Определение давности БСАК и причин смерти

[Nikolas]

Добрый день, уважаемые эксперты!

Хотел обратиться за помощью в установлении истины в произошедших событиях! 

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ДЕЛА

В результате бытового конфликта наступила смерть от закрытой черепно-мозговой травмы и спинномозговой травмы в виде тотального базального субарахноидального кровоизлияния, субарахноидального кровоизлияния в шейном отделе спинного мозга на уровне 1-5 шейных позвонков, кровоизлияния в боковые, 3й и 4й желудочки головного мозга, инфильтрирующего кровоизлияния в мягких тканях правых щечной и околоушно-жевательной областей лица.

 

НАРУЖНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

"Труп холодный на ощупь. Трупное окоченение хорошо выражено во всех группах мышц. Трупные пятна на задней и боковых поверхностях тела, сливные, насыщенные, синюшно-фиолетовые, при надавливании исчезают и восстанавливают интенсивность окраски через 2 минуты. Волосы на голове темно-русые с единичной проседью, длиной до 5 см. Наружные слуховые проходы, носовые ходы и полость рта свободные, выделений из них нет за исключением носовых ходов, из которых скудное сукровичное подсохшее отделяемое в области носогубного треугольника. Кожные покровы на лице физиологической окраски, плотные, утолщенные, бугристые с участками втяжений. Глаза закрыты. Роговицы блестящие и прозрачные, склеры белесые, зрачки по 0.5 см в диаметре. Соединительные оболочки  глаз белесые, без кровоизлияний. Рот закрыт. Зубы частично отсутствуют давно. Лунки отсутствующих зубов сглажены, заращены. Остальные зубы целы. Язык в полости рта, за линией зубов. Шея обычной длины и подвижности. Грудная клетка симметричная, эластичная. Живот на 2 см выше уровня реберных дуг. Наружные половые органы сформированы правильно, выделений из мочеиспускательного канала нет. Задний проход сомкнут, кожа вокруг его чистая. В правом локтевом сгибе под полоской медицинского пластыря в проекции подкожной вены имеется точечная рана, при надавливании из которой выделяется тёмная жидкая кровь, кожные покровы вокруг неё на ширину до 1 см бледно-голубоватого цвета. На наружной поверхности средней трети левого плеча имеется неправильно-овальный неоднородный красновато-синюшный кровоподтёк с участками просветления 1х0.5 см с нечеткими контурами. Аналогичные кровоподтеки на передней левой поверхности грудной клетки проекции 4-го межреберья по передней подмышечной линии 4х1,5 см и на передней поверхности в верхней трети левого плеча 4,5х2 см. На слизистой оболочке  красной каймы нижней губы в проекции 1-2-го левых зубов имеется волнистая горизонтальная поверхностная рана 0,5 см с неровными краями, неопределенными концами, глубиной менее 0,1 см, под слизистой оболочкой мягкие ткани вокруг которой на ширину до 1 см красновато-синюшного цвета. Других повреждений и особенностей при наружном исследовании не обнаружено".

 

ВНУТРЕННЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

"Произведен разрез мягких тканей головы (по методике Самсонова) и продлен до боковых поверхностей шеи. Частично скальпированы кости лицевого скелета. В Мягких тканях головы в левой теменной области имеется темно-красное тускловатое, неправильно-овальное кровоизлияние, длинником ориентировано горизонтально, размерами 5х4 см с нечеткими контурами, толщиной со стороны кожи около 0,1 см. Аналогичное сочное темно-красное кровоизлияние в мягких тканях правой щечной области и области правого угла нижней челюсти 6,5х4,5 см, длинником ориентировано вертикально, толщиной со стороны кожи около 0,3 см. На остальном протяжении в мягких тканях головы и задней поверхности шеи кровоизлияний нет. Твердая мозговая оболочка цела, плотно сращена с костями черепа. В синусах ее и артериях основания мозга небольшое количество темной, жидкой крови. Внутренняя оболочка последних гладкая, желтоватая. Рельеф борозд и извилин сглажен. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, слегка отечная, влажная. Под ней, во всех отделах основания головного мозга и на базальной поверхности мозжечка в глубине борозд с переходом на извилины, обширное скопление темной крови толщиной около 0,2-0,3 см, приподнимающее мягкую мозговую оболочку.

По задней поверхности вскрыты мягкие ткани шеи. Выделены 1-6-й шейные позвонки, которые без повреждений. Данное субарахноидальное кровоизлияние циркулярно распространяется под оболочки шейного отдела спинного мозга до уровня 5-го шейного позвонка, который отечный, на разрезах без кровоизлияний. Интенсивность базального субарахноидального кровоизлияния более выражена в области ствола мозга с наибольшей толщиной до 0,4см. В остальных отделах над и под оболочками головного мозга постороннего содержимого нет. Цвет оболочек в области кровоизлияния не изменен.

Головной мозг исследован разрезами (по методике Вирхова). Вещество головного мозга эластичное, на разрезах без видимых объемных изменений, не липнет к сухому ножу. В полостях боковых желудочков, 3-го и 4-го желудочков головного мозга темная жидкая кровь со свертками в отношении 3:1, эпендима их гладкая, блестящая. Сосудистые сплетения синюшно-красные, эластичные. Структуры мозга симметричны, рисунок подкорковых узлов четкий. Масса головного мозга 1298 гр.

