Смерть от острой дыхательной недостаточности

[SParilov]

Коллеги, стал встречаться с экспертизами, где непосредственной причиной смерти ставят острую дыхательную недостаточность (ОДН) при пневмонии, при идеальной проходимости дыхательных путей и великолепно дышавших 2/3 обеих легких. Перерыл кучу нашей литературы с начала прошлого века, кроме закрытия просвета дыхательных путей инородным телом (либо крупа), асфиксии от сдавливания грудной клетки и живота либо закрытия просвета дыхательных путей иных поводов для диагноза ОДН у эксперта нет. Меня 37 лет учили, что ОДН это клиническое понятие (кроме вышеописанных случаев). Может я что то пропустил и в каком нить сборнике это напечатали, а горе эксперты взяли на вооружение?

[Исмагилов Рауль]

Туберкулёзники вообще... с частью одной доли справляются по жизни...водочку хавають...собаками закусывают!

Может там отёк был?

[АНТ]

Цитата

Рестриктивная ОДН возникает при травме и заболеваниях легких, после обширных резекций и т.д. и сопровождается снижением эластичности легких, следовательно, каждый вдох требует значительного повышения работы дыхания. Причинами развития этой формы ОДН могут быть пневмонии, обширные ателектазы, нагноительные заболевания, гематомы, пневмониты.

Это из какой-то книжки. Видимо, имеет право на жизнь...

[Кузьмич]

Чот как-то странно острая дыхательная недостаточность при пневмонии. Дышал, дышал, хоть и с трудом. А потом, бац! И перестал.  А почему? А потому что вдруг острая недостаточность случилась А до этого что было? Если уж недостаточность, хоть хроническая. Ну уж никак не острая.

[Anton]

Разумеется, что ОДН без клиники при пневмонии недоказуема. Зачем ее ставят - ?

[solloom]

Ну дак пневмонии разные бывают. Я вот книг прошлого века не читал, да и прошлогодних не припомню но чет при безвоздушной резиновой ткани легкого при пневмонии... легочно-сердечную недостаточность бы выставил, не вникая - острая или хроническая. 

[SParilov]

2 часа назад, Anton сказал:

Разумеется, что ОДН без клиники при пневмонии недоказуема. Зачем ее ставят - ?

Чтоб найти стрелочника.

3 часа назад, АНТ сказал:

Это из какой-то книжки. Видимо, имеет право на жизнь...

Да эта кухня у меня есть, есть и другое - МР пульмонологов, что такое ОДН, реаниматологов определение, МЧС (се метод. рек. подписанные МЗ РФ). Тока ежели эксперт - иксперд, то ему хоть что чеши, все равно ОДН.

[Anton]

2 часа назад, solloom сказал:

Ну дак пневмонии разные бывают. Я вот книг прошлого века не читал, да и прошлогодних не припомню но чет при безвоздушной резиновой ткани легкого при пневмонии... легочно-сердечную недостаточность бы выставил, не вникая - острая или хроническая. 

Легочно-сердечная без легочного сердца? Не встречал.

[АНТ]

Долевые пневмонии легко дают острое легочное сердце, не хуже чем ТЭЛА или затяжной приступ БА.

Может слишком упрощаю, но основная функция легких - это дыхание. При "наших" пневмониях альвеолы и бронхиолы забиты экссудатом и из газообмена выключены, значит функция дыхания нарушена = ОДН. Разве не так?

Многие наши беды от того, что господа ученые не могут договориться о непосредственных причинах смерти при пневмониях. Каждый тянет "одеяло" на себя. Придумали сепсисы, шоки всякие инфекционно-токсические, дистресс-синдром. Некоторые даже считают абсцедирование и карнификацию непосредственными причинами смерти, хотя по мне это просто стадии течения пневмонии.

Цитата

Смерть при крупозной пневмонии наступает от недостаточности сердца (особенно часто в пожилом возрасте, а также при хроническом алкоголизме) или от осложнений (абсцесс мозга, менингит и т.д.)

Вот еще одна цитата из книжки. От какой недостаточности сердца смерть наступает? Видимо все-таки от легочно-сердечной. 

[SParilov]

6 часов назад, АНТ сказал:

Вот еще одна цитата из книжки. От какой недостаточности сердца смерть наступает? Видимо все-таки от легочно-сердечной. 

Дык и я про тоже. Но безграмотность некоторых региональных экспертов лечится видимо только 307. Другого не понимают.

