в танатогенез (хотя взвешивать без знания конкретной патологии вен не корректно). Итак, исходя из вышеизложенного анализа, нет никаких причин считать механическую травму недостаточным фактором для образования ЧМТ в объеме приведенном в Вашем сообщении. С другой стороны непонятно какая патология вен может доказано существенно повлиять на объем травмы в данном случае. Я так понимаю, что под "объемом травмы" в данном случае следует понимать объем субдуральной гематомы. Такое "взвешивание" позволяет мне предположить, что ведущую, существенную, основную роль в танатогенезе сыграла травма, а патология сосудов мною расценивается как сопутствующая и не имевшая сколь нибудь существенного влияния на исход.

 

 

Обзовите обнаруженную патологию сосудов и продолжим дискуссию.

 

ЗЫ Для любителей ПСС, апологетов бесполезности диагнозов и пр. любимых мною оппонентов: если автор топика посчитает возможным выложить все материалы, знатная драчка может получится :)/> .

 

Особо к Андрею: как тебе использования сочетанной основной причины смерти? С какой ясностью в голове ты выйдешь из секционного зала при таком раскладе?

 

Особо к Эдвину: что ты бы сказал следователю выходя из секционного зала?

 

Особо к Шаме: я под таким предлогом "сочетаной патологии вен ММО и ЧМТ" могу облегчить страдания в зоне для преступников в 90% случаев ибо 90 из 100 таких травм на вскрытиях встречаются почему-то именно у алкоголиков и именно с какой-то патологией вен ММО.

 

 

Простите великодушно за менторский тон и флуд :ass/>

[Vil]

Вопрос к Эдвину снимается - я слишком долго пялился на клаву :)/> .

[Andrey]

Особо к Андрею: как тебе использования сочетанной основной причины смерти? С какой ясностью в голове ты выйдешь из секционного зала при таком раскладе?

О, ты видимо в библиотеку бегал, но кажется ошибся библиотекой. Тем не менее я твой намек вижу, но и дискутировать не буду просто потому, что ты как-то обещал нам рассказать о своих пристрастиях в ПСС и причинах смерти, но забил...

 

Потому просто констатирую: такой вариант причин смерти может иметь место быть! :)/>

Не применительно к данному случаю, но вообще. Беги опять в библиотеку...

 

Автору топика.

Я там выше глубокомысленно рассуждал... можно не брать в расчет. Эт я по стариковски, потому как о высоких материаях думал. А определение вреда к высоким материям не относится. Это вообще не материя, даже не проза (для меня конечно).

 

Т.е. выглядит как будто бы все правильно написано автором топика. Все остальные придирки мелочны и сути не меняют.

[АНТ]

Даже, если у умершего был какой-нибудь "ползучий рак вен мягкой мозговой оболочки" его нельзя считать причиной субдуральной гематомы. Не доказано, что порвался именно пораженный сосуд. Жил пострадавший с этой патологией вен многие лета и еще столько бы прожил, но получил по голове. Это моя точка зрения.

 

Здесь у нас присутствуют каузалисты и кондиционалисты, сторонники детерминизма и его противники, а также сомневающиеся. Поэтому точек зрения может быть много. :)/>

[shama]

Огромное спасибо за отклик! И особо за тон высказываний :)/>

 

Попробую отвечать и дискутировать по порядку.

В подобных случаях, когда приходится "взвешивать" травму и заболевание, я пытаюсь ситуацию мысленно прокрутить отдельно для травмы и отдельно для заболевания, а потом их сравнивать.

Такой же подход и я разделяю (анализ, т.е. раздробление, затем синтез, что переводить не требуется).

 

Говоря об объеме травмы, я имел в виду не только СДГ, но и количество, расположение, выраженность кровоподтеков, отсутствие кожных ссадин, ран, переломов черепа, ушибов ГМ, САК, повреждений мягких мозговых оболочек.

 

Артерия повреждена не была, поскольку каких-либо повреждений ММО не установлено. Источник кровотечения, устанавливаемый на основании по сути косвенных позитивных и негативных признаков, в том числе через механизм травмирования (ротация ГМ), локализацию СГ - пиальные вены, какая конкретно, неизвестно.

