Задаём вопросы В.А. Клевно по новым правилам определения степени тяжести вреда здоровью

[Boroda]

Уважаемые коллеги!

 

Всем известен ПРИКАЗ МЗиСР РФ от 24.04.2008 N 194н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ КРИТЕРИЕВ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА, ПРИЧИНЕННОГО ЗДОРОВЬЮ ЧЕЛОВЕКА", который уже обсуждался у нас здесь.

Мало кто знает, что в связи с большим количеством возникших неясностей РЦСМЭ под руководством проф. В.А.Клевно отвечает на вопросы экспертов.

 

Естественно, эмоционально заряженные и не имеющие смысловой нагрузки вопросы будут проигнорированы. Однако, короткие вопросы по существу будут рассмотрены и переданы в РЦСМЭ. Гарантий на то, что именно на ваш вопрос ответят нет, но все ответы на избранные типичные вопросы по принципиальным позициям будут опубликованы на сайте РЦСМЭ и, естественно, у нас.

 

Так что предлагаю здесь не обсуждать, а просто вопросы выкладывать. В конце мы подведём итоги и отправим их от нашего форума официальным запросом в РЦСМЭ.

 

Так что прошу задавать вопросы по новым Правилам...

[Valerich]

Прежде всего хотелось бы поздравить Владимира Александровича и всех нас с утверждением и вступлением в силу столь долгожданного и многострадального Приказа!

 

И именно с долгожданностью связан мой первый вопрос. Необходимость издания нового Приказа назрела уже много лет назад. Конечно, очень много времени отняли бюрократические проволочки, связанные непосредственно с утверждением и не зависящие от нашей службы. Но ведь и подготовка проекта Приказа тоже тянулась нескоко лет.

 

Уже сейчас, сразу после начала практического использования понятно, что новые медицинские критерии, как и все остальное в этом мире, не идеальны. Что-то можно будет решить комментариями , может быть даже внесением поправок в Приказ. Но рано или поздно назреет необходимость полной замены Приказа новым. Учитывая полученный опыт и следуя старой русской пословице о санях, проект нового Приказа, который заменит только что вступивший в силу, следует начинать готовить уже сейчас.

 

Вопрос.

Планирует ли РЦСМЭ начать работу над новым Приказом? И, если да, то каков будет формат такой работы? Будут ли активно привлекаться к непосредственному обсуждению рядовые и, главное, постоянно осуществляющие практическую работу эксперты (чего явно не хватило этому Приказу)?

[АНТ]

Повторю свои вопросы:

3. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.

 

Следует ли понимать, что так называемое судебно-медицинское обследование (освидетельствовование) живого лица не отменено?

 

6.1.16. закрытое повреждение (размозжение, отрыв, разрыв): органов брюшной полости - селезенки или печени, или (и) желчного пузыря, или поджелудочной железы, или желудка, или тонкой кишки, или ободочной кишки, или прямой кишки, или большого сальника, или брыжейки толстой и (или) тонкой кишки; органов забрюшинного пространства - почки, надпочечника, мочеточника;

 

Что будет считаться разрывом?

[Кузьмич]

Поддержу АНТа про освитетельствования. Надо же в конце концов определиться с этим "зверем". А то полная неразбериха. Где-то их вообще не проводят, где-то проводят исключительно на платной основе, где-то бесплатно.

8. В случае возникновения необходимости в специальном медицинском обследовании живого лица к проведению судебно-медицинской экспертизы привлекаются врачи-специалисты организаций, в которых имеются условия, необходимые для проведения таких обследований.

Каков порядок их привлечения на уровне районного отделения?

[Konst&INN]

3. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам.

Кроме того, хотелось бы узнать: мы будем теперь при исследовании трупа определять тяжесть вреда здоровью, причинённого повреждениями? Ранее определялась только причина смерти.

[BoYP]

Согласно п.9 Постановления Правительства №522 и п.23 Приказа МЗСР РФ, при производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание либо повреждение части тела с полностью или частично ранее утраченной функцией, учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный.