[Edwin]

Я от аксиомы о том, что патолог не может выставлять недостаточность как причину смерти потихоньку ушёл. Действительно так раньше всех вскрывальщиков учили и это правильно, НО!

По оргпричинам на нас сливают поток больничных трупов с подозрениями на врачебные ошибки из клиник одного из самых больших мед. факультетов страны. В том числе и из национального центра сердца. Так у меня раз в две недели проходит труп с подключениями к машине экстракорпоральной мембранной оксигенации. Интубированы все, да ещё и с диализом. Вместе с трупом присылают историю болезни со всеми протоколами. А там теперь все мониторят и в комп записывают протоколы. Если что, то можно любую кривую распечатать.

Ну и читаю я в истории болезни как чел в последние 3-5 суток уходил. Ну а клиницисты борятся с недостаточностями. Естественно, что сначала падает давление и они начинают его катехолоаминами стимулировать. Параллельно начинается отёк легких и начинает сдавать сердце, которое давление не держит.

И тут я вижу один из стандартных сценариев умирания. Или сердце с легкими отказывает, считай острая легочно-сердечная недостаточность, или, если сепсис подключился, то печёночные параметры резко подскакивают, кишечная трубка останавливается, почки отключаются и наступает полиорганная недостаточность.

Ну а раз я вижу задокументированный плавный переход от жизни к смерти, то не могу не воспользоваться этими данными. Я стал скромненько так приписывать к причинам смерти все эти недостаточности "по клиническим данным". И прокуратуре нравится, а я прикрываю историей болезни, так как клиницисты у нас оперируют в последние трое суток как оголтелые. Ну всё вскрывают, при компартментсиндроме при системных отёках могут фасции на нижних конечностях, практически трупу поразрезать, кишки все вырезают, к сердцу насосы пришивают. И оперируют до потери пульса, т.е. реально до последнего. После этих хирургический оргий на трупе понять что было в начале и что потом без истории болезни вообще никак.

Так что я стал проще к недостаточностям относиться. По мне, так можно их патологу выставлять, ну если он их доказать может бумажкой хотя бы.

[myt]

2 часа назад, Edwin сказал:

Я стал скромненько так приписывать к причинам смерти все эти недостаточности "по клиническим данным".

Всегда так делал с недостаточностями и шоками. Прямо в диагнозе в скобках и пишу — по клиническим данным. Естественно, это только к больничным трупам относится.

[Edward]

Легочная или дыхательная недостаточность по морфологическим данным доказывается объемом пораженной легочной ткани, который можно определить морфометрически, да еще с учетом физиологически более активных зон (нижние доли легких важнее верхних). Если у вас, например, 30% объема легких поражено пневмонией, то и без анализов и клиники понятно, что легочная функция тоже была хотя бы на 30% снижена от нормы для данного субъекта. Другой вопрос, было ли это снижение критическим или оставалось субкомпенсированным. Именно для решения этого вопроса и нужны клинические данные.

Однако, ежели на вскрытии ничего альтернативного не обнаружено, то, следовательно, данное конкретное снижение являлось декомпенсированным и можно ДН выставлять без клиники. Наверняка в литературе  имеются статистические данные о минимальных, средних и предельных летальных объемах поражений легких при пневмониях. Можно ориентироваться и на них. В частности, долевая пневмония уже вполне способна самостоятельно вызвать наступление смерти. А об остроте ДН следует судить по скорости развития патологии легких.

Отсюда при грамотном морфометрическом обосновании употребление термина ОДН экспертами при пневмониях при отсутствии клинических данных вполне допустимо. Да, собственно, сей факт официально разрешен в настоящее время клиническими рекомендациями по составлению ПАД при заболеваниях органов дыхания.

[SParilov]

Эдвард, дорогой, так если сделана нормальная морфометрия, вопросов не возникает, паренхиматозная ОДН с поражением там 70-80% паренхимы легкого, а когда вся морфология сепсиса (абсцедирующая пневмония справа, очагово-сливная, с преимущественным поражением верхней доли, эндоваскулит и тромбофлебит в легком, интактные воздухопроводящие пути (кроме мелких бронхов в зоне абсцедирования), анамнез -  перед якобы ОРВИ, за 6 дней на обеих кистях паранихии, после хирурга диагноз - флегмона пальцев кистей и стопы, на следующий день (5 дней до начала якобы ОРВИ) - гнойный дерматит и гнойный ринит, на вскрытии в почках и печени "мононуклеарный" инфильтрат, иммунодефицит (дите 1 год 10 мес. ни одного месяца не был здоровым, а в 6 мес. в 10 раз превышение иммуногл. Е, при этом прививки ширяют по плану, как здоровому), на вскрытии с легкого взято всего 6 кусков скорее всего только с 1 верхней доли, как из наиболее пораженной (эксперт это признал сам), и вдруг ОДН, при сгустках крови в полостях сердца. Да еще "эксперт" упирается, что это посмертные свертки. Это чистой воды бред и безграмотность.