В мягких тканях шеи, груди и живота кровоизлияний нет. Проба на пневмоторакс отрицательна с обеих сторон. Для исследования мягких тканей и внутренних органов груди и живота  произведен вертикальный разрез по средней линии тела (основной разрез по Вирхову). Толщина подкожно-жировой клетчатки на уровне середины грудины 2.0 см, на уровне пупка 0,5 см. Органы груди и живота извлечены единым комплексом (по методу Шора). Извлечены органы груди и живота, исследованы разрезами раздельно (по методу Лютеля). Внутренние органы расположены правильно. Серозные покровы брюшины, плевры гладкие, блестящие. В брюшинной и плевральных полостях постороннего содержимого нет. Щитовидная железа эластичная, темно-красная, размерами долей по 3,5х3,0х1,8 см, на разрезах темно-красная, однородная, без кровоизлияний. Подъязычная кость, хрящи гортани и трахеи целы. В аорте темная жидкая кровь, внутренняя оболочка её желтоватая, гладкая. Вход в гортань и пищевод, просвет пищевода пусты. Слизистая пищевода сероватая, слабоскладчатая. Просветы дыхательных путей свободны, слизистая их бледно-сероватая, чистая, без кровоизлияний. Легкие эластичные, свободно лежат в плевральных полостях, почти полностью выполняя их объемы, с поверхностей багрово-синюшные, на разрезах хорошего воздухонаполнения темно-вишнево-красные, однородные, с небольшим количеством красноватой сукровичной жидкости, стекающей с поверхностей разрезов. Надпочечники пирамидальные, на разрезах тонкослоистые с хорошо выраженным желтым корковым и серовато-коричневым мозговым слоями. Почки эластичные, бобовидные, размерами 10,4х5,4х3 см, массой 118 гр. Волокнистые капсулы снимаются легко, обнажая гладкие блестящие поверхности. На разрезах с хорошо различимым анатомическим рисунком за счет красно-коричневой коры и темно-вишневых пирамид. Яички эластичные, по 4х3,1х2,2 см, с тонкими прозрачными оболочками, не измененными придатками, на разрезах буро-желтые, мелкозернистые, с тянущимися за ножом желтыми клейкими нитями. Предстательная железа плотная, 4,2х4х3,3 см, на разрезах серовато-белёсого цвета, не сужает просвет мочеиспускательного канала. В мочевом пузыре около 50 мл желтой прозрачной мочи. Слизистая его слабоскладчатая, без кровоизлияний. Селезенка эластичная, размерами 10,2х6х3 см, массой 128 гр., капсула тонкая, ткань на разрезах вишнева-красная, зернистая, без тканевого соскоба. В полости сердечной сорочки следы прозрачной слегка желтоватой жидкости. Сердце вскрыто по ходу тока крови без пересечения венных артерий (по методу Автандилова). Сердце дрябловатое, размерами 15х12х8 см, массой 496 гр., обильно обложено жиром. Клапанный аппарат сердца и крупных сосудов сформирован правильно. В полостях сердца и венных артериях темная жидкая кровь. Внутренняя оболочка их желтоватая, гладкая. Миокард дряблый, на разрезах бледно-красно-коричневый, неравномерного кровенаполнения, однородный. Толщина миокарда левого желудочка 2,0 см, межжелудочковой перегородки 1,8 см, правого желудочка 0,7 см. Поджелудочная железа плотноватая, желто-белесая, дольчатая, без видимых кровоизлияний. В желудочке около 300 мл темно-серовато-коричневой кашицеобразной недифференцируемой пищи с запахом алкоголя. Слизистая его сероватая, слабоскладчатая, без кровоизлияний. Содержимое и слизистая кишечника соответствуют отделам. Печень эластичная, гладкая, красно-коричневая, размерами24,3х16,4х10х8,8 см, массой 1473гр., на разрезах красно-коричневая, однородная. Скелет цел. Внутренние органы полнокровные, отечные с запахом алкоголя. Повреждений и других особенностей при внутреннем исследовании не обнаружено".

 

ГИСТОЛОГИЯ

• Головной мозг (6 пр.). Мягкая мозговая оболочка больших полушарий отечная, утолщена за счет разрастания соединительной ткани с клеточным цитозом (лимфоциты, фибробласты), а также крупноочаговых полосовидных кровоизлияний из неизмененных компактно расположенных эритроцитов, среди которых рассеяны нейтрофильные лейкоциты, сосуды оболочек неравномерного кровенаполнения, часть из них с признаками плазматического пропитывания. Большое полушарие – умеренное расширение периваскулярных, перицеллюлярных пространств, нейронодистрофия, очаги нейронофагии, полнокровие сосудов микроциркулярного русла, мелкие экстравазаты. Ствол – умеренный отек вещества, полнокровие сосудов, единичные мелкие острые периваскулярные кровоизлияния.
• Сердце (3пр). В препаратах представлены срезы миокарда с эпикардом. Эпикард отделен от  миокарда прослойкой жировой ткани. Периваскулярно отмечается умеренное разрастание прослоек жировой ткани. Часть кардиомиоцитов с истонченными волокнами, другие, напротив, умеренно гипертрофированы (ядра увеличены, гиперхромны), остальные кардиомиоциты нормального диаметра. Участки фрагментации кардиомиоцитов, очаги волнообразной деформации. Цитоплазма части кардиомиоцитов неравномерно окрашена, с диффузным глыбчатым распадом. В мелких интрамуральных артериях переориентация ядер эндотелия, венозное полнокровие, неравномерное кровенаполнение артериального русла.
• Аорта. В материале фрагмент стенки крупной артерии эластического типа сохранного гистологического строения.
• Легкие. Межальвеолярные перегородки тонкие, местами разрушенные за счет острой эмфиземы, чередуются с участками неравномерного и частичного спадения альвеол. В просвете единичных альвеол гомогенная эозинофильная отечная жидкость. Под висцеральной плеврой мелкоочаговые внутриальвеолярные кровоизлияния. В просвете бронхов клетки слущенного эпителия. Венозно-капиллярное полнокровие.
• Почка. Нефротелий извитых канальцев с зернистой цитоплазмой, в просвете пенистые эозинофильные массы, полнокровие капилляров петель клубочков и сосудов интерстиция.
• Печень. Гепатоциты с крупнозернистой цитоплазмой, диффузная крупнокапельная жировая дистрофия, портальные тракты не расширены, неравномерное кровенаполнение сосудов триад и центральных венул, полнокровие синусоидных капиляров.
• Селезенка. Лимфоидные фолликулы мелкие без светлых центров, полнокровие сосудов и красной пульпы.
• Надпочечник. Неравномерно выраженная делипидизация цитоплазмы клеток коры, полнокровие сосудов.
• Поджелудочная железа. Начальный аутолиз. В строме умеренное разрастание прослоек жировой ткани.
• Спинной мозг на уровне 2 шейного позвонка. Мягкая мозговая оболочка отечная, утолщена за счет очаговых кровоизлияний из компактно расположенных неизмененных эритроцитов, на фоне которых рассеяны нейтрофильные лейкоциты, сосуды оболочки с признаками плазматического пропитывания. В веществе мозга выраженный отек, скопления зернистых шаров, полнокровие сосудов.
• «Сосуды основания головного мозга». Сосуды с неизмененными стенками, местами набухшие, спазмированы, неравномерного кровенаполнения, перваскулярно кое-где разрастание соединительной ткани с лимфоцитами, фибробластами, очаговые кровоизлияния из неизменных эритроцитов, на фоне которых рассеянные нейтрофильные лейкоциты.
• «Мягкие ткани теменной области слева». В препарате фрагмент поперечнополосатой мышечной ткани, с выраженным отеком, с краю препарата определяются мелкие скопления эритроцитов по типу геморрагического пропитывания. Достоверно кровоизлияния в мышечной ткани не определяются.
• «Мягкие ткани правой щечно-нижнечелюстной области». В препаратах фрагменты жировой ткани с пучками мышечных волокон, определяются очаговые кровоизлияния из неизменных и гемолизированных эритроцитов с лейкоцитарной реакцией.