 

В п.32 Приказа МЗ СССР №1208 указывалось: "Обострение предшествующих заболеваний после причинения телесных повреждений, а также другие последствия телесных повреждений, возникающие в силу случайных обстоятельств, индивидуальных особенностей организма или дефектов при оказании медицинской помощи и т.п., сами по себе не должны служить основанием для изменения квалификации тяжести телесных повреждений. В подобных случаях судебно-медицинский эксперт обязан указать в своем заключении характер наступившего ухудшения или осложнения и в какой причинной связи оно находится с данным телесным повреждением."

 

В связи с изложенным, возникает несколько логически связанных между собой вопросов относительно новых руководящих документов:

 

1. Обязан ли СМЭ устанавливать причинную связь и её характер при производстве экспертиз? А в случаях проведения исследований трупов и обследований живых лиц?

 

2. Какая причинная связь имеется в виду? Любая? Или всё-таки прямая?

 

3. Каким образом эксперт должен поступить при исследовании или экспертизе трупа, например, в следующем случае: травмирующее воздействие в область головы у пострадавшего с посттравматической болезнью головного мозга -> разрыв спайки поверхности мозга и ТМО -> острая субдуральная гематома -> смерть? При том, что в обычных условиях, при отсутствии ПТБ ГМ, у пострадавшего возникли бы, как максимум, кровоподтек с ушибом мягких тканей головы...

Квалифицировать только повреждения мягких тканей головы, как ЛЕГКИЙ ВРЕД?

Отказаться от квалификации повреждений по степени вреда, причинённого здоровью? Мотивируя тем, что в новых документах речь идет только о живых лицах, а причинную связь эксперт устанавливать не обязан? Или указав, что нет методических СМЭ-указаний со статистикой исходов подобных повреждений на фоне таковых заболеваний, а значит, нет СМЭ-критериев для суждения о закономерности развития описанных последствий указанной травмы, т.е. данных о наличии причинной связи?

[АНТ]

6.11.7. открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав, за исключением надколенника;

 

Достаточно ли для установления тяжкого вреда перелома только одной из костей, составляющих коленный сустав?

[vulture]

Достаточно ли для установления тяжкого вреда перелома только одной из костей, составляющих коленный сустав?

 

Аналогичный вопрос по костям, составляющим локтевой сустав. Сегодня обсуждали с коллегами случай перелома головки лучевой кости. Достаточно ли перелома лучевой кости для установления тяжкого вреда здоровью? Или для такой квалификации подразумевается наличие переломов всех костей, составляющих локтевой сустав?

[LEX]

В п. 6.11.2,6.11.7 имеются в виду переломы тех участков костей, которые образуют сустав (локтевой или коленный), независимо от разрыва суставной капсулы.

По п. 6.11.2 и 6.11.7 следует иметь в виду внутрисуставной характер переломов, т. е. переломы фрагментов костей, образующих соответствующие суставы.

В моих комментария больше ничего нет 8(/>...Судя по постоянно упоминающемуся множественному числу. думаю, все же перелома одной кости для тяжкого маловато будет ...

[for-for]

Множественное число может подразумевать и "одну из костей".

По смыслу этих пунктов - перелом должен повлечь значительную стойкую утрату трудоспособности более 1/3 из-за нарушения функции сустава. Поэтому количество костей здесь роли не играет. Внутрисуставной перелом хотя бы одной кости, по мнению авторов правил, влечет эту самую значительную стойкую утрату...

 

Мне в этих пунктах комментариев очень нравится формулировка: "т.е. переломы фрагментов костей, образующих суставы". Эх, составители всяких словарей терминов много новых формулировок могли бы найти в этих документах.

[vulture]

Множественное число может подразумевать и "одну из костей"...

А вот я и не уверен!

Трудно было написать "одной и более костей", чтобы избежать двусмысленности формулировки7?!

[Andrey]

А вот я и не уверен!

Если неуверенность базируется только на русскоязычном прочтении, то для нее нет оснований.