[Edwin]

Сергей это ты так сепсис у ребёнка описал?

Морфометрия лёгких на вскрытии Это как? Не могли бы уважаемые морфометристы расписать "на пальцах" как таковую правильно делать и оценивать. Были бы вам премного благодарны.

[SParilov]

Эдвин, сепсис увидел я, взяв описание морфологии и клиники из экспертиз. В экспертизах иммунодефицит описан гистологически и скрыт в диагнозе, все остальное не оценивалось. Пневмония и фсе, возбудитель предположительно стрептококк. Я его не описывал. Но диагноз если надо легко составлю.

Сепсис, ССВР: флегмоны пальцев обеих кистей и стопы (даты), гнойный дерматит (даты); гнойный ринит (даты); абсцедирующая пневмония справа (с дата), очагово-сливная, с преимущественным поражением верхней доли, эндоваскулит и тромбофлебит в сосудах правого легкого; острый межуточный гепатит; острый интерстициальный нефрит.

Фоновое: Иммунодефицитное состояние ...

Иммунодефицит гистолог поставил, но описание селезенки ниже плинтуса, кроме того, что она интактна к инфекции ничего в описании нет, т.е. как себя ведут В и Т зоны непонятно, что с пульпой тоже.

 

Морфометрией я занимался,.Я это делал на РДС новородков в интернатуре. Легкие делаются на раз (3-5 часов только макро), но это накладывающиеся сетки на прозрачной пленке (я делал сетку с квадратом 0,5 см на смытых рентгенснимках), параллельные разрезы книжкой с шагом в 0,5-1,0 см, гистология 2-3 кусочков с каждого сегмента с серийными срезами (с обязательной маркировкой). Описываешь, чего в каждом квадратике макро. Потом с сеткой микро такоже. В целом получается стоко красненьких, стоко розовеньких, стоко безвоздушных, стоко воздушных, а дальшее считаешь. Количество квадратиков известно, площадь такоже каждого среза. С гистой тот же принцип, только квадраты в микронах, и что хочешь получить. Только уже макро счет на одном легком идет на несколько сотен, а на двух до тысяч квадратиков. Т.что убить на эту "кухню" секционный день, если не для науки, оно надо?

 

ЗЫ: так где-то.

Добавлю, само вскрытие ребенка, хуже, чем взрослого. Описание, Б.А., царствие ему небесное, убил бы за такое, полная сорока из сказки.

[solloom]

В 02.10.2019 в 09:32, SParilov сказал:

Коллеги, стал встречаться с экспертизами, где непосредственной причиной смерти ставят ОДН при пневмонии, при идеальной проходимости дыхательных путей и великолепно дышавших 2/3 обеих легких. Перерыл кучу нашей литературы с начала прошлого века, кроме закрытия просвета дыхательных путей инородным телом (либо крупа), асфиксии от сдавливания грудной клетки и живота либо закрытия просвета дыхательных путей иных поводов для диагноза ОДН у эксперта нет. Меня 37 лет учили, что ОДН это клиническое понятие (кроме вышеописанных случаев). Может я что то пропустил и в каком нить сборнике это напечатали, а горе эксперты взяли на вооружение?

Вот сёдня лень с меня сошла, призадумался, поискал и нашел,  т- мать, откуда ноги растут, вот же:

 

Цитата

 

Медицинское свидетельство о смерти

I.  а) Острая дыхательная недостаточность.

     б) правосторонняя нижнедолевая плевропневмония [J18.1]

     в)  —.

     г)  —.

II.

Медицинское свидетельство о смерти

I.  а) острая дыхательная недостаточность.

     б) правосторонняя нижнедолевая пневмококковая пневмония [J13]

     в)  —.

     г)  —.

II.

 

Формулировка патологоанатомического диагноза при болезнях органов дыхания (класс X «Болезни органов дыхания» МКБ-10) : Клинические рекомендации / Франк Г.А., Чучалин А.Г., Черняев А.Л. [и др.] — М., 2015. — 40 с.