 

Выводы гистолога:

Субарахноидальные кровоизлияния в области большого полушария, спинного мозга с выраженной лейкоцитарной реакцией на фоне фиброза оболочек. В веществе головного мозга в коре умеренный отек, нейронодистрофия, острые экстравазаты, в стволовом отделе выраженный отек, мелкоочаговые острые периваскулярные кровоизлияния. В веществе спинного мозга выраженный отек.

«Мягкие ткани правой щечно-нижнечелюстной области» кровоизлияния с лейкоцитарной реакцией.

Сократительные, метаболические повреждения кардиомиоцитов. Морфологические признаки кардиомиопатии.

В легких очаги острой эмфиземы, участки дистелектазов, мелкие очажки альвеолярного отека, мелкие внутриальвеолярные кровоизлияния.

Белковая дистрофия нефротелия канальцев почек.

Белково-жировая дистрофия печени.

Неравномерно выраженная делипидизация цитоплазмы клеток коры надпочечников.

Умеренный липоматоз поджелудочной железы.

 

ХИМ-ТОКС

При исследовании крови установлено содержание этилового спирта в концентрации 2,8 промилле, в моче 3,7. Вес 110 кг, рост 190, возраст 41 год. 

 

ВЫВОДЫ

ЗЧМТ образовалась в результате одного травмирующего воздействия тупого твердого предмета в правую половину лица (в правые щечную, околоушно-жевательную области), повлекшего за собой резкое, большое по амплитуде отклонение головы в сторону с ротационным компонентом со значительным смещением (по направлению удара и обратно) ствола головного мозга и начального отдела спинного мозга с одновременным ударом ликворной волной.

 

Вопросы:

1. Подскажите пожалуйста, с учетом указанных данных могло ли БСАК начаться самопроизвольно до возникновения конфликтной ситуации? Разрыв по времени от рокового ударного воздействия до наступления смерти от 10 до 15 минут! 
2. Можно ли здесь говорить об артериовенозной мальформации с учетом результатов гистологии сосудов основания мозга, или это связано с фиброзом ММО?
3. Как морфологической картине отразилось описываемое ударное воздействие? Могло ли оно повлечь такие последствия?  

[Кузьмич]

Судя по описанию, я бы больше думал не за травму, а за инсульт в районе сосудов Вилизиева круга. Базальные САКи редко бывают травматические. 

[Nikolas]

Вот мне тоже намекают на это, а какие особенности могут исключить травматическую природу БСАК? 

[Кузьмич]

Отсутствие костных повреждений основания черепа. БСАК надо отмыть в проточной воде. В 90% случаев виден источник кровотечения. Чаще, это болезненно измененный сосуд. Да и предложенный механизм "травмы"- 

1 час назад, Nikolas сказал:

воздействия тупого твердого предмета в правую половину лица (в правые щечную, околоушно-жевательную области), повлекшего за собой резкое, большое по амплитуде отклонение головы в сторону с ротационным компонентом со значительным смещением (по направлению удара и обратно) ствола головного мозга и начального отдела спинного мозга с одновременным ударом ликворной волной.

просто высосан их пальца. При таком воздействии, если и будет травма, то скорее всего- травма зуба второго шейного позвонка (вывих, подвывих перелом) с травмированием ствола мозга. Этих повреждений не описано. БСАК, особенно с прорывом в желудочки- это более вероятнее, аневризма, мальформация сосудов основания мозга.

[Nikolas]

11 минут назад, Кузьмич сказал:

просто высосан их пальца. При таком воздействии, если и будет травма, то скорее всего- травма зуба второго шейного позвонка (вывих, подвывих перелом) с травмированием ствола мозга. Этих повреждений не описано. БСАК, особенно с прорывом в желудочки- это более вероятнее, аневризма, мальформация сосудов основания мозга.

