Сопоставление клинического и судебно-медицинского диагнозов

[Insomnium]

Коллеги, всем доброго времени суток. Нужна ваша помощь. Ситуация следующая:

По СМП в стационар доставлен мужчина, 30 лет, с диагнозом проникающее колото-резаное ранение груди. Пациент тяжелый, но в сознании, рассказал, как получил ранение, жаловался на боль в области раны и затрудненное дыхание. Дежурный хирург назначает рентген (снимок не описан в связи с отсутствием рентгенолога, заключение - левосторонний гидроторакс?) и выставляет аналогичный предварительный диагноз, поднимает его в операционную, проводит ревизию раны, ушивает её. Диагноз после операции: Непроникающее одиночное колото-резаное ранение груди. Болевой шок. Токсическое действие неуточненных веществ. Спустя 2 часа пациент умирает. В посмертном эпикризе диагноз аналогичен послеоперационному. 

Секционные данные: установлен проникающий характер раны с повреждением перикарда, левого желудочка и межжелудочковой перегородки. В перикарде 300 мл крови со свертками. В левой плевральной 350 мл крови.

Помогите, пожалуйста, определиться с категорией расхождения. С одной стороны тут кратковременность пребывания, а с другой стороны недоучет клинических данных.  

 

[ТМВ]

В качестве почти оффтопа - немного лирики:

^{«Качество никогда не возникает случайно;}

^{оно всегда представляет собой результат ясного намерения,}

^{искреннего усилия, разумного руководства}

^{и квалифицированного исполнения;}

^{оно достигается мудрым выбором}

^{из многих альтернатив»}

 ^{Уилл Фостер.}

1. Как частный элемент системы профилактики дефектов оказания медицинской помощи категории расхождения диагнозов не выполняют своей функции и нуждаются в замене.

2. Коренным образом улучшить качество медицинской помощи можно только при открытом обсуждении случаев ненадлежащего оказания медицинской помощи самими медработниками и с таким же открытым контролем за принятием и исполнением решений по предупреждению аналогичных случаев в дальнейшем. Однако это потребует пересмотра основ системы внутреннего контроля качества медицинской помощи.

3. Процедура оценки качества диагностики, лечения и процесс экспертизы оказания медицинской помощи разными структурами не стандартизированы, а следовательно, могут быть субъективны. Для начала этого процесса, вероятно, стоит обсудить возможность написания диагнозов преимущественно в терминах МКБ-10.

4. Необходимо обсудить со всеми заинтересованными сторонами все предложения по новому интегративному показателю качества оказания медицинской помощи в случае летального исхода с последующим закреплением его на федеральном законодательном уровне. Одним из вариантов такого показателя может быть понятие «предотвратимость» летального исхода.

 

Сиё - есть выводы из работы парочки смоленских докторов от 2019 года >>>

 

Теперь о деле:

В приснопамятные времена были некие методички по определению категорий расхождения, в частности, мне попадалось нечто во такое:

В случаях расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов устанавливается категория диагностической ошибки.

Первая категория расхождения диагнозов - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении диагноз невозможен из-за объективных трудностей.

Вторая категория расхождения диагнозов - в данном лечебном учреждении правильный диагноз был возможен, однако заболевание не распознано в связи с объективными или субъективными причинами, при этом ошибка диагностики существенно не повлияла на судьбу больного.

Третья категория расхождения диагнозов - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

 

по фабуле событий - всё как-то странно:

1. Скорая привозит с проникающим

2. На рентгене виден (?) гидроторакс.

3. В операционную берут опять-таки с проникающим

4. В процессе операции диагноз меняется (что, в принципе, допустимо) на НЕпроникающий

5. На вскрытии всё-таки ОНО проникло, ибо гемоторакс + тампонада и прочие неоспоримые вещи.

Ежели всё так, то какие проблемы с установкой категории расхождения ?

[MaxQuiet]

3 часа назад, Insomnium сказал:

...Секционные данные: установлен проникающий характер раны с повреждением перикарда, левого желудочка и межжелудочковой перегородки...

Здравствуйте! Это Insomnium на вскрытии наблюдал, или у вас только протокол вскрытия? Левого желудочка, не правого? Без повреждения легкого? Направление раневого канала не могу представить, и не очевидно, в какой точке он проникает. Это не по теме, просто любопытство.

 

По теме: если ваш региональный орган здравоохранения не издавал специальных распоряжений, то для сличения диагнозов в судебке регламент отсутствует. Если очень надо, то рекомендую использовать книгу Зайратьянц - Кактурский,  стр. 88 издания 2010 года. Там очень просто.

 

Кроме того, какую бы категорию вы не вляпали, в случае несогласия с ней, больница соберется большой клинико-анатомической конференцией, на которой будет принято окончательное решение, с учетом плана на расхождения/совпадения диагнозов в текущем квартале.