 

Что обнаружили со стороны вен ММО. Гистологически: "мягкие мозговые оболочки отечны, сосуды в спавшемся состоянии с утолщенными и разволокненными стенками, структура средней оболочки не определяется, плазморрагия, вены растянуты, стенки их разрыхлены, эндотелий дискомплексирован". Как обозначить это одним словом, скажу честно - не знаю. То есть, диагноз установить не могу. Тем более, что гистологической техникой не владею. Но, патология достаточно существенна. Попробуйте не брать ее в расчет. Это не абстрактный атеросклероз, а вполне конкретная и весьма выраженная патология. Могла ли такая вена (вены) рвануть от заведомо незначительного по силе травмирующего воздействия? Ответ: ДА.

 

Травма - обычная ротационная черепно-мозговая травма. У здоровых субъектов при таких наружных повреждениях встречается сплошь и рядом. Ничего необычного.

Присоединяюсь на все сто.

 

По заболеванию. Могла ли такая патология сама по себе повлечь субдуральную гематому? Теоретически да, практически вряд ли. Тем более, что человек дожил до травмы, признаков перенесенных СДГ не усматривается. И никто не говорит, что причиной смерти явилось заболевание. В данном случае причина смерти - сложная причина (по Andrey).

 

Далее. Можете ли вы просто отмахнуться от этой патологии? Тем более когда источник кровотечения морфологически достоверно не установлен, что очень существенно. Если мы не установили источник, то этот источник мог быть неизмененным или измененным. Установить это невозможно. Следовательно, невозможно доказать, что поврежденная вена не была патологически изменена. Тем более, что удары были несильными.

Исходим из того, что есть.

 

Далее идем от обратного. Вы при таких условиях устанавливаете причину смерти травму и отмечаете, что патология сопутствовала, могла способствовать. А специально обученный эксперт, будучи консультантом адвоката, в суде с удовольствием разрушит Ваше заключение по вышеуказанным основаниям (недооценено значение патологии, небольшая сила ударов и т.д.)и дело рухнет. То-то следователи порадуются. Вопросы типа: "Можете ли Вы утверждать, что повредилась неизмененная вена?" "Нет". "Возможно, ли что источником была измененная вена?" "Да". Можете ли Вы исключить, что объем травмы определен повреждением измененной вены?" "Нет, не могу".

 

При этом готов признать, что ведущую роль играла травма. Но патология в данном случае - необходимое и неотъемлемое условие возникновения травмы в установленном объеме. Не забывайте про объем травмы.

 

И еще. Это к экспертизе прямого отношения не имеет, но как говориться "но все-таки". Если нет уверенности, правильно ли чтобы злодей отвечал за то, что, быть может, не вполне его вина. Вы готовы брать на себя это? Я нет.

 

Экспертизу сдал. Дискуссия носит теоретический характер.

 

По поводу отмазки кого-то - комментировать отказываюсь.

 

Andrey

Осмысливаю Ваши посты по ПСС, ППСС. Теорию и практику распчатал на бумагу для удобства изучения. Мои мозги уже не столь эластичны, стереотипы устоялись, для их изменения требуется время и усилия. Именно эти усилия и прикладываю.

[shama]

Даже, если у умершего был какой-нибудь "ползучий рак вен мягкой мозговой оболочки" его нельзя считать причиной субдуральное гематомы. Не доказано, что порвался именно пораженный сосуд. Жил пострадавший с этой патологией вен многие лета и еще столько бы прожил, но получил по голове. Это моя точка зрения.

 

Роль травмы никто не отрицает. Но, повторюсь, попробуйте отмахнуться от патологии. Считать ее лишь сопутствующей патологией. Может и пройдет. Но только до хорошего и не жлобистого (не жалеющего денег на консультантов) адвоката. Я бы сам стал таким консультантом.

[Ледигист]

Гистологически: "мягкие мозговые оболочки отечны, сосуды в спавшемся состоянии с утолщенными и разволокненными стенками, структура средней оболочки не определяется, плазморрагия, вены растянуты, стенки их разрыхлены, эндотелий дискомплексирован". - это и ВСЕ?! что есть о патологии стенок вен? :)/>

А как бы полную гистологию всего набора глянуть, да и ЗАКЛЮЧЕНИЕ гистолога очень хочеться прочесть. По тому описанию, что есть... такие вены можно отыскать при бытронаступившей смерти на 1.2.3....даже не слишком дого разыскивая. ? Что имеется в виду под дискомплексацией эндотелия конкретно? Почему не определяется средняя оболочка сосуда, а? - может там банальный аутолиз, при котором эндотелий просто свалился в просвет сосуда? Что было сделано гистологом, что бы сосуды поизучать (чем красили. кроме любимомго г/э)?