По мнению СМЭ раз аневризм не выявило, то значит травма! При гистологии сосудов основания мозга выявлены "перваскулярно кое-где разрастание соединительной ткани с лимфоцитами, фибробластами" , что может свидетельствовать об артериовенозной мальформации, однако эксперты заявляют об отсутствии каких-либо патологических процессов в базальных отделах мозга, сопровождающихся нарушением целостности стенок сосудов (гнойно-воспалительных, очагов некроза и прочее); изменение стенок сосудов в виде плазматического пропитывания,  в том числе при отсутствии очаговых изменений стенок артерий, само по себе к их разрыву не приводит, а наличие разрастания соединительной ткани с лейкоцитами и фибробластами не является признаком, безоговорочно указывающим на наличие мальформации. Это признак фиброза ММО, что может быть следствием различных патологических процессов, при этом при экспертизе макроскопических признаков сосудистой мальформации не выявлено!

38 минут назад, Кузьмич сказал:

просто высосан их пальца. При таком воздействии, если и будет травма, то скорее всего- травма зуба второго шейного позвонка (вывих, подвывих перелом) с травмированием ствола мозга. Этих повреждений не описано. БСАК, особенно с прорывом в желудочки- это более вероятнее, аневризма, мальформация сосудов основания мозга.

Выделялись для исследования I-V шейные позвонки, повреждений не обнаружено!

[SParilov]

20 часов назад, Кузьмич сказал:

просто высосан их пальца. При таком воздействии, если и будет травма, то скорее всего- травма зуба второго шейного позвонка (вывих, подвывих перелом) с травмированием ствола мозга. Этих повреждений не описано. БСАК, особенно с прорывом в желудочки- это более вероятнее, аневризма, мальформация сосудов основания мозга.

Я бы таки добавил, что ежели и травма, то шибко болезненно измененного органа и по тяжести вреда здоровью не квалифицируется, т.к. ппс с травмой только в голове эксперта. Т.е. Кузьмич прав на 100500.

[Edwin]

ИМХО

Случай загублен и все находки безвозвратно потеряны. Прояснить его не сможет теперь уже никто. Мнений можно насобирать массу, но ДОКАЗАТЕЛЬСТВ за одну из теорий теперь уже не найти.

 

Почему это так?

Да потому что не установлен источник кровотечения. Их может быть два: болезненно измененный сосуд основания гол. мозга или травматический разрыв такового.

 

Есть ли тенденция что вероятнее?

Легкая, я бы сказал, в отличии от предидущих ораторов

Меня смущает прорыв крови в боковые желудочки мозга. Я такое встречал только при больших аневризмах веллизиева круга, но и это достаточно редко. Абсолютно мне не понятный здесь феномен.... И потому, тенденциозно, я бы склонился более в сторону болезненного изменения сосудов, как причины.

Травмы при хлыстообразных и ротационных повреждениях дают обычно разрывы в районе задних отделов веллизиевого кольца. Наприм в области базиллярной артерии или еще ниже. И кровоизлияния спускаются вниз. При разрывах аневризм в типичном месте, а это в передних отделах веллизиевого кольца, кровоизлияния не спускаются так глубоко на шею. И это аргумент в пользу травматической природы данного кровоизлияния.

 

Критика выложенной инфы

нет описания сосудов основания гол. мозга... совсем... гистология вообще в подобных случаях не помогает и макроскопию никак не заменяет. И именно поэтому случай загублен. Не исследовать и не описать макроскопически сосуды веллизиева кольца в данном случае все равно, что при огнестреле головы "забыть" голову вскрыть и делать экспертизу по вскрытию органов туловища. Выводы о смерти делать по потекам крови на туловище и брызгам мозга на одежде, т.е. опосредованно, ну тобишь... через гланды вырезать.

 

Мой личный совет на будущее всем в подобных ситуациях.

ОБЯЗАТЕЛЬНО! препарируйте сосуды веллизиевого кольца на вскрытии с промывкой проточной водой всех кровоизлияний. В случае изъятия сосудов вместе с кровоизлиянием или в пласте свертка крови и помещения их в формалин без промывки получится уничтожение препарата. Рыхлые свертки крови превратятся в плотные не профиксированные суховатые массы, которые будут крошиться и рвать все структуры при попытке их разрезания. Внутри еще и препарат сгниет, так как формали плохо в свертки крови проникает.

Посему отпрепарированные тупым способом прямо на вскрытии сосуды основания гол. мозга, без крови, надо внимательно посмотреть ОТКРАТЫМИ ГЛАЗАМИ, а у кого есть и под МБС засунуть и поглядеть с небольшим увеличением. Это можно делать наприм. в чашке петри под водой чтобы не бликовало. После внимательнешего изучения всех сосудов веллизиевого кольца у вас на 99% будет ответ. Или бляшки увидите, может даже с кровоизлиянием или разрывом в этом месте или небольшую аневризму или, даже, разрывы сосуда. Они прокрашивают интиму и потому сосудик красноватый в этом месте будет.

После фотографирования вы кладете все сосуды  в формалин, можно на картонке, и фиксируете. Потом, целенаправленно вырезаете именно этот сосудик и заказываете поперечные срезы, лучше серию таковых с окраской ГЭ и чего-нибудь на соединитеную ткань, наприм. Ван-Гизона. И для контроля берете сосудик с противоположной стороны и тоже самое по нему заказываете. Если это базиллярная артерия, то кладете в доп капсулы для контроля выше и ниже лежащие отделы артерии и тоже заказываете серию поперечных срезов. Это не рутинная нарезка и потому надо лаборанту объяснить как препараты в блок заливать (сосудик вертикально надо ставить).

Потом под мелкоскопом сравниваете интиму и стенку в области находки и в областях контроля.

Если везде все примерно одинаково, то значит нет у вас никакой находки Но мы надеемся на лучшее.

PS В выложенной гистологии меня умилило описание "сосуды основания гол. мозга". Блин, какие? где? сколько? С таким подходом можно было написать "сосуды головы или там артерии организма товарища Х. В данном случае надо было все точно и корректно исследовать. А так, в общем... загубили случай.

