Смерть от кровопотери при ЧМТ

[Vil]

Намедне вскрывал девушку 20 лет после травмы в салоне автомобиля (пассажир заднего правого сидения).

Из наружных повреждений пару мелких ссадин на лице и мизерный кровоподтек в правой окологлазничной области. Признаки массивного наружного кровотечения: верхняя одежда с массивными следами крови в виде потеков и брызг по передне-боковым поверхностям, следы крови в наружных слуховых ходах, на волосистой части головы чисто.

Мозг с "копеечным" ушибом на базальной поверхности одной височной доли.

Свод черепа цел, на основании черепа линейные переломы обеих пирамид височных костей соединяющиеся через турецкое седло.

При исследовании внутренних органов признаки массивной профузной кровопотери. Все внутренние органы без повреждений + незначительные признаки аспирации крови, буквально до нескольких долек одгого легкого.

 

Картина была такая, что если бы не сообщение Бороды о случае повреждения внутренней сонной артерии при переломах пирамид височных костей, то и не занал бы о чем и думать, вплоть до посмертности перелома основания черепа (тем более, что обстоятельства дела давали пищу для такого предположения).

 

Сам пост Бороды о велосипедисте, травмированном поездом помню, а вот за давностью найти его не могу.

 

Низкий поклон Бороде то, что он в свое время поделился опытом и знаниями.

 

Кстати, в отечественной литературе такого варианта ЧМТ не встречал, зато вспомнил пару случаев из практики, когда имела место подобная картина, но тогда инета еще небыло...

 

Как разберусь с трафиком, выложу фотографии и схемы.

[Vil]

Перелом основания черепа.

"Копеечные" повреждения мозга.

Наложения крови на куртке.

[Konst&INN]

Кстати, как кровь попала в уши?

Возможно перелом костной части наружного слухового прохода. Пирамиды то обе поломаны. Без отоскопии не увидишь...

[Vil]

Особо отоскопиями заниматься негода было и я не представляю как это реально сделать в условиях секционного зала.

 

Вот не могу найти пост Бороды, возможно он на ФСМ остался. Кажется там Борода предлагал какие-то особые методы исследования.

 

Дорогой Борода, не затруднит тебя здесь продолжить тему?

[vulture]

Вот не могу найти пост Бороды...

В этом посте есть подобный перелом.

[Vil]

Тоже полезно. Но я мел в виду другой пост. Там было что-то вроде загадки, но смысл тот же.

 

В ссылке от Грифа все и так видно без дополнительных разрезов, а вот в моем случае вроде и все понятно, но несколько смущает отсутствие визуальной возможности "пощупать" разрывы внутренней сонной артерии. Может кто предложит приемлемую методику, ато бегать в ЛОР-отделение за отоскопом влом.

[Andrey]

Я не вижу ход линии перелома на снимке. Нельзя ли как-то прорисовать его на дополнительной фотографии?

 

Случай представляется мне архиинтересным, но я так и не понял:

— как был доказан разрыв артерии;

— по какому пути кровь столь интенсивно (как заявлено) выливалась из артерии через ухо.

[Vil]

— как был доказан разрыв артерии

методом исключения. Я не нашел никаких источников кровотечения, кроме предпологаемого разрыва внутренних сонных артерий. Кроме того, без поста Бороды я бы его долго искал и не уврен, что нашел бы.

— по какому пути кровь столь интенсивно (как заявлено) выливалась из артерии через ухо.

кавернозный синус, просвет перелома, слуховая труба.

Попробую прикрепить фото. Линия перелома обозначена синей полосой. Полоса проходит несколько выше самой линии.

[Andrey]

методом исключения

Прям таки не знаю, что сказать. У нас это было не принято. Да проще говоря по рогам за такое давали. Любые анатомические изменения должны быть найдены! - так со звоном в голосе бывало у нас говаривали всякие авторитеты.

 

Молоток, долото, пила и ваять.

 

кавернозный синус, просвет перелома, слуховая труба

А эта линия перелома была зияющая? Ну не просочится кровь через обычный линейный перелом. Не говоря уж о массивном кровотечении.

 

Короче не верю.

[LEX]

Кровь, что на куртке- это вся кровопотеря?Или еще было? Если эта вся-на массивность, ИМХО, не тянет. А пятна Минакова были?

А в мягких тканях головы- ничего совсем?