[shama]

Гистологически: "мягкие мозговые оболочки отечны, сосуды в спавшемся состоянии с утолщенными и разволокненными стенками, структура средней оболочки не определяется, плазморрагия, вены растянуты, стенки их разрыхлены, эндотелий дискомплексирован". - это и ВСЕ?! что есть о патологии стенок вен? :)/>

А как бы полную гистологию всего набора глянуть, да и ЗАКЛЮЧЕНИЕ гистолога очень хочеться прочесть. По тому описанию, что есть... такие вены можно отыскать при бытронаступившей смерти на 1.2.3....даже не слишком дого разыскивая. ? Что имеется в виду под дискомплексацией эндотелия конкретно? Почему не определяется средняя оболочка сосуда, а? - может там банальный аутолиз, при котором эндотелий просто свалился в просвет сосуда? Что было сделано гистологом, что бы сосуды поизучать (чем красили. кроме любимомго г/э)?

 

Гистологу доверяю. Сам его прямо спрашивал - это не аутолиз? (с учетом давности смерти в несколько суток к моменту исследования трупа). Утверждает, что изменения прижизненные.

[АНТ]

...попробуйте отмахнуться от патологии

Когда кровотечение в субдуральное пространство уже началось, а началось оно в результате травмы, то патология вен уже никакого значения не имеет. И у здорового, и при патологии сосудов гематома постепенно будет увеличиваться. И тот, и другой скорее всего умрут без операции, когда объем гематомы достигнет 120-150 мл.

[shama]

Когда кровотечение в субдуральное пространство уже началось, а началось оно в результате травмы, то патология вен уже никакого значения не имеет. И у здорового, и при патологии сосудов гематома постепенно будет увеличиваться. И тот, и другой скорее всего умрут без операции, когда объем гематомы достигнет 120-150 мл.

Когда началось - да. Но сам факт его (кровотечения в субдуральное простраство) возникновения связан с патологией сосудов.

[LEX]

А в свидетельстве о смерти какой диагноз выставили ? Если травматическая субдуральная- то надо и тяжкий ставить,иначе нелогично получится, а выставив тяжкий по субдуралке — искать другие причины отека мозга и смерти :)/>...Если выставили нетравматическую гематому- ну что ж, ставьте кровоподтеки в " без вреда" и пусть подозреваемый на свободу идет с чистой совестью , ведь все сомнения в его пользу толкуются...если то, что нашли, вы считаете серьезными сомнениями ...

Согласен с Леди

плазморрагия, вены растянуты, стенки их разрыхлены,эндотелий дискомплексирован

-ИМХО, если поискать, при каждой смерти от отека мозга найти можно...

[for-for]

На возражения по моему посту не ждите быстрого ответа - буду отсутствовать неделю.

 

Попытаюсь "поиграть" с терминами, которые встречаются в обсуждении.

Травматическая гематома - кровоизлияние из-за воздействия внешних сил. В основе разрыв сосудов.

Нетравматическая гематома - если обнаружен разрыв болезнено измененного сосуда (для простоты - аневризма). Подразумевается, что разрыв происходит от внутренних сил - по моему разумению, изменение давления. Довольно редкая патология в нашей практике. В нашей практике мы такой диагноз ставим при СДГ при отсутствии внешних повреждений на голове не заботясь о возможных других воздействиях (повороты головы, сотрясение тела).

Теперь по вопросу малой силы воздействия на постороение диагноза. Два человека в одном автомобиле после столкновения. Пассажир весь переломан, водитель с ссадинами и кровоподтеками. И что, при оценке повреждений пассажира учитываются его неудачное положение в салоне, его поза и др. факторы влиявшие на образование повреждений. Сила удара-то была одна, а основную роль играли другие травмирущие факторы.

 

В представленном случае, ключевыми словами являются: внешнее воздействие, разрыв сосуда, образование гематомы, осложнения, смерть. Каким бы не было внешнее воздействие по силе, этот фактор не выбросишь из этой цепочки.

Болезненое изменение сосуда - это условие которое влияет на характеристику внешнего фактора, но не на всю цепочку.

 

И наоборот, если в основе лежит болезнь. Болезнь - разрыв сосуда - гематома - осложнение - смерть. Внешний фактор вставлять нельзя, т.к. это уже из другой этиологии (см. выше).