 

PPS Это опять пример того, что когда танатолог забирает, а гистолог режет, то в конце никто нихрена не знает что, как и где.

[Nikolas]

Подскажите пожалуйста, с учетом гистологии и признаков реактивных реакций, за сколько до смерти предположительно  возникло БСАК? Спасибо заранее за ответы!!! 

[Nikolas]

Если я правильно понял, то даже при травматической природе БСАК речь идет о разрыве сосуда с патологией? Если бы патологии не было, при описанной клинической картине возникло бы кровотечение?

[asya-romanova]

17 часов назад, Nikolas сказал:

Подскажите пожалуйста, с учетом гистологии и признаков реактивных реакций, за сколько до смерти предположительно  возникло БСАК? Спасибо заранее за ответы!!! 

Прочитав гистологию, я пришла к выводу, что затрудняюсь ответить о давность данных повреждений. При исследовании головного мозга при описании лейкоцитарной реакции употреблено "крупноочаговых полосовидных кровоизлияний из неизмененных компактно расположенных эритроцитов, среди которых рассеяны нейтрофильные лейкоциты", "сосуды оболочек неравномерного кровенаполнения, часть из них с признаками плазматического пропитывания", "полнокровие сосудов микроциркулярного русла, мелкие экстравазаты". Т.е. по сути все размыто. Определение давности на гистологическом уровне строиться из описания сосудистой реакции (вены, артерии, капилляры), степени экссудации, лейкоцитарной реакции (краевое стояние, внутри- и внесосудистое расположение, по краю травматической области, в виде дорожек, в центре повреждения и т.д.), макрофагальной и иммунной реакции, в поздних стадиях пигментообразования и регенерации. Тут по сути ничего не описано. Раскидка во времени получается просто колоссальная.
Как пример, описание кровоизлияний в мягких тканях правой щечно-нижнечелюстной области: "определяются очаговые кровоизлияния из неизменных и гемолизированных эритроцитов с лейкоцитарной реакцией". Какая бл**ь реакция, как она выражена? Какое соотношение измененных и гемолизированных эритроцитов? Мое мнение. Все, что касается повреждений головного и спинного мозга - это свежие повреждения, возможно (ВОЗМОЖНО!!!! ключевое слово) от нескольких единиц минут до нескольких десятков минут. А вот кровоизлияния в мягкие ткани - это давние приключения (даже предположительно не выскажусь)... Как то так.

 

16 часов назад, Nikolas сказал:

Если я правильно понял, то даже при травматической природе БСАК речь идет о разрыве сосуда с патологией? Если бы патологии не было, при описанной клинической картине возникло бы кровотечение?

о каком кровотечении идет речь. Тут я не совсем поняла... Вы имеете ввиду могло ли иметь место быть такое обширное морфологическое проявление разрыва мальформации или аневризмы сосуда основания головного мозга? Я просто тупенькая немного. Разъясните мне, пожалуйста)

А в общем и целом согласна с опытными коллегами, на ЧМТ как то совсем не тянет

[Nikolas]

46 минут назад, asya-romanova сказал:

Тут по сути ничего не описано. Раскидка во времени получается просто колоссальная.
Все, что касается повреждений головного и спинного мозга - это свежие повреждения, возможно (ВОЗМОЖНО!!!! ключевое слово) от нескольких единиц минут до нескольких десятков минут. А вот кровоизлияния в мягкие ткани - это давние приключения (даже предположительно не выскажусь)... Как то так.

Полностью согласен на счет качества исследования!!!

УСТАНОВЛЕНИЕ ДАВНОСТИ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ на основании: Информационного письма №10 от 17.09.82г. «О возможностях установления давности возникновения ушиба мозга» (методические рекомендации для судебно-медицинских экспертов составлены экспертом-гистологом, к.м.н. К.А.Бугаевым):

…..При мгновенной смерти кровоизлияния чаще петехиальные, реже очаговые, мелкие, располагаются рассеянно или небольшими группа-ми. Эритроциты в них четко контурированы, окружающая мозговая ткань ими не инфильтрирована (а в данном случае)[1]. В центре кровоизлияний отмечаются часто спавшиеся сосуды. Невроциты иногда деформированы, гиперхромны. Вне кровоизлияний - спазм артерий, расширение вен и капилляров, отсутствие отека ткани (а в данном случае)[2]. 

При смерти через 15-30 мин. после травмы - нарастание кровоизлияний с тенденцией к слиянию. В этих участках ткань мозга иногда пропитана кровью[3]. Возможны изменения невроцитов (бледность окраски, стертость границ, деформация), амебоидное набухание астроцитов. В артериях преобладание спазма, в капиллярах — частичный парез, возможны плазморрагии в стенках сосудов[4]. Часто — очаги регионарного отека (вблизи кортикальных кровоизлияний — расширение периваскулярных и перицеллюлярных пространств[5]). На периферии очагов субарахноидальных кровоизлияний иногда могут встречаться набухшие менингоциты с широкой цитоплазмой и эксцентрично расположенными ядрами (похожи на плазматические клетки) при различных причинах отека мозга, в том числе связанных с алкогольной интоксикацией. 

К концу первого часа — аналогичная картина, в субарахноидальном кровоизлиянии возможно появление лейкоцитов[6] около сосудов. По данным разных авторов лейкоцитарная реакция около контузионных очагов начинается через 1,5-3 часа, по другим — не ранее 6 час. и  даже через 2-3 суток. 