 

Отсюда простор для вашего суждения на эту тему широчайший: от полного совпадения (при сличении по МКБ, например, есть вероятность, что и хирургия, и морг используют один и тот же шифр) до расхождения III категории по причине неправильной трактовки клинической картины, повлекшей печальное последствие.

 

Я бы выбрал золотую середину: вторую категорию по причине неправильно сформулированного заключительного клинического диагноза. Особенно, если он не вынесен на оборотную сторону титульного листа истории болезни.

3 часа назад, Insomnium сказал:

Помогите, пожалуйста, определиться с категорией расхождения...

Поскольку процедура установления категории - чистой воды формализм, то помочь сопоставить диагнозы можно лишь в одном случае: прочитав их оба.

[Insomnium]

3 минуты назад, MaxQuiet сказал:

Это Insomnium на вскрытии наблюдал, или у вас только протокол вскрытия? Левого желудочка, не правого?

Не протокол. Написал то, что видел лично. Легкое смотрел внимательно, никаких повреждений не обнаружено.

4 минуты назад, MaxQuiet сказал:

Кроме того, какую бы категорию вы не вляпали, в случае несогласия с ней, больница соберется большой клинико-анатомической конференцией, на которой будет принято окончательное решение, с учетом плана на расхождения/совпадения диагнозов в текущем квартале.

В местной больнице все хорошо. Расхождений нет, пока пациенты не попадают на судебку.

5 минут назад, MaxQuiet сказал:

Я бы выбрал золотую середину: вторую категорию по причине неправильно сформулированного заключительного клинического диагноза. Особенно, если он не вынесен на оборотную сторону титульного листа истории болезни.

Согласно рекомендациям, сличение проводят по диагнозу, который указан на обороте титульной страницы медицинской карты, или в посмертном эпикризе. Последний год тенденция в местной больнице писать диагноз в посмертном эпикризе. 

СК без разницы, какую категорию я поставлю. Если им надо будет (а тут, вероятнее всего, что да), то они назначат комиссионную экспертизу, где уже будет дана оценка по всем параметрам.

1 час назад, ТМВ сказал:

Ежели всё так, то какие проблемы с установкой категории расхождения ?

С одной стороны недоучет клинических данных, с другой стороны - где гарантии, что пациент бы выжил, даже если бы ему была оказана помощь, но тогда это вопрос уже не ко мне, а к комиссии? Или я тут не прав? Вы меня простите, пожалуйста, я и сам понимаю, что лезу в дебри.

[MaxQuiet]

33 минуты назад, Insomnium сказал:

...Легкое смотрел внимательно...

Я не сомневаюсь. Поинтересовался, потому что просто не хватило воображения, как и куда ориентирован раневой канал.

35 минут назад, Insomnium сказал:

...Расхождений нет, пока пациенты не попадают на судебку...

Вот и удивите всю их теплую компанию: выставьте совпадение, представляя картину, как следующим утром зам по хирургии, расплескивая кофе, побежит рассказать эту новость главврачу.

40 минут назад, Insomnium сказал:

...тенденция в местной больнице писать диагноз в посмертном эпикризе... 

Сличайте побуквенно, не прогадаете.

41 минуту назад, Insomnium сказал:

СК без разницы, какую категорию я поставлю 

В этом нет никаких сомнений. У следствия совершенно иные критерии и принципы работы. 

43 минуты назад, Insomnium сказал:

...С одной стороны недоучет клинических данных, с другой стороны - где гарантии, что пациент бы выжил, даже если бы ему была оказана помощь, но тогда это вопрос уже не ко мне, а к комиссии? Или я тут не прав? Вы меня простите, пожалуйста, я и сам понимаю, что лезу в дебри.

Вопрос, выжил ли бы он, вообще не имеет ответа с точки зрения как экспертизы трупа, так и экспертизы качества помощи. 

[ТМВ]

2 часа назад, MaxQuiet сказал:

выставьте совпадение

С языка снял...   Это жеж + 10 к карме от хирургов. Ещё столько же - от главнюка/начмеда (при наличии у оных мозгов)...

Есть минус - могут привыкнуть дружить...  

Если перспектива дружбы не смущает, то главное - правильно расставить гешефтологические приоритеты... 

[MaxQuiet]

7 часов назад, ТМВ сказал:

Есть минус - могут привыкнуть дружить...  

Здесь, конечно, желательна инициатива второй стороны. Человек, умерший через два часа после того, как ему наложили два шва, - иногда пробуждает у хирурга здоровый интерес к внешнему виду внутренних органов в проекции обработанной раны. 