Мозг с "копеечным" ушибом на базальной поверхности одной височной доли.

При таком переломе стволовые отделы полностью интактны?Что-то по фото мне так не показалось ;)/>

[Valerich]

В практике таких случаев не встречал. Но на цикле нормальной анатомии в университете, повествуя о каналах височной кости, преподаватель довольно красочно рассказывал о возможности смерти от кровопотери при переломах височной кости. Правда, если мне память не изменяет, то речь шла не о внутренней сонной артерии, а о внутренней яремной вене.

 

Дело в том, что внутренняя яремная вена своей наружной оболочкой как-то там срастается с костью, примерно также, как более известная в этом смысле подключичная вена. Поэтому переломы височной кости в месте прохождения внутренней яремной вены в 100 % случаев (со слов нашего преподавателя) сопровождаются её разрывом, а кровотечение чаще всего будет наружным из расположенного прямо по соседству наружного слухового прохода.

 

Деталей я уже за давностью лет и отсутствием собственных практических наблюдений не помню, но сам факт врезался в память.

[Andrey]

Верно. Там еще пара неплохих синусов имеется. Тоже источник кровотечения. А когда не глядя сдирают ТМО, то все они улетают.

[Valerich]

Тут дело именно в локализации внутренней яремной вены. Если перелом проходит через заднюю стенку костной части слухового прохода, то как раз в слуховой проход и будет лить.

[Andrey]

Вены часто ищут к чему бы прицепиться, чтобы сохранить просвет и не спасться. А артерии наоборот - им свобода нужна, чтобы сокращаться. Поэтому артерия даже в костях достаточно подвижна и просто так ее не разорвешь.

[Vil]

Андрей!

Да проще говоря по рогам за такое давали.

По рогам оно конечно возможно у вас и давали. А вот там где я воспитывался пару плюсов проставили бы. Почему? Потому, что первым делом занялись не воспитанием "нерадивого фантазера", а литературой и, если очень интересно, поисками методов верификации повреждений сосудов в толще костей основания костей черепа.

По литературе нашел только в атласе Лубоцкого упоминание о возможности таких кровотечений со ссылкой на Бурденко.

По верификации таких повреждений именно внутренних сонных артерий ничего не нашел.

 

Думаю, что для верификации повреждения необходимо резецировать фрагменты костей основания черепа, но как? Предлагаемое Андреем долото и молоток ИМХО не подойдет. На конгрессе в Гамбурге видел постер с предложением использовать для извлечения костей основания черепа и шейного отдела позвоночника цилиндрическую фрезу и дрель - возможно подобный инструмент может помочь и в нашей проблеме. Возможно будет небесполезно использовать маятниковую пилу.

 

У меня в практике это второй случай. Первый был лет двадцать назад почти однотипный. Долго мучился, все думал: а не посмертные ли такие переломы основания черепа? Тогда тупо похоронил от перелома основания черепа без указания непосредственной причины смерти.

Случаи довольно редкие и в моем реальном окружении (довольно обширном) никто толком ничего не знал.

Может статью-сообщение в наш журнал отпишу.

 

Собственно для этого и писал в этой теме для коллег. Не удивляйтесь если на вскрытии увидите такую картину и смело хороните от ЧМТ с кровопотерей.

[Valerich]

Vil, я сейчас ещё раз повнимательнее на фотографию основания черепа глянул. Справа, там где синим обведено, похоже, что кровушка просвечивает. А чего это она там делает? И как она туда попала из внутренней сонной артерии?

[Vil]

Да, действительно, там есть кровоизлияние в пирамидку височной пирамидки, но я его не связываю с артериальным кровотечением из внутренней сонной артерии. Такие кровоизлияния в пирамидку довольно частое явление при ЧМТ как с переломами черепа, так и без них.

ИМХО - признак общей деформации черепа, развивается при повреждении мелких сосудов пирамидки, роли в танатогеннезе не играет.

[Valerich]

Vil, подумай ещё раз хорошенько о другом источнике кровотечения... Если бы ты разрыв внутренней сонной артерии нашёл, тогда ещё ладно, а когда методом исключения делается...

 

А насчёт "повреждений мелких сосудов пирамидки" я лучше помолчу :)/>

[Vil]

Vil, подумай ещё раз хорошенько о другом источнике кровотечения...

Какие еще есть варианты?