При сроках жизни от 2 до 6 часов после травмы кровоизлияния в контузионном очаге сливные, типа "кровяных озер", окружены ободком геморрагического пропитывания и многочисленными петехиями. Это последовательные истинные кровоизлияния на фоне паретического расширения капилляров, прекапилляров и венул. Признаки дистонии в артериях. Возможны очаги некроза нервной ткани. Вокруг встречаются амебоидно набухшие астроциты, по краям геморрагии — единичные зернистые клетки[7]. В ряде случаев возможно присутствие немногочисленных лейкоцитов[8] в ткани мозга. Чаще и выраженное лейкоцитарная реакция в мягкой мозговой оболочке. 

 

---

[1] Головной мозг. Мягкая мозговая оболочка больших полушарий…. утолщена за счет …… крупноочаговых полосовидных кровоизлияний из неизмененных компактно расположенных эритроцитов…..Большое полушарие – умеренное расширение периваскулярных, перицеллюлярных пространств, …… мелкие экстравазаты. Ствол – …..единичные мелкие острые периваскулярные кровоизлияния. Спинной мозг на уровне 2 шейного позвонка. Мягкая мозговая оболочка ….утолщена за счет очаговых кровоизлияний из компактно расположенных неизмененных эритроцитов…

[2] Мягкая мозговая оболочка больших полушарий – отечная; Ствол – умеренный отек, Спинной мозг на уровне 2 шейного позвонка - Мягкая мозговая оболочка отечная…

[3] Головной мозг. Мягкая мозговая оболочка больших полушарий…. утолщена за счет …… крупноочаговых полосовидных кровоизлияний из неизмененных компактно расположенных эритроцитов…..Большое полушарие – умеренное расширение периваскулярных, перицеллюлярных пространств, …… мелкие экстравазаты. Ствол – …..единичные мелкие острые периваскулярные кровоизлияния. Спинной мозг на уровне 2 шейного позвонка. Мягкая мозговая оболочка ….утолщена за счет очаговых кровоизлияний из компактно расположенных неизмененных эритроцитов…

[4] Мягкая мозговая оболочка больших полушарий - сосуды оболочек неравномерного кровенаполнения, часть из них с признаками плазматического пропитывания, Спинной мозг на уровне 2 шейного позвонка - сосуды оболочки с признаками плазматического пропитывания….

[5] Головной мозг….. Большое полушарие – умеренное расширение периваскулярных, перицеллюлярных пространств…

[6] Головной мозг. Мягкая мозговая оболочка больших полушарий - …… среди которых рассеяны нейтрофильные лейкоциты; Спинной мозг на уровне 2 шейного позвонка - ……. на фоне которых рассеяны нейтрофильные лейкоциты. «сосуды основания головного мозга» - разрастание соединительной ткани с лимфоцитами, фибробластами, очаговые кровоизлияния из неизменных эритроцитов, на фоне которых рассеянные нейтрофильные лейкоциты.

[7] Спинной мозг на уровне 2 шейного позвонка - в веществе мозга выраженный отек, скопления зернистых шаров…..

[8] Головной мозг. Мягкая мозговая оболочка больших полушарий - …… среди которых рассеяны нейтрофильные лейкоциты; Спинной мозг на уровне 2 шейного позвонка - ……. на фоне которых рассеяны нейтрофильные лейкоциты. «сосуды основания головного мозга» - разрастание соединительной ткани с лимфоцитами, фибробластами, очаговые кровоизлияния из неизменных эритроцитов, на фоне которых рассеянные нейтрофильные лейкоциты.

Ну это мои дилетантские потуги на счет давности кровотечения. Не знаю можно ли их применить, и можно ли говорить с уверенностью о десятках минут....? Смущает еще наличие жидкой крови со свертками в желудочках мозга в концентрации 3:1.... Некоторые авторы в данном случае говорят о часах!  

1 час назад, asya-romanova сказал:

о каком кровотечении идет речь. Тут я не совсем поняла... Вы имеете ввиду могло ли иметь место быть такое обширное морфологическое проявление разрыва мальформации или аневризмы сосуда основания головного мозга? Я просто тупенькая немного. Разъясните мне, пожалуйста).
 

Все верно подмечено! Просто получается, что в ходе экспертизы кроме БСАК не установлено ни одного морфологического признака травмы! При этом, раз аневризму не нашли, несмотря на наличие кучи патологий,  значит травма!!!((( Вот как с этим бороться? При всем, при этом, судя по комментариям её и не очень то и искали!!!

Вызывает недоумение вывод о том, что алкогольное отравление в 2,8 промилле, (при  кардиомиопатии, артериальной гипертензии, антропологических данных, о которых говорят эксперты в своем заключении)  никак не сказалось на причинах возникновения БСАК поскольку оно возникло в результате ЗЧМТ!!!  Как это можно прокомментировать?

[asya-romanova]

50 минут назад, Nikolas сказал:

 

 Не знаю можно ли их применить, и можно ли говорить с уверенностью о десятках минут....? Смущает еще наличие жидкой крови со свертками в желудочках мозга в концентрации 3:1.... Некоторые авторы в данном случае говорят о часах!  

 

Я и про десятки минут высказалась в предположительном плане... Тут просто описана пространная картина. При вид крови в желудочках мозга... ну это очень серьезная патология, о слишком длительном времени я бы одоялась говорить.

 

1 час назад, Nikolas сказал:

Просто получается, что в ходе экспертизы кроме БСАК не установлено ни одного морфологического признака травмы! При этом, раз аневризму не нашли, несмотря на наличие кучи патологий,  значит травма!!!((( Вот как с этим бороться? При всем, при этом, судя по комментариям её и не очень то и искали!!!

Вызывает недоумение вывод о том, что алкогольное отравление в 2,8 промилле, (при  кардиомиопатии, артериальной гипертензии, антропологических данных, о которых говорят эксперты в своем заключении)  никак не сказалось на причинах возникновения БСАК поскольку оно возникло в результате ЗЧМТ!!!  Как это можно прокомментировать?

