Перейти к содержимому

Судебно-медицинский форум forens.ru

Forensic medical forum

Судебно-медицинский форум

Множественные огнестрельные ранения - связь со смертью


Сообщений в теме: 47

#1 Хрусталева Отправлено 16 Март 2013 - 14:12

  • смэ
  • 77 сообщений

Просмотр сообщенияEdwin (14 Март 2013 - 12:02) писал:

Дорогой Кукса!

Я пример взял от Хрусталёвой и показал, что всё в нём просто, как ясный день и не надо никакого особого понятийного аппарата для решения этой задачки. Если вы хотите другую задачу предложить, то мы с превеликим удовольствием и над ней подумаем.

Давайте другой пример и... будем посмотреть...

Только предлагаю коллеге Хрусталёвой такой пример придумать на котором всем сразу станет ясно, что только при использовании предложенных ею баллов и можно задачу решить. А иначе зачем огород городить :kiss:/> Ей нужно для признания, в общем-то не много, просто показать что то, что она придумала полезно для чего-то. Пока нет такого примера. А раз полезность подхода не продемонстрирована, а скорее наоборот, если брать пример с носовым кровотечением, то отсюда и отношение к методу, работе и автору.

Это надо и можно поменять. Мы даём вам сцену и зрители и интересующиеся уже подтянулись. Ждём когда занавес поднимется. Хлопать мы готовы, да вплоть до оваций... обаяйте нас пожалуйста :)/>



Пример демонстрирующий еще одно преимущество методики.

Огнестрельная травма.
Механический повреждающий фактор – огнестрельный.
Повреждения образовались от неоднократного воздействия повреждающего фактора в короткий промежуток времени.
Характеристика повреждений и их тяжесть в соответствии с оценкой тяжести травмы ВПХ ВМедА представлена в таблице.
Таблица - Качественно – количественная характеристика тяжести повреждений

<table border="1"><tr><td valign=top><p align=center>Повреждения</p></td><td valign=top><p align=center>Баллы<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>Градация тяжести<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>Прогноз <o:p></o:p></p><p align=center>исхода<o:p></o:p></p></td></tr><tr><td valign=top><p>Огнестрельноепулевое проникающее сквозное ранение головы с повреждением головного мозга<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>19,0<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>Крайне тяжелое<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>Летальность больше 50%<o:p></o:p></p></td></tr><tr><td valign=top><p>Огнестрельноепулевое слепое ранение таза<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>1,0<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>тяжелое<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>Летальность <o:p></o:p></p><p align=center>1- 50%<o:p></o:p></p></td></tr><tr><td valign=top><p>Огнестрельноепулевое слепое ранение живота с повреждением брыжейки тонкого и толстогокишечника, селезенки<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>7,0<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>тяжелое<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>Летальность <o:p></o:p></p><p align=center>1- 50%<o:p></o:p></p></td></tr><tr><td valign=top><p>Огнестрельноепулевое слепое ранение груди с повреждением диафрагмы и левого легкого<bstyle='mso-bidi-font-weight:normal'><o:p></o:p></b></p></td><td valign=top><p align=center>3,0<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>тяжелое<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>Летальность <o:p></o:p></p><p align=center>1- 50%<o:p></o:p></p></td></tr><tr><td valign=top><p>Огнестрельноепулевое непроникающее сквозное ранение левого плечевого сустава<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>1,0<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>тяжелое<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>Летальность <o:p></o:p></p><p align=center>1- 50%<o:p></o:p></p></td></tr><tr><td valign=top><p>Огнестрельное пулевое непроникающеесквозное ранение груди<b style='mso-bidi-font-weight:normal'><o:p></o:p></b></p></td><td valign=top><p align=center>0,05<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>легкое<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>Летальность <o:p></o:p></p><p align=center>0%<o:p></o:p></p></td></tr><tr><td valign=top><p><span style='font-size:12.0pt'>Онестрельные</span> (2) пулевые сквозные ранения левого бедра<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>0,05<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>легкое<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>Летальность <o:p></o:p></p><p align=center>0%<o:p></o:p></p></td></tr><tr><td valign=top><p>Итого:<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>31,1<o:p></o:p></p></td><td valign=top><p align=center>Крайне тяжелые<o:p></o:p></p><p align=center><o:p> </o:p></p></td><td valign=top><p align=center>Летальность больше 50%<o:p></o:p></p></td></tr></table>

Каких - либо заболеваний при исследовании трупа не обнаружено.

Медицинская помощь не оказывалась, смерть на месте происшествия.

Какие-либо условия, способные изменить, течение травмы не зафиксированы.