[ТМВ]

2 часа назад, MaxQuiet сказал:

иногда пробуждает у хирурга здоровый интерес к внешнему виду внутренних органов в проекции обработанной раны

Красиво сказано. Опять жеж - тут многое зависит от позиции начмеда. В моей бывшей деревне начмед был маниакально озабочен всей этой патанатомией и не только гонял на вскрытия этих мерзких докторишек, но и всё время порывался фиксить (фото/видео) все обнаруженные докторские косяки. На патане у него прокатывало. С судебкой - категорически не везло и повергало во фрустрацию.

 

по сабжу темы - сдаёцца мне, шо трёшка по категории вполне себе походит, ибо, могт быть, лекарь был не столько криворук, сколько слеповат. Не ? 

 

кстати, я где-то уже говорил, что за примерно аналогичный косяк на заре моей экспертной юности ведущего (очень заслужОнного) хирурга выкинули на мороз ссаными тряпками. /(один из вариантов добавить очки к карме)

[MaxQuiet]

39 минут назад, ТМВ сказал:

...сдаёцца мне, шо трёшка по категории...

Очень крепко. И то, только чтобы не будоражить подозрения, не случилось ли прободение в процессе ревизии непроникающего ранения слишком длинным зондом в подслеповатых руках.

В нашем бюро добрых танатологических услуг в прошлом при сопоставлении диагнозов следовали принципу "расхождение - если хоть что-то не совпало", позже - изменили подход в сторону смягчения и стали считать "совпадение - если хоть что-то совпало".

Ныне у нас прекратили эту порочную практику вовсе: в историю вкладывается листочек с напечатанным судебно-медицинским диагнозом. Совпал ли он с клиническим - ничего не указывается. 

[Kota]

Честно говоря, я бы не стал ставить расхождение. "Дырка" есть - есть, в основное заболевание вынесена - да, лечение по поводу "дырки" получил - да, какое успели.

Если диагноз действительно звучит так, как указан в посте - он не подлежит сличению, так как оформлен без рубрик, в другом случае не вижу смысла бодать досуточную летальность еще и расхождением.

[Edwin]

Блин, явный косяк хирурга, однако.

Диагноз-то должен звучать колото-резаное повреждение сердца с тампонадой, а они написали ранка кожи 

Я понимаю, что по заказу третьих лиц или по приказу вышестоящего можно прикинуться неврачом ил делать вид, что вы медВУЗ изнутри не видели, но хотя бы для себя вы должны честно обозначить этот грубый дефект оказания мед. помощи, который еще и классический и разбирается хирургами интенсивно уже на первом году их обучения. Тут с мед. точки зрения все ясно.

Что вы там должны писать в зависимости от политической ситуации на месте... нельзя спросить у людей из другого региона. Сколько учреждений - столько и ситуаций. Я бы на вашем месте вышестоящее начальство озаботил этим вопросом. Это, кстати, сразу и разделило бы вашу ответственность за принятое решение с начальственной персоной.  Вдвоем легче переносить все тяготы  если там что. 

[Kota]

20 минут назад, Edwin сказал:

для себя вы должны честно обозначить этот грубый дефект оказания мед. помощи

Вопрос все же не о качестве оказания помощи (с ним пусть ОЛЭ разбираются), а о бессмысленной записи о сличении диагнозов. Insomnium может смело ставить расхождение 3 категории, потом сходит на конференцию по расхождениям где председатель конференции скажет "МЫ это расхождением не считаем", на чём всё закончится. 

Если хочется кого-то наказать (хотя, честно, странное желание) - можно всегда намекнуть сосуску тет-а-тет что тут стоит назначить комиссионку по качеству оказания помощи.

[ТМВ]

2 часа назад, MaxQuiet сказал:

листочек с напечатанным судебно-медицинским диагнозом. Совпал ли он с клиническим - ничего не указывается. 

в судебке поступал именно так, за исключением очень ранней молодости. (каюсь, зелен был, хотелось просвещение в массы нести ). Набравшись зрелости / наглости - забил. Начмед постоянного негодовал, перманентно требуя протокол вскрытия для, якобы, защиты от звездюлей при разборках в МЗ Главке. Был регулярно посылаем... к следакам. По моему наущению они его просто игнорили, при настырности - запугивали.  

[ТМВ]

5 часов назад, Kota сказал:

сходит на конференцию

навеяло...

помню, по первости до дрожи в коленях переживал, когда надлежало выступать на всех этих КИЛЯх и КАКах. Чего-то там читал, готовился...

... а на закате СМЭ-деятельности припёрся, посидел, послушал... такая тоска...

чего доказывать ? Кому ? зачем ? Суета сует и томление духа. 

Зав терапией мудрый был мужик, настроение уловил...

"Пойдём", - говорит, - "кофейку мне приличного подогнали!".

Ну пошли. Действительно неплохой кофий оказался, с коньячком-с.  