Ну эксперты, вероятно, в виду неполноценного заключения гистолога объединили по давности образования обнаруженные кровоизлияния в мягких тканях и повреждения в головном и спинном мозге в одну травму. Воть... сложно найти, на самом деле изменения патологические в сосудах. В связи с такими изменениями головного мозга (плюс принимая во внимание гистологию внутренних органов, могу предположить, что человек вел праздный образ жизни), ткань макроскопически может быть дряблой, с трудом извлекаться из черепной коробки. При извлечении, головной мозг может быть выделен неправильно, с дефектами ткани (причины - от отека и патологии, затрудняющей выемку, до просто неправильной техники), были повреждены сами сосуды основания, тогда еще сложнее идентифицировать причину... Но все же, мне думается, что эксперт увидел внешние травматические метки в области лицевого отдела черепа, увидел внутренние повреждения головного и спинного мозга, сложил 2 + 3, получил 4, и на душе ему стало хорошо, потому что причина смерти стала ясна. Вот и все. 

Про концентрацию алкоголя. Конечно, здесь концентрация соответствует алкогольному опьянению тяжелой степени и могла способствовать наступлению смерти. И Вы верно все сказали, что раз причина ЗЧМТ, то алкоголь здесь уже не столь важен, поэтому его влияние и не оценивалось. Комментировать? Эту экспертизу делала точно не я, а судить о патогенезе логики данного эксперта, в компетенцию врача судебно-медицинского эксперта общего профиля (другого эксперта) не входит))) Я тупо не знаю как это комментировать

[Брадобрей]

Сразу чувствуется профессора собрались. От мало до велика. И тут не так вскрыли, и здесь не то описали, а тут вот вообще непонятно что … =))  далеки стали от народа, даже казалось бы те кто не должен быть далек.

Какую-то страшную патологию сосудов мозга нашли. Причем чисто умозрительною. Почему? Потому что не может просто так оно получиться! Какого генеза патология? Где морфология, подтверждающая ее наличие?  Гистолог по-русски пишет: «Сосуды основания головного мозга с неизмененными стенками». Обороты по типу: «кое где, местами, единично» говорят о нераспространенности процесса.

Кроме того, по описанию сосудов основания, сначала у меня вопрос-просьба к ТС, выложите пожалуйста не выборочно перепечатанный текст, а фотографию заключение эксперта полностью.  Так, для уверенности.

По давности повреждений – ориентировочно, от нескольких до 24 часов (лейкоцитарная реакция есть, макрофагов, фибробластов нет), может чуть больше с учетом наличия алкогольного опьянения и ЧМТ, снижающих реактивность (но я не гистолог, так, дилетант).

По перспективам дела – ЧМТ скорее всего устоит. Есть обстоятельства конфликта, есть конкретные травмметки, есть яркие повреждения ГМ, трактуемые как травматические. Фактуры позволяющей доказать обратное, по крайней мере в объёме прочитанного выше, нет. Конечно, специалисты в своих рецензиях могут исписать не один десяток страниц с жаром доказывая обратное (и заработать при этом много денях), но если как обычно, то все закончится на уровне облсуда обвинительным заключением, если как максимум это будет комиссионка в другом регионе, которая достоверно не выскажется о характере изменений. Все.

 

[asya-romanova]

11 минут назад, Брадобрей сказал:

Сразу чувствуется профессора собрались. От мало до велика. И тут не так вскрыли, и здесь не то описали, а тут вот вообще непонятно что … =))  далеки стали от народа, даже казалось бы те кто не должен быть далек.

 

Про каких профессоров Вы говорите. Здесь общаются обычные эксперты, который каждый день работают с телами погибших и медицинскими документами. Здесь никто не доказывает неправоту эксперта, который проводил экспертизу. Людям задали вопросы, спросили мнение, люди высказались. В чем проблема?
Вы сами написали, что по Вашему мнению давность повреждений головного мозга от нескольких часов до суток, тогда как ТС написал, что через 10-15 минут после побоев человек умер... Как то не укладывается.
Никто не обвинял эксперта в неправильности техники вскрытия. Лично я описала возможные дефекты изъятия головного мозга из черепной коробки, потому что сама сталкивалась с подобным.
Тут основная проблема в том, что уголовная ответственность по тяжкой статье может лечь на человека, который может быть и не виноват... Мы то как раз от народа и не далеки

[Брадобрей]

Как Вы агрессивно настроены отстаивать свою позицию =) при том, что никто никого ни в чем и не обвинят.

Я как типичный мимикрокодил высказал свое мнение, не более. Пусть ТС имеет в виду, что есть разные точки зрения. По итогу жизнь рассудит.

 

P.s. Значительная часть активно пишущих здесь не рядовые эксперты от земли, почитаете подольше увидите сами. 

[asya-romanova]

7 минут назад, Брадобрей сказал:

Как Вы агрессивно настроены отстаивать свою позицию =) при том, что никто никого ни в чем и не обвинят.

P.s. Значительная часть активно пишущих здесь не рядовые эксперты от земли, почитаете подольше увидите сами. 

Агрессия? Где? Видимо, не те очки сегодня надела)

Пока такого не замечала за экспертами на данном форуме, видимо очень редко сюда захожу, за исключением сегодня.

А можно вопрос? какой смысл в себе таит выражение "мимикрокодил"? Очень любопытно знать)

[Брадобрей]

МимОкрокодил - опечатка =) Почитайте Логана Лидер и племя, я когда говорю про агрессию, скорее имею в виду 1-2 ступень его третьего уровня корпоративной культуры (прости господи).  

[asya-romanova]

4 минуты назад, Брадобрей сказал:

МимОкрокодил - опечатка =) Почитайте Логана Лидер и племя, я когда говорю про агрессию, скорее имею в виду 1-2 ступень его третьего уровня корпоративной культуры (прости господи).  

О_О
понял, принял...