Огнестрельное пулевое проникающее сквозное ранение головы с повреждением головного мозга, имея следующую макроскопическую характеристику (раневой канал повреждает по своему ходу зоны подкорковых ядер с двух сторон, мозолистое тело и вещество головного мозга в височно-теменной области справа, где оно представлено бесструктурным веществом на участке шириной около 7,5 см), относясь по баллам (19,0) к крайне тяжелым повреждениям в данном случае привело к смерти.

Ранения таза, живота и груди с повреждением брыжейки тонкого и толстого кишечника, селезенки, диафрагмы и левого легкого, имея следующую макроскопическую характеристику (сквозные повреждения брыжейки тонкого и толстого кишечника и краевое повреждение селезенки у верхнего ее полюса, повреждение диафрагмы, повреждение нижней доли левого легкого и верхней доли на глубину около 9 см; в левой плевральной полости и в брюшной полости по 150 мл жидкой темно-красной крови), относясь по баллам к тяжелым повреждениям, в данном случае не привели к наступлению смерти.

Огнестрельное пулевое непроникающее сквозное ранение левого плечевого сустава (по тяжести - тяжелое) и груди (легкое), пулевые сквозные ранения левого бедра [без повреждения костей и сосудисто – нервных стволов] (легкое) по своей морфологической характеристики в данном случае не привели к наступлению смерти.

В данном случае, исходя из выраженности измененных органов и тканей, без такого зафиксированного повреждения головного мозга наступление смерти пострадавшего на месте происшествия не наступило бы.

Такое повреждение головного мозга обычно (в соответствии с закономерностями патогенеза) приводит к наступлению смерти, что и имело место в данном случае.

Целая полная причина - огнестрельное пулевое проникающее сквозное ранение головы с повреждением головного мозга.

Причинно-следственная зависимость:
- по порождающей причине (однофакторная) – имеется один повреждающий фактор – огнестрельный;
- по сложности (простая) – имеется одно звено зависимости (повреждение – смерть);
- по течению (прямолинейная) – отсутствовали отклонения в течение такой травмы;
- по виду – на основании критериев вида связи (наличие повреждения исходя из своих морфо-функциональных характеристик вызвавшего летальный исход, отсутствие наступления летального исхода в данном случае без такого повреждения, отсутствие в составе целой полной причины условий, отсутствие в составе целой полной причины других повреждений, отсутствие каких-либо других причин обусловивших летальный исход) в имеющемся звене причинно-следственной зависимости имеется прямая (необходимая) причинно-следственная связь механической травмы, приводящей к летальному исходу, таким образом, вид зависимости прямой для такой травмы.

Вывод. На основании установления прямой причинно-следственной зависимости для травмы, приводящей к смерти (в такой зависимости причинно-следственная связь, составляющая данную зависимость, имеет критерии признаков прямой причинно-следственной связи для травмы, приводящей к смерти, что отображает закономерность порождения изменений самой травмой) между травмой (огнестрельным пулевым проникающим сквозным ранением головы с повреждением головного мозга) и наступлением смерти прямая причинная связь.
Остальные повреждения, исходя из своих морфо-функциональных характеристик, в данном случае не вызвали летальный исход, обусловленный травмой головы, что соответствует критерию отсутствия прямой причинно-следственной связи для травмы, приводящей к смерти, таким образом, между этими повреждениями и смертью отсутствует прямая причинная связь механической травмы, приводящей к смерти.

Примечание - При производстве экспертизы судебно-медицинский эксперт сформулировал следующий вывод.
Огнестрельное проникающее ранение головы с повреждением вещества головного мозга является опасным для жизни и поэтому, по его нанесении потерпевшему был причинен тяжкий вред здоровью, реализовавшийся смертельным исходом.
Огнестрельное проникающее ранение таза, живота, груди с повреждением внутренних органов является опасным для жизни и поэтому, по его нанесению потерпевшему был причинен тяжкий вред здоровью. Однако, в данном конкретном случае, данное повреждение в прямой причинной связи с наступлением смерти потерпевшего не стоит.
Огнестрельное пулевое ранение левого плечевого сустава и груди должно оцениваться по исходу и поэтому оценке степени тяжести не подлежит.
Огнестрельные (2) пулевые сквозные ранения левого бедра (без повреждения костей и сосудисто –нервных стволов) как по отдельности, так и в совокупности влекут за собой (при условии, что потерпевший остался бы жив) расстройство здоровья на срок не превышавший 21 день и поэтому по их нанесении потерпевшему был причинен легкий вред здоровью.

Необходимо отметить, что при такой формулировке выводов эксперт характеризует причинную связь со смертью не всех повреждений, кроме того, нет подтверждения, почему в данном случае повреждения груди, живота, таза являясь, опасными для жизни, не стоят в прямой причинной связи с летальным исходом. Предложенная методика оценки связи позволяет устранить эти недостатки.