 

Формулировка на русском языке:

открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав...

подразумевает, что это может быть перелом и одной кости. Факт.

 

Что именно хотели сказать авторы сего кабалистического творения я не берусь судить по понятным причинам. Равно как не уверен в уровне владения ими русским языком.

[vulture]

А вот я и не уверен!

Если неуверенность базируется только на русскоязычном прочтении, то для нее нет оснований.

Формулировка на русском языке:

открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав...

подразумевает, что это может быть перелом и одной кости. Факт.

Не факт!

В теории, возможно, это и так. Т.е. "перелом" (ед. ч.) "костей" (мн. ч.) подразумевает ОДИН перелом КАКОЙ-ЛИБО из костей.

НО! Практика использования русского языка в широких слоях образованной части общества этого не подтверждает. Как часто мы встречаем в медицинских картах выражение "перелом берцовых костей" или "перелом костей голени"?? Да сплошь и рядом. Вот об этом и следовало бы подумать составителям правил для того, чтобы ИСКЛЮЧИТЬ ВСЯКУЮ ВОЗМОЖНОСТЬ для двойного толкования данных пунктов правил.

 

ЗЫ. Практика применения русского языка вообще сильная вещь. Кофе уже давно стал среднего рода, хотя, когда я учился в школе был только мужского рода. А один из участников форума (жаль не могу припомнить кто, чтобы сослаться) как-то меня убеждал, что даже мягкий знак в инфинитиве скоро перекочует и станет легитимным для формы третьего лица (ну, помните - "нравиться" vs. "нравится").

[LEX]

следовало бы подумать составителям правил

Не слишком ли многого вы от них требуете? 8(/>

Может, они просто решили не лишать СМЭ поводов для спора- ну , как в 1208 запятую обсуждали в повреждении орагов забрюшинного?Через чур просто жить станет, СМЭ расслабятся и не будут готовы к мировому финансовому кризису ;)/>

[Ледигист]

Не слишком ли многого вы от них требуете? 8(/>

Может, они просто решили не лишать СМЭ поводов для спора

 

И не только - это хорошее подспорье для левого заработка составителей т.н. "Мнения специалиста" и адвокатов - только рада за них - умеют - пусть зарабатывают на нашей головной боли ;)/>

[Yablok_By]

Мне в этих пунктах комментариев очень нравится формулировка: "т.е. переломы фрагментов костей, образующих суставы". Эх, составители всяких словарей терминов много новых формулировок могли бы найти в этих документах.

 

 

Формулировка на русском языке:

открытый или закрытый перелом костей, составляющих коленный сустав...

подразумевает, что это может быть перелом и одной кости. Факт.

 

Что именно хотели сказать авторы сего кабалистического творения я не берусь судить по понятным причинам. Равно как не уверен в уровне владения ими русским языком.

 

 

+ 1

 

На самом деле эти правила, как мне видится, намного хуже двух предыдущих творений. Даже обсуждать их как-то неудобно. Когда попадаются в экспертизе повреждения позвоночника и этих самых суставов или не дай бог - сложный перелом голени, то чувствуешь себя тычущей пальцем в небо. У нас в бюро решили по поводу этих суставов что Тяжкий только при переломах всех костей, вижу что в других бюро по другому думают. Я кстати сама склонна думать что авторы когда сочиняли сие думали и о переломе одной кости (хочется всё-таки надеяться, что они и в самом деле думали..), но если я поставлю Тяжкий, то на проверке меня исправят, а на повторке изменят степень. Так что буду как все. А ведь разница между Тяжким и Средним это не Лёгкий и "без вреда"..

[Gvidon-7]

У меня буквально сегодня: перелом локтевого отростка локтевой кости. Потерпевшему наложили гипс и отправили домой. Так средний или тяжкий? Завтра нужно что-то следователю сказать - возбуждать ему у/д или нет. Можно ли прийти к единому мнению?