[Nikolas]

1 час назад, Брадобрей сказал:

По давности повреждений – ориентировочно, от нескольких до 24 часов (лейкоцитарная реакция есть, макрофагов, фибробластов нет), может чуть больше с учетом наличия алкогольного опьянения и ЧМТ, снижающих реактивность (но я не гистолог, так, дилетант).

Об этом и речь!!! На мой взгляд верно подмечено про праздный образ жизни, по этому не исключается наличие и предшествующего конфликта или бытовой травмы!!!

Фото не крепится из-за большого объема(((. Уверяю Вас, что там дословно так и написано!!!!

В любом случае огромное спасибо за Ваши мнения!!!

[Nikolas]

3 часа назад, asya-romanova сказал:

При вид крови в желудочках мозга... ну это очень серьезная патология, о слишком длительном времени я бы одоялась говорить.

Можно раскрыть тезис?

[asya-romanova]

9 минут назад, Nikolas сказал:

Можно раскрыть тезис?

Ну просто наличие свертка крови вместе с жидкостным компонентом... сложно, лично мне, говорить о давности. Если честно я бы взяла сверток на исследование концентрации метгемоглобина как при субдуральных гематомах. Читающим! я знаю, что это не правильно!! что никто так не делает, но было бы интересно изучить его и хоть примерно представить его давность.... ну это так, фантазии.

[Nikolas]

Бадмаева Людмила Николаевна. «Судебно-медицинская диагностика давности травматических внутричерепных кровоизлияний по изменениям некоторых биохимических показателей»: диссертация ... кандидата медицинских наук : 14.00.24 / Бадмаева Людмила Николаевна; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Московский государственный медико-стоматологический университет"].- Москва, 2004.- 174 с.: ил.

…..Морфологические изменения внутричерепных гематом при остром нарушении мозгового кровообращения по данным секционных исследований

…..Наши изучения черепно-мозговой травмы разной этиологии и острого нарушения мозгового кровообращения, осложненных внутричерепными гематомами на примере 210 исследуемых случаев, показали, что черепно-мозговая травма, как и острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождается не только биохимическими изменениями особенность и глубина, которых зависит от объема травмы, но и патоморфологическими. Особенность изменений патоморфологической картины внутричерепных кровоизлияний и очагов ушиба головного мозга наблюдаемые в наших исследованных случаях формируют определенные критерии по давности своего образования. Эволюция формирования гематом: 1 сутки - жидкая кровь, конец 1-х суток - рыхлые свертки крови красного цвета; 2-3 сутки -свободно лежит субдуральная гематома влажная, рыхлая темно-красного цвета сверток крови; 3 - 4 сутки субдуральная гематома слегка присоединяется к твердой мозговой оболочке, уплотняется, приобретает черный цвет; 1-2 неделя субдуральная гематома - сверток буроватого цвета, суховатый, плотно спаянный, фиксируется к твердой мозговой оболочке.

Может кто-то подскажет какими регламентирующими документами определен порядок исследования сосудов при БСАК?

[asya-romanova]

38 минут назад, Nikolas сказал:

Эволюция формирования гематом: 1 сутки - жидкая кровь, конец 1-х суток - рыхлые свертки крови красного цвета; 2-3 сутки -свободно лежит субдуральная гематома влажная, рыхлая темно-красного цвета сверток крови; 3 - 4 сутки субдуральная гематома слегка присоединяется к твердой мозговой оболочке, уплотняется, приобретает черный цвет; 1-2 неделя субдуральная гематома - сверток буроватого цвета, суховатый, плотно спаянный, фиксируется к твердой мозговой оболочке.

Ну тут речь про субдуральные гематомы.

Я пользуюсь "Динамика патоморфологии черепно-мозговой травмы" Хижняковой К.И., "О возможностях установления давности возникновения ушиба мозга" Бугаева К.А., давность кровоизлияний головного мозга по Крюкову В.Н., по Чикуну (есть еще по Пиголкину, там он чуть больше по давности описывает)

[Nikolas]

26 минут назад, asya-romanova сказал:

Я пользуюсь "Динамика патоморфологии черепно-мозговой травмы" Хижняковой К.И., "О возможностях установления давности возникновения ушиба мозга" Бугаева К.А., давность кровоизлияний головного мозга по Крюкову В.Н., по Чикуну (есть еще по Пиголкину, там он чуть больше по давности описывает)

Да, это все изучено, но там нигде не сказано про свертки(((. По Крюкову В.Н. речь идет о количестве  лейкоцитов, представленных преимущественно нейтрофилами...

Вот как определить их количество, при указании их наличия результатах гистологии, с использованием "Фиксация кусочков внутренних органов и тканей в 10% растворе формалина, проводка этанол-бутаноловая, заливка – гистомикс, приготовление гистологических срезов на автоматическом ротационном микротоме  НМ 355S окраска – гематоксин-эозин. Дополнительные окраски: нет. Использованы микроскопы при различных увеличениях Axio Lab.Al (Carl Zeiss), оптика – светлопольная".?  

Только у гистолога, проводившего исследование можно спросить? 

[SParilov]

3 часа назад, Nikolas сказал:

Б Эволюция формирования гематом: 1 сутки - жидкая кровь, конец 1-х суток - рыхлые свертки крови красного цвета; 2-3 сутки -свободно лежит субдуральная гематома влажная, рыхлая темно-красного цвета сверток крови; 3 - 4 сутки субдуральная гематома слегка присоединяется к твердой мозговой оболочке, уплотняется, приобретает черный цвет; 1-2 неделя субдуральная гематома - сверток буроватого цвета, с

 

Это сплошное фЭнтези, не совпадающая со всеми основными работами, наиболее точные макроданные у Недугова.

По гистологии: в бубен не стучали, очень точная методика, а то определять давность по Хижняковой и Виттеру с Пермяковым, уж лучшее пузо мерять, точнее будет. Данные Чикуна вообще липовые.