Сепсис на вскрытии

[Edwin]

Сепсис все чаще и чаще наблюдается на постбольничных трупах. Интенсивная терапия совершенствуется и все больше больных "уходят" через сепсис после многодневной терапии. Ранее просто быстрее декомпенсировали, а теперь больных тянут многие дни, до неделей. Все это на глазах родственников. В конце недовольные родственники умершего обращаются в полицию...

Число таких случаев у нас на вскрытиях неуклонно растет. Чем лучше интенсивка - тем больше у правоохранителей вопросов к правильности лечения. Отсюда актуальность проблемы в СМЭ.

 

1. Коротко, стоя у трупа, вспоминаем что есть сепсис.

• Ранее: Инфекция в кровяном русле.
• Теперь: Опасное для жизни состояние, вызванное острой реакцией иммунной системы организма на инфекцию, приводящее к дисфункции органов.

острая реакция иммунной системы - на трупе, глазом, однозначно увидеть? ну в реале никак. Очень все мутно.

дисфункция органов - это уже лучше и мы это видим!

 

2. А как клиницисты его ставят?

• ранее SIRS (Температура >38°C/<36°C, ЧСС >90/мин, Дыхание >20/мин или pCO₂ <32 мм рт. ст., Лейкоциты >12×10⁹)
• теперь SOFA - Sequential Organ Failure Assessment. (Дыхание, Давление, Сознание, Свертываемость, Билирубин, Креатинин)

 

Для вскрывальщика интересен тот факт, что клиницисты вообще факт обнаружение инфекционного агента в крови в критерии не взяли. Чисто клиника рулит, плохо дышит, упало давление, сознание поплыло, по анализу крови свертываемость, билирубин, креатинин съехали - СЕПСИС! Крайне все неспечифично. Масса состояний и болячек могут вызвать такую картину. Клиницисты сегодня вообще не знают в какой момент можно/нужно говорить о сепсисе. Переход от "НЕДО-Сепсиса" к Сепсису мутный и неоднозначный.

 

3. Диагностика сепсиса на вскрытии.

Реально в ощущениях сепсис дается вскрывальщику по изменениям кожного покрова (мраморность, точнее проявление трупных пятен особенное, как некие облачка с неясными границами и петехиальными пропотеваниями с отсутствием на боковых и передних поверхностях трупа слитых четко ограниченных полей трупных пятен.

Далее нам остаются все признаки полиорганной недостаточности наприм. системные отеки, некрозы в органах, мелкие кровоизлияния на слизистых покровах с изменениями окраски, (люблю зеленую печень ) и пр. подобное.

Особо радуюсь найдя (вероятный) источник сепсиса. Гной или там пневмония прямо вызывают дианостическое удовлетворение.

 

4. Критика секционного диагноза сепсиса.

Проблема на вскрытии с решением вопроса - Сепсис/Несепсис очень схожа с этим же вопросом у клиницистов. Они толком это отдифференцировать не могут и мы - также. 

Чего стоит только вопрос о взаимоотношениях ДВС и Сепсис. Оно конечно так, что одно без другого бывает, но чаще на трупе они вместе. Надо одно от другого в диагнозе четко отделять?

 

На мой взгляд тут уместен современный философский подход: Можно, но зачем?

 

[moreman]

37 минут назад, Edwin сказал:

На мой взгляд тут уместен современный философский подход: Можно, но зачем?

Ключевая фраза!

Как часто встречается сепсис при перитонитах или эмпиемах плевры? Наверное всегда, если исходить из определения, что сепсис = бактеремия. Но клиничеки, сепсиса обычно нет, почему в обратку - это должно работать? 

С давних пор меня учили, что проявление сепсиса в гистологических стеклах- это межуточное воспаление (септицемию имею в виду): интерстициальные пневмонии, миокардиты, гепатиты и т.д. + ворота. Если всего этого нет, то в морфологическом плане сепсис = ?

P.S. В провинции бак. посев - танцы с бубном. Умер короче.

[ТМВ]

3 часа назад, moreman сказал:

P.S. В провинции бак. посев - танцы с бубном. Умер короче.

если у трупа нет пули в башке, топора в спине, не утоп и не удавился, в нашей деревне говорили - тромб оторвался.

[Titanic]

9 часов назад, ТМВ сказал:

тромб оторвался

Это же как у него... ну того самого, чье имя нельзя называть? 

[Kota]

Имхо, сепсис на вскрытии скоропостижки (а не больнички) можно только заподозрить, единственные способы его подтверждения - либо множественные гнойные очаги, видимые глазом (например, менингит+пневмония+нефрит, трех органов для утверждения "это сепсис" в нашей бюре хватает), либо взять кровь на бакпосев (но зачем и какой к этому повод, если "глазом" ничего не видно?). 

Переобуваться в полёте после получения гистологии, где врач опишет множественные очаги некроза и всякие лейкоцитарные инфильтрации - такое себе занятие (справка уже выдана, труп уже в земле, родственники смирились, сосускам все равно)