Сообщение отредактировал myt: 16 Март 2013 - 17:01


реклама

#2 LEX Отправлено 16 Март 2013 - 15:15

  • K
  • 5 189 сообщений
только мне тут видится нарушение принципа"бритвы Оккама"? :)/>

#3 KUKSA Отправлено 16 Март 2013 - 16:13

  • смэ
  • 1 870 сообщений
Это по принципу "лишь бы чего сказать"? Или просто "в школу ходить надоело"?

#4 Хрусталева Отправлено 16 Март 2013 - 16:29

  • смэ
  • 77 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (16 Март 2013 - 15:15) писал:

только мне тут видится нарушение принципа"бритвы Оккама"? :)/>



Принцип - «Не следует привлекать новые сущности без крайней на то необходимости»,

Нарушался бы, если бы существовал адаптированный понятийный аппарат категории причинности для практики судебной медицины, если бы имелись критерии видов связи, если бы была утвержденная методика установления причинности.

А если всего этого нет, если определение причинности идет на уровне внутреннего убеждения эксперта, без доказательств и т. д., если одна экспертная комиссия считает так, а другая иначе, предлагая определенную характеристику связи без всякой аргументации, то в чем конкретно Вы видите нарушение указанного Вами принципа?

#5 myt Отправлено 16 Март 2013 - 16:45

  • tеаm
  • 7 945 сообщений
Часть народа не понимает :)/>

Однако это народу на протяжении многих лет обсуждения на форумах не мешает с умным видом пользоваться понятиями "прямая причинно-следственная связь" и т.п.

Предложенная методика напрочь убивает возможность "судебно-медицинского творчества" при решении сложных задач. И другой части народа это не нравится :)/>

#6 LEX Отправлено 16 Март 2013 - 16:54

  • K
  • 5 189 сообщений
ну, практически тоже самое. что написано в посте 80 я и пишу при множественных повреждениях, аргументируя в 1-2 фразах- вопросы дополнительные возникают редко и легко решаются ...просто не вижу. что там может быть такого спорного. чтобы нужны были особые способы- баллы и т.п.Вот если бы Вы привели хоть один пример как

Цитата

одна экспертная комиссия считает так, а другая иначе, предлагая определенную характеристику связи без всякой аргументации,
и как при этом новый подход поможет пристыдить одну комиссию и поддержать вторую- я бы, наверное, понял...просто я чистый практик, признаю сей недостаток и мне стыдно :)/> ,(я не виноват. злое советское распределение заслало в деревню, а потом грянула перестройка и уехать денег не было, а потом....втянулся ,"замена счастию" и т.д. :)/> ) но любое научное достижение я воспринимаю только в приложении к этой самой практике ...если не трудно- снизойдите. а ?
ЗЫ

Цитата

Огнестрельное пулевое ранение левого плечевого сустава и груди должно оцениваться по исходу и поэтому оценке степени тяжести не подлежит.
Огнестрельные (2) пулевые сквозные ранения левого бедра (без повреждения костей и сосудисто –нервных стволов) как по отдельности, так и в совокупности влекут за собой (при условии, что потерпевший остался бы жив) расстройство здоровья на срок не превышавший 21 день и поэтому по их нанесении потерпевшему был причинен легкий вред здоровью.

два сквозных пулевых в бедро имеют очень много шансов не зажить за 21 день...почему плечевой сустав не оцениваем. а про бедро так однозначно устанавливаем?логичнее бы и бедро не оценивать- или в чем не прав?

Сообщение отредактировал LEX: 16 Март 2013 - 16:58


#7 Vil Отправлено 16 Март 2013 - 16:59

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Жаль, что еще у меня нет в руках этой заветной "зелененькой книжки", нет фактуры под рукой. С другой стороны, даже не знаю как спорить с женщиной, да еще по поводу философии.

В предложенной таблице насторожило: "Огнестрельное пулевое непроникающее сквозное ранение левого плечевого сустава - летальность 1-50%" 1 понимаю, а вот 50 не понятно от чего.