 

Может люди следуют заветам рекомендаций не имея должного опыта и знаний, и зря мы тут так? Формально они правы, есть рекомендации, даже академиков, и не нужно особо размышлять о путях-дорогах клинико-патологии...

[LEX]

27 минут назад, solloom сказал:

Может люди следуют заветам рекомендаций

в некоторых рекомендациях подобных такой жесткий  бред  попадался ...но- зато  спина прикрыта корифеями- вот сцылочка, а я чё- я ничё, раз такие  рекомендации от  светочей науки- значит так  НАДО писать 

 какие претензии к обычному эксперту на потоке?Пущай сначала наука разберется и  направление четко укажет...

[SParilov]

Дык п/а ставит диагноз с учетом клиники. Про это вопроса нет. Клиницист выставил ОДН. Я нашел морфологию + сатурация кислорода в стремится к нулю. Ради бога. Это подтвержденная непосредственная причина смерти выставленная клинически. Причем тут СМЭ без клиники и определения сатурации.  Труп и ФСЕ. Вчитайся в мой топ - цитата: Меня 37 лет учили, что ОДН это клиническое понятие.

56 минут назад, LEX сказал:

 какие претензии к обычному эксперту на потоке?Пущай сначала наука разберется и  направление четко укажет...

Т.что пусчай эксперт идет в патанатомы, на поток, и ставит такие диагнозы. А наука четко разобралась. Могу потом скинуть определения ОДН, научные, мы тогда вообще в

[SParilov]

Обещал определения из метод. рекомендаций, найдите морфологию

Клинические рекомендации С.Н. Авдеев. АтмосферА. Пульмонолдогия и аллергология 4*2005

Определение. Дыхательная недостаточность (ДН) – неспособность системы дыхания обеспечить нормальный газовый состав артериальной крови. Для практических целей лучше подходит следующее определение: ДН – патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (Ра О2) <60 мм рт. ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (РаСО2)>45 мм рт. ст.

Острая ДН развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует проведения интенсивной терапии, так как может представлять непосредственную угрозу для жизни больного. При быстром развитии ОДН не успевают включиться компенсаторные механизмы со стороны систем дыхания, кровообращения, кислотно-основного состояния (КОС) крови. Характерным признаком ОДН является нарушение КОС крови – респираторный ацидоз при вентиляционной ОДН (pH <7,35) и респираторный алкалоз при паренхиматозной ОДН (pH >7,45).

 

Методические рекомендации. О.Т. Прасмыцкий, Р.Е. Ржеутская. Минск 2007

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

ОДН является патологическим cостоянием, при котором аппарат внешнего дыхания не может обеспечить организм достаточным количеством кислорода и осуществить элиминацию углекислого газа при нормальных затратах энергии.

2.1. Классификация дыхательной недостаточности

Существует большое количество классификаций ДН, построенных по этиологическому, патогенетическому и другим принципам. Как правило, они чрезмерно громоздки и трудны для использования в повседневной практике. Нам представляется целесообразным выделить два типа ДН:

1. Вентиляционную, связанную преимущественно с повреждением механического аппарата вентиляции и проявляющуюся гиповентиляцией, гиперкапнией (РаСО2 > 45 мм рт.ст., рН <7,3) и увеличенной работой дыхания.

2. Гипоксемическую, связанную с повреждением паренхимы легких и нарушением газообмена, главным образом в зоне альвеолярно-артериального перехода. Этот тип ДН проявляется гипоксемией (РаО2 <80 мм рт.ст. при FiO2>=0,21).

 

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ В ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЯХ. Рассмотрены и рекомендованы к Утверждению профильной комиссией МЗ РФ (протокол №6 от 27 мая 2015г.). Утверждены МЗ РФ 29 мая 2015.

Острая дыхательная недостаточность является патологическим состоянием, при котором аппарат внешнего дыхания не может обеспечить организм достаточным количеством кислорода и осуществить элиминацию углекислого газа при нормальных затратах энергии.

1. Классификация дыхательной недостаточности.

Существует большое количество классификаций ДН, построенных по этиологическому, патогенетическому и другим принципам. Как правило, они чрезмерно громоздки и трудны для использования в повседневной практике.

Представляется целесообразным выделить 2 типа дыхательной недостаточности:

- вентиляционную, связанную преимущественно с повреждением механического аппарата вентиляции и проявляющуюся гиповентиляцией, гиперкапнией (РаСО2 > 45 мм рт.ст., рН < 7,3) и увеличенной работой дыхания;

- гипоксемическую, связанную с повреждением паренхимы легких и нарушением газообмена, главным образом в зоне альвеолярно-артериального

перехода. Этот тип ДН проявляется гипоксемией (РаО2 < 80 мм рт.ст. при FiO2 ≥ 0,21).

