Биомеханика дыхания

[Klokin]

Народ, у меня вопрос. Может я что-то и путаю. При дыхании, на вдохе, в стенке грудной клетки (в подплевральном пространстве) формируется отрицательное давление? Обязательно ли для образования подкожной эмфиземы должен быть напряженный пневмоторакс? Каков механизм засасывания воздуха в ткани грудной стенки?

[Edward]

Цитата

Каков механизм засасывания воздуха в ткани грудной стенки?

Наличие воздуха под давлением в плевральной полости. Он оттуда через средостение проникает в ПЖК сначала шеи, а потом и ниже.

[Klokin]

28 минут назад, Edward сказал:

Наличие воздуха под давлением в плевральной полости. Он оттуда через средостение проникает в ПЖК сначала шеи, а потом и ниже.

Это один механизм. При этом легкое должно быть близко к колябированию. Масса примеров когда эмфизема возникает при крайне небольшом количестве воздуха в плевральной полости, либо даже при не определяемом его количестве (эмфизема есть, на снимке воздуха в полости нет). Вот тут как быть?

[Edward]

А пневмоторакс вовсе и необязателен. Для развития подкожной эмфиземы достаточно одной интерстициальной эмфиземы легких. Воздух интерстициально вдоль корней легких проникает в средостение и дальше согласно дорожной карте. Но в моей практике на трупах подкожная эмфизема всегда сочеталась с напряженным пневмотораксом и интерстициальной эмфиземой легких. Правда, все случаи были тяжелые, закончились летально. Про живых не знаю, с ними почти не работал.

[Klokin]

8 минут назад, Edward сказал:

А пневмоторакс вовсе и необязателен. Для развития подкожной эмфиземы достаточно одной интерстициальной эмфиземы легких. Воздух интерстициально вдоль корней легких проникает в средостение и дальше согласно дорожной карте. ...

Это что-то новенькое. Иными словами воздух, через безводушную часть ткани легкого (!) проникает в средостение и дальше уже куда хочет? Это что за фантастика и что ее запускает?

[LEX]

4 часа назад, Klokin сказал:

Масса примеров когда эмфизема возникает при крайне небольшом количестве воздуха в плевральной полости, либо даже при не определяемом его количестве (эмфизема есть, на снимке воздуха в полости нет). Вот тут как быть?

не понял вопроса ну есть повреждение легкого и наружного листка плевры- воздух из легких идет в плевральную полость, а оттуда по ране плеврального листка в подкожку- вот и эмфизема..Зачем напряженный пневмоторакс— в клетчатку  забраться сильно давления и не нужно..в основном конечно при кашле туда воздух прыгает. при спокойном дыхании  мало. но попробуй при поврежденном легком не кашлять...

[Vitamin]

1 час назад, LEX сказал:

не понял вопроса ну есть повреждение легкого и наружного листка плевры- воздух из легких идет в плевральную полость, а оттуда по ране плеврального листка в подкожку- вот и эмфизема

Так вроде бы ТС не пишет именно о повреждении легкого и\или париетальной плевры

 

6 часов назад, Klokin сказал:

Обязательно ли для образования подкожной эмфиземы должен быть напряженный пневмоторакс?

Нет, совсем не обязательно! При повреждении органов шеи например, будь то в результате травмы или медицинской манипуляции, воздух  может спуститься в средостение, а потом в ПЖК, без напряженного пневмоторакса.

 

4 часа назад, Klokin сказал:

Это что-то новенькое. Иными словами воздух, через безводушную часть ткани легкого (!) проникает в средостение и дальше уже куда хочет? Это что за фантастика и что ее запускает?

 В литературе имеются такие данные, но вот их достоверность стоит оценивать каждому индивидуально... Якобы в результате разрыва альвеол происходит ретроградное распространение воздуха по периваскулярным пространствам с развитием эмфиземы средостения и интерстиции легких.

[Edwin]

Подкожная эмфизема может возникнуть и без пневмоторакса. Достаточно повреждения трахеи наприм. при повреждениях шеи. У меня уже несколько таких "шейных эмфизем" с распространением на пжк груди было.

 

Ещё важно учесть феномен реанимации. Если пациента "дышали" с затыканием отверстий носа, то при наличии разрывов слизистой в области рта могли и банально накачать воздуха. То же и при масочном дыхании. Помню у меня был случай с переломами нижней челюсти и реанимацией. Ну была эмфизема на лице и шее.

 

Ещё помню случай тубус в желудок сунули потерпевшему с политравмой и давай качать. А там разрывы слизистой пищевода были. Ну и средостение накачали.

Так что напряженный пневмоторакс в сочетании с подкожной эмфиземой это конечно классика, но бывают и исключения.

[АНТ]

В этой теме были самые жаркие дебаты про эмфизему

[Klokin]

Вопрос о том, может ли при повреждении плевры переломом ребра образоваться эмфизема без пневмоторакса и повреждения легкого? Кроме того особо, спрашиваю - имеет ли место образование разряжения в прикраевой зоне (в мягких тканях) пристеночной плевры в процессе дыхания (у меня есть одна информация,у других другая).

[Edwin]

Аааа.. понял теперь вопрос.

Нужен источник воздуха или место его закачки. Таковыми являются все дыхательные пути начиная с ротовой полости до мелких бронхов и конечно сама ткань лёгкого. Это воздухонесущие или -ведушие структуры. Из них по разнице давления должен закачиваться газ в ткани.

В плевральной полости воздуха нет. Она не может являться источником воздуха до момента возникновения пневмоторакса. Таковой может возникнуть при поступлении воздуха снаружи (рана на коже) или же изнутри (рана легкого).