В таком аспекте я бы и делал заключение.

[qwer]

В представленном случае, ключевыми словами являются: внешнее воздействие, разрыв сосуда, образование гематомы, осложнения, смерть. Каким бы не было внешнее воздействие по силе, этот фактор не выбросишь из этой цепочки.

Болезненое изменение сосуда - это условие которое влияет на характеристику внешнего фактора, но не на всю цепочку.

 

И наоборот, если в основе лежит болезнь. Болезнь - разрыв сосуда - гематома - осложнение - смерть. Внешний фактор вставлять нельзя, т.к. это уже из другой этиологии

Читаю и радуюсь. Не зря мы 3 года так тяжко мучались разработкой теории ПСС, методики исследования ПСС в СМЭ и разбором примеров.

[Ледигист]

Ребята - ППС - прекрасно, но.... вспомним классика - "А был ли мальчик?". Так чем же болеют эти сосуды, а? Может ли кто по такому описанию сказать, о какой патологии сосудов идет речь? Мне действительно это интересно!

 

Если есть морфология заболевания сосудов, то возникает проблема с оценкой тяжести травмы БОЛЕЗНЕННО ИЗМЕНЕННОГО органа... В наших "Правилах..." есть и такое понятие.

 

На мой взгляд, в этом конкретном случае - травма основное и определяющее!

[BoYP]

Гистологически: "мягкие мозговые оболочки отечны, сосуды в спавшемся состоянии с утолщенными и разволокненными стенками, структура средней оболочки не определяется, плазморрагия, вены растянуты, стенки их разрыхлены, эндотелий дискомплексирован". - это и ВСЕ?! что есть о патологии стенок вен? :)/> ...По тому описанию, что есть... такие вены можно отыскать при бытронаступившей смерти на 1.2.3....даже не слишком дого разыскивая....

 

Кроме того, и при любой ЧМТ такие штуки на стекле можно обнаружить... 8(/> Смотря, где брать, а также - как смотреть: один напишет "аутолитические изменения стенки сосуда с разрыхлением морфологических структур и дискомплексацией эндотелия", а другой -> то, что указано в гистологическом заключении у топикстартера. И на основании того, что берётся как данность - была патология вен? или не было её? - это ещё бабушка надвое... вилами по воде!

И, собственно, даже если была патология вен, позиционируемая shama диагнозом "Х.Е.З." (т.е. "хрен его знает") - зачем такие заборы вокруг огорода с пареной репой? Причина смерти - всё равно травма, а болячка - всего лишь в сопутствующих, ибо ППСС с наступлением смерти у боляки - нету... И ни о каких 90% вольноотпущенников речь вести не придётся - вред-то тяжкий ;)/> .

[shama]

В принципе, что мог сказать, уже сказал раньше. Считаю нужным повториться.

Причина смерти - сочетание травмы и зболевания. Ни то, ни другое в отдельности. Сложная причина. Каждый из этих факторов является необходимым условием возникновения субдуральной гематомы. Это тот редкий случай, когда становиться невозможно один из факторов признать причной, другой - способствующим. Тем более с учетом тех данных, которые были при условии повторного характера экспертизы. Смерть наступила в первую очередь в связи с внутричерепными изменениями, обусловленными субдуральной гематомой. Гематома возникла от сочетания травмы и заболевания.

Оценили как тяжкий, но оговорились, что помимо травмы возникновение СДГ (и ее последствий) напрямую связано также и с патологией.

Кстати, о полемике и опыте, накопленном на этом форуме, касательно ПСС. Пострил цепочку. Никаких противоречий. Продолжаю изучать. Коллег подключил. Интерес у нас большой.

[LEX]

Это тот редкий случай, когда становиться невозможно один из факторов признать причной, другой - способствующим

Хм, если уж вы оценили травму как тяжкий, то никакие ваши "оговорки " правоохранителей уже не интересуют- травма повлекла тяжкий вред по опасности для жизни в момент причинения , и не дать теперь прямую ПСС со смертью- самим себя высечь, ИМХО..Опять же ИМХО, вы сами себе ищете проблем. залезая в дебри..., к примеру, у больного с ИБС и с ранением магистральной вены, вы дадите по ранению тяжкий, но оговоритесь, что смерть могла и не наступить, не будь у больного ИБС?При таких подходах почему вы называете приведенный случай редким? Да такие проблемы у вас с каждым вторым трупом должны тогда возникать...