Стадия I. Первые симптомы – изменение психики. Больные несколько возбуждены, напряжены, негативны по отношению к окружающим, часто жалуются на головную боль. Кожный покров холодный, бледный, влажный. Появляется легкий цианоз видимых слизистых оболочек, ногтевых лож. Раздуваются крылья носа. Артериальное давление, особенно диастолическое, повышено; тахикардия.

Стадия II. Сознание спутано, проявляются агрессивность, двигательное возбуждение. При быстром нарастании гипоксии могут быть судороги. Выражен цианоз кожных покровов. В дыхании принимают участие вспомогательные мышцы. Стойкая артериальная гипертония (кроме случаев тромбоэмболии ветвей легочной артерии, при которой оно снижается), тахикардия, иногда экстрасистолия. Мочеотделение непроизвольное.

Стадия III. Гипоксическая кома. Сознание отсутствует. Возникают судороги. Зрачки расширены. Кожные покровы синюшны, с мраморным рисунком. Артериальное давление критически падает. Аритмия. Если пострадавшему не будет оказана своевременная помощь, наступает смерть.

[Edward]

В 03.10.2019 в 20:19, Edwin сказал:

Морфометрия лёгких на вскрытии Это как? Не могли бы уважаемые морфометристы расписать "на пальцах" как таковую правильно делать и оценивать. Были бы вам премного благодарны.

Да все просто. Поражено у тебя, например, 4 сегмента из 19 имеющихся. Стало быть, объем поражения легких 21%. Наличие поражения определяешь макроскопически: глаз + пальпация. Это для взрослых. Тут мучиться не нужно. У новорожденных и грудных детей посложнее. У нас гистотопограммы легких делали, но не так сложно, как SParilov, а один срез каждого легкого на стекло.

Если имеешь дело с отдельными случайно взятыми кусками легких (например, при повторках, изучая архивные срезы), можно, определив удельный объем патологии по ним, потом экстраполировать данные на все легкие путем расчета доверительных интервалов для биномиальных признаков.

[SParilov]

2 часа назад, Edward сказал:

Если имеешь дело с отдельными случайно взятыми кусками легких (например, при повторках, изучая архивные срезы), можно, определив удельный объем патологии по ним, потом экстраполировать данные на все легкие путем расчета доверительных интервалов для биномиальных признаков.

Проще тогда тогда в бубен постучать, либо пузо померять, точнее будет. Ибо если взято с одной доли, где макро пневмония, а остальные интактны и не исследовались, как интерполировать на все легкое? Если так у вас (в бюре) проводятся все исследования, то точность их равна 0. Сколько же невиновных по вашей такой статистике посадили, не снятся?

[Edwin]

Эдвард, ты как кафедрал начал мыслить. Экстраполировать один кусочек из взятого мною участка лёгкого на все легкое будет давать всегда тотальную пневмонию всех отделов лёгких. Я же не идиот и не беру нормальные участки на гисту. Тоже и с сердцем или там ранами.

 

Представил, как кафедралы берут мою банку с колото-резаной раной... изучают под микроскопом... считают площадь кожного фрагмента... экстрапоируют на всю кожу трупа и дают комиссионное заключение... на трупе статистически наблюдалось около 546 колото-резаных ран.

 

Суд. мед. экстраполяторы, блин... новое научное статистическое направление...

 

 

[Edward]

Доверительные интервалы можно определять только при условии, что куски взяты случайным образом. Если эксперт специально что-то искал и брал, то интервальное оценивание проводить нельзя. Существвует ряд практических ситуаций, когда такое оценивание показано.

Например, эксперт на вскрытии вообще ничего не видел. Хватанул пару кусков, откуда придется, а на гистологии в легких диссеминированный процесс. Гранулематоз какой. В таком случае можно попытаться оценить общий объем поражения легких по вышеизложенной методе.

Ну а противопоказания с прицельным взятием я уж не упоминал ввиду их очевидности. В логике это называет секвенциями, отдельными цепочками умозаключений. Через них можно перепрыгивать, демонстрируя сразу конечный вывод. При этом полагаются на способность оппонента к самостоятельному построению умозаключений. Я не предполагал, что мое предложение насчет ДИ будет истолковано так буквально. Ну а полностью все расписывать времени нет.

[Исмагилов Рауль]

Авраам родил Исаака.....