#8 Хрусталева Отправлено 16 Март 2013 - 17:07

  • смэ
  • 77 сообщений

Просмотр сообщенияLEX (16 Март 2013 - 16:54) писал:

ну, практически тоже самое. что написано в посте 80 я и пишу при множественных повреждениях, аргументируя в 1-2 фразах- вопросы дополнительные возникают редко и легко решаются ...просто не вижу. что там может быть такого спорного. чтобы нужны были особые способы- баллы и т.п.Вот если бы Вы привели хоть один пример как

Цитата

одна экспертная комиссия считает так, а другая иначе, предлагая определенную характеристику связи без всякой аргументации,
и как при этом новый подход поможет пристыдить одну комиссию и поддержать вторую- я бы, наверное, понял...просто я чистый практик, признаю сей недостаток и мне стыдно :)/> ,(я не виноват. злое советское распределение заслало в деревню, а потом грянула перестройка и уехать денег не было, а потом....втянулся ,"замена счастию" и т.д. :)/> ) но любое научное достижение я воспринимаю только в приложении к этой самой практике ...если не трудно- снизойдите. а ?
ЗЫ

Цитата

Огнестрельное пулевое ранение левого плечевого сустава и груди должно оцениваться по исходу и поэтому оценке степени тяжести не подлежит.
Огнестрельные (2) пулевые сквозные ранения левого бедра (без повреждения костей и сосудисто –нервных стволов) как по отдельности, так и в совокупности влекут за собой (при условии, что потерпевший остался бы жив) расстройство здоровья на срок не превышавший 21 день и поэтому по их нанесении потерпевшему был причинен легкий вред здоровью.

два сквозных пулевых в бедро имеют очень много шансов не зажить за 21 день...почему плечевой сустав не оцениваем. а про бедро так однозначно устанавливаем?логичнее бы и бедро не оценивать- или в чем не прав?


Хорошо если просто, а если сложно?
Предложено объективно (математически) подтвердить выраженность процессов.
Затем применить критерии видов связи.
И т.д.

Что касается оценки вреда здоровью это к эксперту определившему так, если Вы внимательно почитали, то этот пример взят для отображения разницы в подходах установления причинной связи.

#9 Кузьмич Отправлено 16 Март 2013 - 17:48

  • team
  • 5 492 сообщений
Вы меня извините, ради бога. Но я правда, никак в толк не возьму. Вы это серьезно или шутите? Если, при наличии перечисленных повреждений у кого-то может возникнуть сомнение в том, что непосредственной причиной смерти явилось огнестрельное ранение головы с повреждением головного мозга, то я наверное чего-то не понимаю в этой жизни. Для чего все это?

#10 АНТ Отправлено 16 Март 2013 - 17:50

  • team
  • 3 476 сообщений
Если для упрощения оставить только ранения головы и груди и предположить, что выстрел в голову произведен через минуту после биологической смерти.

Как теперь быть с прямой ПСС (ранение головы=> смерть)? Опять возникает условие: если пострадавший был еще жив. А если огнестрельных в голову два, тогда какое из них в прямой?

Все-таки поликаузальность мне гораздо милее. Написать, что в данном случае имела место сложная причина в виде множественных огнестрельных ранений, парочка из которых опасна для жизни и при обычном течении закончится смертью.

#11 Vil Отправлено 16 Март 2013 - 18:13

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Просмотр сообщенияХрусталева (16 Март 2013 - 17:07) писал:

объективно (математически) подтвердить

Вы это серьезно? В считаете, что математика и есть объективность?

#12 KUKSA Отправлено 16 Март 2013 - 18:27

  • смэ
  • 1 870 сообщений
Отвечает "Александр Друзь": "Нет, блин, в медицинских исследованиях математика никогда не была орудием достижения объективности доказательств. Хрусталевой эта мысль в голову пришла самой первой на Земном Шаре". Vil, ну Вы-то хоть не издевайтесь!

#13 LEX Отправлено 16 Март 2013 - 18:34

  • K
  • 5 189 сообщений
прогноз исхода- это с учетом мед. помощи или без таковой?Если с учетом- то что-то много 50 % для ранения плечевого сустава...если без учета- то мало 50% для огнестрела в живот с повреждением селезенки и брыжейки

#14 LEX Отправлено 16 Март 2013 - 18:42

  • K
  • 5 189 сообщений
опять я туплю-

Цитата

кроме того, нет подтверждения,почему в данном случае повреждения груди, живота, таза являясь, опасными для жизни, не стоят в прямой причинной связи с летальным исходом. Предложенная методика оценки связи позволяет устранить эти недостатки.
никак не пойму - как баллы этом помогут? Почему не обосновать просто- что смерть от огнестрела в голову наступила раньше . чем смерть от огнестрелов в живот и грудь- что подтверждается-(морфология. гистология)

#15 Хрусталева Отправлено 16 Март 2013 - 19:07

  • смэ
  • 77 сообщений

Просмотр сообщенияКузьмич (16 Март 2013 - 17:48) писал:

Вы меня извините, ради бога. Но я правда, никак в толк не возьму. Вы это серьезно или шутите? Если, при наличии перечисленных повреждений у кого-то может возникнуть сомнение в том, что непосредственной причиной смерти явилось огнестрельное ранение головы с повреждением головного мозга, то я наверное чего-то не понимаю в этой жизни. Для чего все это?