[LEX]

3 часа назад, ТМВ сказал:

а на закате СМЭ-деятельности припёрся, посидел, послушал... такая тоска...

ну...не только лишь все прошли через это  

по сабжу- хирург, конечно,

 накосячил знатно...

но у него свое начальство есть..так что 

8 часов назад, ТМВ сказал:

листочек с напечатанным судебно-медицинским диагнозом. Совпал ли он с клиническим - ничего не указывается. 

поступал аналогично...что там больничка хочет- мне фиолетово. пусть свои хотелки следаку рассказывают... 

В 13.08.2025 в 21:42, MaxQuiet сказал:

Левого желудочка, не правого? Без повреждения легкого? Направление раневого канала не могу представить, и не очевидно, в какой точке он проникает.

а в чем вопрос, не понял? вполне бывает, припоминаю  такие случаи...но вот рана в этой области считается потенциально  смертельно опасной и  тут положена торакотомия- насколько помню- это стандартное  хирургическое правило...

 

[MaxQuiet]

14 часов назад, LEX сказал:

а в чем вопрос, не понял?

Не хватило пространственного воображения, чтобы понять, в каком таком глубоком выдохе в это время пряталось легкое.

14 часов назад, LEX сказал:

вполне бывает, припоминаю  такие случаи...

Если у сердца ранится и левый желудочек, и межжелудочковая перегородка, я наблюдал еще и повреждение легкого.

Ну это, конечно, не топикстартера проблемы, а мои личные, я синтопию органов груди человека только по картинкам из атласа представляю.

Вот как эти (надеюсь, авторские права на изображения не нарушаются):

[LEX]

3 часа назад, MaxQuiet сказал:

Если у сердца ранится и левый желудочек, и межжелудочковая перегородка, я наблюдал еще и повреждение легкого.

чаще всего- конечно..но бывают разные вариации  расположения тех легких (хотя бы спаечки) и сердца тоже, не сказал бы что сиё прям  редчайшая казуистика...

да и, собственно ,  тема не об этом...интересно, все таки, что будет хирургу? конечно, шансов спасти мужика было немного, но они все ж были при правильном лечении..не убедиться всеми возможными способами в непроникающем характере ранения-это серьезный косяк для хирурга 

[ТМВ]

1 час назад, LEX сказал:

что будет хирургу?

1. Да ничо. 

2. Устное внушение от начальников (от зав.ХО до внештатника из МЗ, ежели дотудова дойдёт)

3. Люли от ФОМСа (если решат прикопаться)

4. Выговорёшник (с занесением в грудную клетку трудовую книжку или без оного) 

5. Жалоба от родни в МЗ (со всеми вытекающими или на тормозах, в зависимости от степени прикрытия)

6. Жалоба от родни в СК (тогда серьёзный пиzдец, с вариантами от ссаных тряпок до )

 

[LEX]

В 15.08.2025 в 19:42, ТМВ сказал:

Жалоба от родни в СК (тогда серьёзный пиzдец

вот и я про это... были случаи, когда основную вину  аблакаты пытались валить  на косячных хирургов, а не собственно на махальщика  ножиком ...а  с какой ноги честная ихнь встанет- это всяко бывает...

[SParilov]

14 часов назад, LEX сказал:

вот и я про это... были случаи, когда основную вину  аблакаты пытались валить  на косячных хирургов, а не собственно на махальщика  ножиком ...а  с какой ноги честная ихнь встанет- это всяко бывает...

Таки были такие случаи, когда великий херург выводил наружу в анус пренатуралис  сигму, глуша поперечно-ободочную. непроходимость, токсикоз и смерть во время второй операции.

Были случаи неисправности аппарата ИВЛ с отравление продуктами распада наркотического вещества и много чего за 43 года работы встречал.

[АНТ]

Цитата

При сличении диагнозов учитывается только тот заключительный клинический диагноз, который вынесен на оборотную сторону титульного листа истории болезни, или указан как заключительный в амбулаторной карте умершего. Следует тщательно выверять тексты диагнозов, так как иногда, например, в одной и той же истории болезни в конце посмертного эпикриза, на титульном листе и в статистической карте бывает указано три разных диагноза.
Нерубрифицированные или со знаком вопроса (предположительные) заключительные клинические диагнозы не позволяют провести их сличение с патологоанатомическими. Это рассматривается как расхождение диагнозов по II категории (субъективные причины — неправильные формулировка или оформление клинического диагноза), независимо от результатов вскрытия.

Окончательное клинико-экспертное заключение по каждому конкретному летальному исходу принимается только коллегиально, клинико-экспертной комиссией или клинико-анатомической конференцией.

Остановился бы на этом, сославшись на Зайратьянца с Кактурским.

Изменено 23 августа, 2025 пользователем АНТ