 

Условия задачи: перелом ребра с повреждением пристеночного листка плевры. Как выше изложено есть два варианта. Изнутри (из легкого) исключено. Снаружи (через рану кожи) исключено. Такким образом не взирая на давление кокруг листка плевры воздуху неоткуда там взяться. Нет источника! Через неповреждённую кожу и через неповреждённое лёгкое воздух не проходит. Откуда ему взяться в области перелома?

Отсюда газовые включения в мягких тканях есть при ножевых и огнестрельных повреждениях, но отстутствуют, как правило, в области переломов в результате тупой травмы. Я всю травму на СТ смотрю стандартно. Никаких пузырьков газа в области переломов ребер, при отстутствии ран на коже и пневмоторакса, нет.

[АНТ]

1 час назад, Klokin сказал:

может ли при повреждении плевры переломом ребра образоваться эмфизема без пневмоторакса и повреждения легкого?

Мой ответ однозначный - не может.

[Vitamin]

4 часа назад, Edwin сказал:

Таковой может возникнуть при поступлении воздуха снаружи (рана на коже) или же изнутри (рана легкого).

Если позволите немного добавлю - или при закрытой травме живота при сквозном повреждении диафрагмы, даже без повреждения полых внутренних органов, воздух может попасть в полость плевры, в результате разности давлений, но думаю это незначительное количество...

5 часов назад, Edwin сказал:

Условия задачи: перелом ребра с повреждением пристеночного листка плевры. Как выше изложено есть два варианта. Изнутри (из легкого) исключено. Снаружи (через рану кожи) исключено. Такким образом не взирая на давление кокруг листка плевры воздуху неоткуда там взяться. Нет источника! Через неповреждённую кожу и через неповреждённое лёгкое воздух не проходит. Откуда ему взяться в области перелома?

Следовательно, как казуистика, воздух может взяться в результате повреждения ребра, например, в проекции максимального сближения (сращения) париетальной плевра и диафрагмы. Нет?!

5 часов назад, Klokin сказал:

Вопрос о том, может ли при повреждении плевры переломом ребра образоваться эмфизема без пневмоторакса и повреждения легкого?

А вот этот вариант как-то сомнителен...

[Klokin]

Хотел бы уточнить еще раз, возможно ли образование отрицательного давления в тканях прилегающих со стороны грудной клетке к дубликатуре плевры (а при отсутствии пневмоторакса она собственно таковой и является)? По логике, если в биомиханке дыхания этого не было, пристеночная плевра не тянулась бы за расширяющейся на вдохе грудной клеткой (пониме?), а если это так,тогда возможно формирование эмфиземы и через, например колотую,  рану на коже раневой канал которой заканчивается в околоплевральной (со стороны гр.стенке) зоне, где на вдохе возникает отрицательное давление (уточняю  -рана не большая, потому раневой канал работает как клапан)

[Edwin]

Ну очень академический такой вопросик. В возвышенной теории и супер точном эсперименте, где датчик  давления нужно будет до последнего микрометра придвинуть в наружной поверхности пристеночной плевры... наверное можно будет отрицательное давление намерять.

Но на практике отрицательное давление должно быть минимальным и достаточным лишь для того, чтобы подсосать воздух в сам раневой канал. Что мы и  так часто при острой травме и огнестреле видим. Но воздух в подкожное пространство должен ЗАКАЧИВАТЬСЯ! Т.е. подкожная эмфизема образуется не на вдохе, а на выдохе. Отсюда вопрос о негативном давлении рядом с листком пристеночной плевры на вдохе никак нам не помогает. Надо придумать механизм при котором в раневом канале создается не отрицательное, а ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ давление. Клапана кожи для этого не достаточно.

[Klokin]

А мне кажется что все чуть проще. Плевральная полость в норме как полость отсутствует. Она заполнена легким внутри которого при задержке дыхания (для упрощения) давление в одну атмосферу и снаружи, за стенкой грудной клетке столько же. И две эти структуры движутся за счет того что между листками плевры отрицательное давление. И даже при наличии ограниченного пневмоторакса (при отсутствии полного коллапса легкого) легкое не будет расширятся если в полости будет давление в атмосферу, а это значит что на вдохе из подплеврального пространства воздух должен засасываться между листками плевры как из стенки гр.клетки так из паренхимы легкого и именно так и формируется напряженный пневмоторакс - на вдохе закачивается в плевральную полость. И вот только при этом механизме, когда в полости давление больше чем в легком и в клетчатке стенки, будет и активная закачка воздуха формирующая эмфизему на вдохе и коллапс легкого. Но ведь так бывает не всегда, значит механизм образования эмфиземы может быть и другим.

[Edwin]

Ну вот и добились консенсуса

[Klokin]

11 часов назад, Edwin сказал:

Ну вот и добились консенсуса

Эдвин!, ну какой консенсус?! Я тебе про круглое, ты мне - про коричневое. 

[Бабай]

Вопрос высосан из пальца-париетальная и висцеральная плевры тонкие и прилегают друг к другу и при повреждении пристеночной плевры повреждается и легочная плевра,если только повреждение пристеночной плевры не нанесено под микроскопом.

[Vitamin]

1 час назад, Бабай сказал:

Вопрос высосан из пальца-париетальная и висцеральная плевры тонкие и прилегают друг к другу и при повреждении пристеночной плевры повреждается и легочная плевра,если только повреждение пристеночной плевры не нанесено под микроскопом.

Я конечно немного уйду от заявленной темы и вопросов Klokin'а - но никак не могу согласиться с Вашим утверждением, так в плевральной полости имеются: 1. физиолого-анатомические синусы. 2. Особенности строения средостения - таким образом листки плевры не всегда и не везде прилежат друг к другу в биомеханике дыхания