Скажите, пожалуйста, а где в выводе была информация о причине смерти?
Вывод содержал информацию о причинно-следственной связи.
Позволю себе привести следующую информацию.


Исследование вариантов ответов экспертов (анализ архивного материала) позволило разделить их на следующие группы:

1. Причинность обосновывалась использованием понятия причины смерти (10 вариантов – 13,5 % от количества вариантов ответов). Количество ответов в группе 492 (30,2 % от общего количества зафиксированных ответов). В качестве примера можно привести такие вариации: «Смерть последовала от …(причиной смерти …) между полученными повреждениями и смертью имеется прямая причинная связь» – 230 (14,1 %); «Причина смерти …, сопровождавшаяся (осложнившаяся) …, таким образом смерть находится в прямой причинной связи с полученной травмой (повреждениями)» – 177 (10,9 %).

2. Выводы, в которых причинность между травмой и смертью доказывалась приведением понятия и критериев тяжкого вреда здоровью (6-8,1 %). В группе 454 ответа (27,9 %), например: «Травма оценивается как тяжкий вред здоровью и находится в прямой причинной связи с наступлением смерти» – 311 (19,1 %); «Повреждения … являются опасными для жизни и расцениваются как тяжкий вред здоровью, тяжкий вред здоровью реализовался наступлением смерти потерпевшего (-ей), таким образом, травма (повреждения) состоит (-ят) в прямой причинной связи с наступлением смерти» - 64 (3,9%).

3. Наличие (отсутствие) связи объяснялось тем, что повреждения способствовали наступлению смерти, развитию осложнений (4-5,4 %). Определено 4 ответа (0,2 %), например: «Колото-резаные ранения в совокупности с огнестрельным, утяжеляли общее состояние пострадавшего и способствовали наступлению смерти, то есть, находятся в причинной связи с наступлением смерти» – 1 (0,1 %); «Ранение явилось одним из факторов способствующих развитию осложнений на фоне имевшейся болезни. Исходя из этого прямой причинной связи между травмой и смертью не усматривается» – 1 (0,1 %).

4. Устанавливалась косвенная связь, которая обосновывалась посттравматическими особенностями (2-2,7 %). Всего 2 ответа (0,1 %): «Между травмой головы и наступлением смерти имеется не прямая причинная, а косвенная связь, так как у здоровых молодых субъектов такие повреждения заканчиваются выздоровлением в течение 2-х недель» – 1 (0,1 %); «Причинная связь между полученными повреждениями и смертью не прямая и обусловлена длительным вынужденным положением тела» – 1 (0,1 %).

5. Ответы с простой констатацией наличия (отсутствия) связи без приведения объяснений (11 – 14,9 %). Зафиксировано в группе 138 ответов (8,5 %). Например: «Смерть состоит в прямой причинной связи с полученными при ДТП повреждениями» – 39 (2,4 %); «Между повреждением (повреждениями) и наступлением смерти имеется прямая причинно-следственная связь» – 30 (1,8 %); «Между наступлением смерти и травмой прямой причинной связи не усматривается» – 7 (0,4 %).

6. Случаи оценки причинности одних повреждений, при отсутствии взаимосвязи других повреждений и (или) сопутствующих заболеваний (объяснением отсутствия связи служили критерии легкого вреда здоровью (не причинение вреда здоровью) или имело место простое указание отсутствия связи части повреждений и (или) сопутствующих заболеваний со смертью) – 15 (20,3 %). В группе определено 139 ответов (8,5 %). В качестве примеров можно привести такие формулировки: «Травма расценивается как тяжкий вред здоровью, стоит в прямой причинной связи со смертью, остальные повреждения вред здоровью не причинили и в причинной связью со смертью не стоят» – 52 (3,2 %); «Одни повреждения … находятся в прямой – причинной связи с наступлением смерти, остальные повреждения не находятся в связи с причиной смерти» – 26 (1,6 %).

7. Ситуации, в которых одни повреждения (заболевания) оценивались, другие повреждения (заболевания) нет (21 – 28,4 %). Отмечено 393 ответа (24,1 %). Например: «Смерть последовала от (….) между ней и повреждениями прямая причинно-следственная связь, остальные повреждения не оценивались» – 120 (7,4 %); «Одни повреждения (травма) оцениваются как тяжкий вред здоровью и находятся в прямой причинной связи с наступлением смерти; другие не оцениваются» – 76 (4,7 %); «Смерть от заболевания, заболевание не оценивается. Повреждения в причинной связи со смертью не находятся» – 45 (2,8 %).