Года два назад был подобный перелом, по тем правилам проводил осмотр через 120 дней - была налицо сгибательная контрактура локтевого сустава (но там размолотило этот отросток до осколков, чего нет в данном случае). Дали тяжкий. А сейчас что делать 8(/>

[LEX]

И ведь всего -то одно слово уточняющее в правилах надо добавить было-"любой" или "всех"... Так и думается- ну не могли люди, составляющие правила ,не понимать, что возникнут вопросы- и все же это уточняющее слово не поставили..И даже в комментариях толком не пояснили .Может быть, руководствовались своими. высшими, соображениями, недоступными простым экспертам :(/>... Потом выпустится какой нибудь аналог "письма Плаксина", наверное...потом будет спор - обязательно ли оно к исполнению или просто рекомендация... Ничего нет нового под луной... :(/>

А ведь разница между Тяжким и Средним это не Лёгкий и "без вреда"..

Вот именно....

[for-for]

А сейчас что делать :(/>

Думаю нужно выяснить, как понимают эту формулировку в Вашем бюро. Подискутируйте со своим руководителем, используя аргументы, полученные на форуме.

[Yablok_By]

Да, позвонить зав. ОСЭ и поинтересоваться его (или её) скромным мнением на этот вопрос. :(/>

[Gvidon-7]

поинтересовался -ТЯЖКИЙ. :(/>

[Yablok_By]

А у нас это СРЕДНИЙ. вот и результат работы СМЭ РФ с новыми правилами...

[myt]

Что-то я запутался совсем :(/>

 

Сейчас вот экспертиза: бабушку сбило машиной, закрытый оскольчатый перелом наружного мыщелка голени с захватом суставной поверхности, отломок без смещения, через 1,5 мес. после травмы бабушка свободно ходит, ограничение движений в суставе крайне незначительное. Т.е. по факту никакой стойкой утраты трудоспособности более 1/3 нет. А по правилам - есть?! Полный игнор реальности какой-то получается, если тяжкий по правилам выставить.

[Klokin]

Коллеги, прошу прощения, что в этой теме, но мне кажется, что это имеет похожую цель. Администратор ФСМ предложил разработать анонимный опросник (есть предложение разослать его и собрать данные из всех Бюро по инету) для экспертов страны по актуальным проблемам, результаты которого, возможно будут озвучены в мае на конференции в Кирове. В течении недели (времени мало) я буду его составлять по своему разумению, хотелось бы, что бы за это время мне в личку все желающие скинули свои предложения по формулировке вопросов и по определению основных тем, мнение по которым о состоянии нашей службы, было бы максимально актуально. Надеюсь, вы понимаете, что общее количество вопросов не будет превышать 15-20, и мелкие технические вопросы, например касающиеся нестыковок в приказах и тому подобное, обсуждать на таком уровне, смысла нет. Хотя совершенно все точки зрения будут переосмыслены и могут найти в том или ином виде свое отражение. Всем, кто не равнодушен к будущему судебки, предлагаю принять активное участие.

[for-for]

Что-то я запутался совсем :)/>

 

Сейчас вот экспертиза: бабушку сбило машиной, закрытый оскольчатый перелом наружного мыщелка голени с захватом суставной поверхности, отломок без смещения, через 1,5 мес. после травмы бабушка свободно ходит, ограничение движений в суставе крайне незначительное. Т.е. по факту никакой стойкой утраты трудоспособности более 1/3 нет. А по правилам - есть?! Полный игнор реальности какой-то получается, если тяжкий по правилам выставить.

 

Я в таких случая поступаю так.

Разбиваю процесс во времени. Если просят оценить тяжесть сразу после травмы - применяю этот новый пункт правил - как влекущие стойкую утрату трудоспособности. Раз составители правил взяли на себя роль прогнозистов, пусть это и останется на их совести.

Если экспертиза проводится уже при сформировавшемся исходе - оцениваю по факту. Здесь прогнозы уже не нужны, а есть истинное нарушение менее 1/3 или длительность.

 

Все верхние посты писал применительно к проведению экспертизы сразу после травмы.