А насчёт "повреждений мелких сосудов пирамидки" я лучше помолчу

А чего молчать? Что смущает? Пиши прямо. (это призыв :)/> )

[Valerich]

Vil, а ты мой пост №14 видел? Каким образом ты внутреннюю яремную вену исключил?

[Исмагилов Рауль]

А так ли уж важен в данном случае источник кровотечения? Думаю, что это не принципиально. Хотя артериальную кровь от венозной в свежих случаях отличить можно. Если порвалась артерия внутри пирамидки, то должно быть футлярное кровоизлияние. Это кровоизлияние могло быть заметно в верхней части шеи по ходу внутренней сонной артерии. С таким же успехом мог порваться венозный синус или внутренняя яремная вена. Ни тот разрыв, ни другой морфологически уже не доказать. А кровопотеря налицо и других источников кровотечения не обнаружено. Написал бы кровочение из сосудов головы, не уточняя подробности, и хватит.

Верно и точно. В довесок выскажу свою любимую присказку: Когда груженый Камаз переезжает через тело, размеры простаты не имеют значения.

[Vil]

Vil, а ты мой пост №14 видел? Каким образом ты внутреннюю яремную вену исключил?

Кровотечение на куртке явно артериальное. Кроме того, еще одна интересная мысль меня посетила: при повреждении яремной вены скорее будет воздушная эмболия. Хотя на практике такого никогда не встречал и не слышал.

 

К тем, кто "не верит" или без фотографии разрыва внутренней сонной артерии в подобном случае будет хоронить от травмы мозга, у меня риторический вопрос. А при субдуральной гематоме без найденного разрыва камиссуральной вены вы тоже будете сомневаться и склоняться к ХИБС?

 

Коль в вопросе методов верификации таких повреждений реальных предложений не поступило, тему можно закрыть. Если у меня, что получится с извлечением фрагментов основания черепа, отпишу.

[Andrey]

А вот там где я воспитывался пару плюсов проставили бы.

Тем, Vil, и отличается школа от самообразования. Во втором случае тебя ждет много "открытий чудных", но и от ошибок ни что не защищает. В школе же все куда скучнее, зато надежнее и правдивее.

 

Что в этом случае особенного, кроме удивления автора? Ничего. Кровотечения из ушей наряду с ликвореей - вполне обыденные симптомы при переломах основания черепа. Как правило они не обильные и СМЭ на это обычно внимания не обращают.

 

Думаю, что для верификации повреждения необходимо резецировать фрагменты костей основания черепа, но как? Предлагаемое Андреем долото и молоток ИМХО не подойдет.

Подойдет еще как. В умелых руках разумеется. Ну и в анатомический атлас можно разок заглянуть, если показать некому. Все эти новомодные пилы - понты и не выпрямляют рук, а также не дают знаний.

Внутренняя сонная артерия на основании черепа выделяется "на раз" даже без долота.

 

Конкретики пока никакой нет. Восхвалять метод исключения - это тоже самое, что написать: я пытался что-то делать, но, увы, не получилось. Для текучки может и сгодится, для открытий — нет.

 

Зато есть аутосуггестия.

Вот начало:

если бы не сообщение Бороды о случае повреждения внутренней сонной артерии при переломах пирамид височных костей, то и не занал бы о чем и думать, вплоть до посмертности перелома основания черепа

Допустим, что сообщения Бороды не было (его так и не нашли, кстати). Автор всерьез начал бы думать, что перелом посмертный, а кровочечение... ну метод исключения имеет широкие вазможности...

 

Вот продолжение:

Кровотечение на куртке явно артериальное.

?? Чем доказывается? Характером пятен на одежде.

 

Не удивляйтесь если на вскрытии увидите такую картину и смело хороните от ЧМТ с кровопотерей.

Какую картинну? Никакой картины так и не было описано.

 

тему можно закрыть

У нас темы не закрывают. Это тебе не ФСМ. Закрыл - и радуйся.

 

Как кровь из артерии (допустим разорванной) попала в уши, да еще в таком количестве?

[Бабай]

Какую картинну? Никакой картины так и не было описано.

Да,уж,попросил гистологию,а он закрывает тему.

[Andrey]

Да,уж,попросил гистологию,а он закрывает тему.

Откуда у вас такая стойкая любовь к гистологии? Чего бы вы там хотели увидеть? Пневмонию, невидимую глазом? Незамечечече на вскрытии субарахноидальное кровоизлияние? ДАП мозга?