8. По мнению эксперта, установить связь не представилось возможным (1 – 1,4 %). Всего 2 ответа: «Между смертью и повреждениями установить причинно-следственную связь не представляется возможным» – 2 (0,1 %).

9. Эпизоды выхода экспертов за пределы своей компетенции (устанавливалась связь между смертью и происшествием (процессом) – 4 (5,4 %). Зафиксировано 6 ответов (0,4 %), например: «Причина смерти…, смерть находится в прямой причинной связи с ДТП» – 3 (0,2 %); «Имеется прямая причинно-следственная связь между наступлением смерти и происшедшим пожаром» – 1 (0,1 %).

Наличие таких оценочных группировок причинности показывает отсутствие единого подхода среди судебно-медицинских экспертов к установлению причинно-следственных связей. Кроме того, эксперты дают разнообразные трактовки причинности (связь причинная, причинно-следственная, прямая причинная, прямая причинно-следственная), что также подчеркивает не разработанность в судебной медицине варианта определения видов связи.

В условиях повышения требований со стороны судебно-следственных органов к экспертным документам, а именно, к доказательной его силе, достигаемой, в частности, приведением мотивированных, обоснованных ответов, простая констатация экспертами наличия или отсутствия связи без аргументов неприемлема. Ситуации, когда эксперты одни повреждения оценивали, другие нет, могут приводить к дополнительным вопросам со стороны судебно-следственных органов, назначению дополнительных экспертиз, затягиванию судебных процессов.

Выход эксперта за пределы своей компетенции, может быть причиной отвода «заключения», как процессуального документа в системе доказательств.

В судебно-медицинской практике должен быть единый подход к установлению признаков причинно-следственной связи между травмой и летальным исходом как при анализе смерти пострадавших на месте происшествия, так и в ранний (поздний) посттравматический период в стационаре.

Использование в настоящее время в качестве мер определения причинности, критериев тяжкого вреда здоровью, а именно вреда здоровью, опасного для жизни человека, создающего непосредственно угрозу для жизни, еще может быть объяснимо при анализе причинности между травмой и летальным исходом в ситуациях смерти пострадавших на месте происшествия.

В сложных случаях (при длительном нахождении пострадавших на стационарном лечении) применение понятий вреда здоровью (опасного для жизни человека, создающего непосредственно угрозу для жизни) как доказательства причинности не всегда может объяснить закономерность происхождения и развития событий, в частности, появление пневмонии (сепсиса), так как по понятиям такой вред создает угрозу для жизни в момент причинения, что не может в последующем (через большие сроки посттравматического периода) использоваться как доказательство развития инфекционных осложнений.

Если использовать понятия тяжкого вреда здоровью (вреда здоровья, вызвавшего развитие угрожающего для жизни состояния), то должна быть доказана связь травмы с развитием угрожающих жизни состояний.
Было проведено сопоставление перечня повреждений, относящихся к вреду здоровью, опасного для жизни человека (как создающего непосредственно угрозу для жизни), с тяжестью повреждений (с точки зрений клиницистов).

Таблицы сопоставления (признаков вреда здоровью и тяжести повреждений) в прикрепленном файле.

Согласно полученным данным отмечается разная оценка тяжести некоторых повреждений среди судебных медиков и клиницистов. Так, например «рана живота, проникающая в брюшную полость, в том числе без повреждения внутренних органов» («Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», 2008) с точки зрения клиницистов оценивается как повреждение средней тяжести. Большинство повреждений, относящихся к вреду здоровью, опасного для жизни человека, создающего непосредственно угрозу для жизни (Клевно В.А. с соавт., 2009), клиницистами расцениваются, как тяжелые. К крайне тяжелым повреждениям клиницисты относят, например «повреждение аорты, нижней полой, печеночной или воротной вен» (Гуманенко Е.К., 2008).

С точки зрения клиницистов не все повреждения в одинаковой степени могут приводить к смерти, так, летальность при средней тяжести повреждений меньше 1,0 %, при тяжелых – 1,0-50,0 %, крайне тяжелых больше 50,0 % (Гуманенко Е.К., 2008). Когда, имеющееся повреждение с точки зрения клинической практики в очень малом проценте случаев может закончиться смертью, приведение аргументов, объясняющих связь травмы с исходом, принимает очень важное значение.

Таким образом, использование критериев тяжкого вреда здоровью в установлении причинно-следственной связи между травмой и летальным исходом не совсем целесообразно.

Аргументация по указанию причины смерти как критерия причинности выглядит более логичной. Вместе с тем, при анализе экспертных документов выявлены ситуации, когда в одних случаях эксперты, указывая причину смерти травму, осложнившуюся сепсисом (пневмонией) отмечают, что она находится в прямой причинно-следственной связи с летальным исходом, а в других сообщается об отсутствие такой связи.

В качестве примеров можно привести следующую информацию, содержащуюся в экспертных документах.

Пример 1: «Судебно-медицинский диагноз. Автомобильная травма. Тупая сочетанная травма головы, груди, живота, левой верхней и нижней конечностей: закрытая черепно-мозговая травма: внутримозговые кровоизлияния, эпидуральная гематома слева; кровоизлияния в мягкие ткани головы; груди: закрытый перелом грудины, разрыв правого грудинно-ключичного сочленения, очаговые кровоизлияния в межреберные мышцы слева; кровоизлияние в правое легкое, под эпикард левого желудочка; живота: кровоизлияние в печень, левую почку, стенку тонкой кишки; левой верхней конечности: ушибленная рана тыльной поверхности левой кисти; левой нижней конечности: закрытые переломы шейки и диафиза левой бедренной кости.
Двусторонняя серозно-гнойная пневмония. Отек легких и головного мозга.
Выводы: Причина смерти тупая сочетанная травма головы, груди, живота, левой верхней и нижней конечности с повреждением головного мозга и внутренних органов, переломом левой бедренной кости осложнившаяся серозно-гнойной пневмонией с развитием отека легких и головного мозга, таким образом, смерть находится в прямой причинной связи с полученными телесными повреждениями».

Пример 2: «Судебно-медицинский диагноз. Автомобильная травма. Тупая закрытая сочетанная травма головы и правого предплечья: головы: закрытая черепно-мозговая травма с ушибом головного мозга средней степени, субарахноидальным кровоизлиянием в области лобных долей и субдуральной гидромой в области левой лобной доли; «ушибы» и ссадины носа, лобной области (по клиническим данным); правого предплечья: закрытый косопоперечный перелом обеих костей предплечья в средней трети со смещением отломков на толщину и по длине костей.
Двусторонняя абсцедирующая (деструктивная) пневмония. Сепсис.
Выводы: Причиной смерти явилась двусторонняя абсцедирующая пневмония на фоне сепсиса после причинения тупой сочетанной травмы головы и правой верхней конечности, таким образом непосредственной причиной смерти явилась двусторонняя абсцедирующая пневмония, а имевшаяся тупая сочетанная травма тела, не находится в прямой причинной связи со смертельным исходом».

Прикрепленные файлы


Сообщение отредактировал Хрусталева: 16 Март 2013 - 19:03


#16 myt Отправлено 16 Март 2013 - 19:23

  • tеаm
  • 7 945 сообщений

Цитата

Пример 1: «Судебно-медицинский диагноз. Автомобильная травма. Тупая сочетанная травма головы, груди, живота, левой верхней и нижней конечностей: закрытая черепно-мозговая травма: внутримозговые кровоизлияния, эпидуральная гематома слева; кровоизлияния в мягкие ткани головы; груди: закрытый перелом грудины, разрыв правого грудинно-ключичного сочленения, очаговые кровоизлияния в межреберные мышцы слева; кровоизлияние в правое легкое, под эпикард левого желудочка; живота: кровоизлияние в печень, левую почку, стенку тонкой кишки; левой верхней конечности: ушибленная рана тыльной поверхности левой кисти; левой нижней конечности: закрытые переломы шейки и диафиза левой бедренной кости.<br />
Двусторонняя серозно-гнойная пневмония. Отек легких и головного мозга.<br />
Выводы: Причина смерти тупая сочетанная травма головы, груди, живота, левой верхней и нижней конечности с повреждением головного мозга и внутренних органов, переломом левой бедренной кости осложнившаяся серозно-гнойной пневмонией с развитием отека легких и головного мозга, таким образом, смерть находится в прямой причинной связи с полученными телесными повреждениями».

Пример 2: «Судебно-медицинский диагноз. Автомобильная травма. Тупая закрытая сочетанная травма головы и правого предплечья: головы: закрытая черепно-мозговая травма с ушибом головного мозга средней степени, субарахноидальным кровоизлиянием в области лобных долей и субдуральной гидромой в области левой лобной доли; «ушибы» и ссадины носа, лобной области (по клиническим данным); правого предплечья: закрытый косопоперечный перелом обеих костей предплечья в средней трети со смещением отломков на толщину и по длине костей.
Двусторонняя абсцедирующая (деструктивная) пневмония. Сепсис.
Выводы: Причиной смерти явилась двусторонняя абсцедирующая пневмония на фоне сепсиса после причинения тупой сочетанной травмы головы и правой верхней конечности, таким образом непосредственной причиной смерти явилась двусторонняя абсцедирующая пневмония, а имевшаяся тупая сочетанная травма тела, не находится в прямой причинной связи со смертельным исходом».
И что, коллеги, никто с таким в жизни не сталкивался?

И после этого можно дальше утверждать, что в судебной медицине все нормально и вводить какие-то дополнительные сущности в виде определения понятий "прямая ПСС" и пр. не надо?

#17 ТМВ Отправлено 16 Март 2013 - 20:28

  • team
  • 6 386 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (16 Март 2013 - 19:23) писал:

И что, коллеги, никто с таким в жизни не сталкивался?

Сплошь и рядом.

Цитата

.....вводить какие-то дополнительные сущности в виде определения понятий "прямая ПСС" и пр. не надо?

Дык ждем-с. Только пожалуйста, поменьше "дриопитековидных гомоморфов" и побольше "буратин". Хочется упрощенки для умственно убогого районного земного звена.

#18 Vil Отправлено 16 Март 2013 - 22:25

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Просмотр сообщенияKUKSA (16 Март 2013 - 18:27) писал:

Vil, ну Вы-то хоть не издевайтесь!
Боже упаси. Мне, просто, девушку жалко.

#19 Hohol Отправлено 16 Март 2013 - 22:50

  • team
  • 1 545 сообщений

Просмотр сообщенияХрусталева (16 Март 2013 - 19:07) писал:


Таблицы сопоставления (признаков вреда здоровью и тяжести повреждений) в прикрепленном файле.



весьма интересные таблицы. А где они опубликованы? В книге наверное есть?

#20 Хрусталева Отправлено 17 Март 2013 - 01:10

  • смэ
  • 77 сообщений

Просмотр сообщенияHohol (16 Март 2013 - 22:50) писал:

Просмотр сообщенияХрусталева (16 Март 2013 - 19:07) писал:


Таблицы сопоставления (признаков вреда здоровью и тяжести повреждений) в прикрепленном файле.



весьма интересные таблицы. А где они опубликованы? В книге наверное есть?


Это приложение в диссертации.
В книгу они не вошли.

#21 Хрусталева Отправлено 17 Март 2013 - 02:42

  • смэ
  • 77 сообщений

Просмотр сообщенияVil (16 Март 2013 - 18:13) писал:

Просмотр сообщенияХрусталева (16 Март 2013 - 17:07) писал:

объективно (математически) подтвердить

Вы это серьезно? В считаете, что математика и есть объективность?



Одним из требований, предъявляемых к обоснованности эк­спертных заключений, является применение объективных критериев оцен­ки результатов исследования (Стеценко В.Ю., 2004; Зайцева Е.А., 2005). Как нельзя лучше решение этой задачи обеспечивает интеграционный под­ход с использованием математических методов и информатики (Сухова Т.Э., 2001).

1. Зайцева Е.А. Применение специальных познаний в уголовном судопроизводстве: учебное пособие / Е.А. Зайцева. – Волгоград: ВА МВД России, 2005. – 148 с.

2. Стеценко В.Ю. Использование специальных медицинских знаний в уголовном судопроизводстве: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. – М., 2004. – 26 с.

3. Сухова Т.Э. Интеграция знаний как фактор развития теории и практики судебной экспертизы: Автореф. дис. … канд. юрид. наук. – Воронеж, 2001. – 24 с.



#22 KUKSA Отправлено 17 Март 2013 - 05:50

  • смэ
  • 1 870 сообщений

Просмотр сообщенияmyt (16 Март 2013 - 16:45) писал:

Часть народа не понимает :)/> Однако это народу на протяжении многих лет обсуждения на форумах не мешает с умным видом пользоваться понятиями "прямая причинно-следственная связь" и т.п. Предложенная методика напрочь убивает возможность "судебно-медицинского творчества" при решении сложных задач. И другой части народа это не нравится :)/>

Вот! В самую точку! И этого-то и испугался г-н Лаврентюк и вся его "свора". Из рук уходил реальный механизм "управления денежными потоками". Вот поэтому и не дали защититься!

#23 Доктор Немо Отправлено 17 Март 2013 - 07:20

  • K
  • 1 168 сообщений
Несколько ремарок

Просмотр сообщенияХрусталева (16 Март 2013 - 14:12) писал:

Онестрельные (2) пулевые сквозные ранения левого бедра 0,05 легкое Летальность 0%

При огнестрельном пулевом сквозном ранении внутренней поверхности бедра произойдет повреждение сосудисто-нервного пучка. Летальность будет стремиться к 100%.

Просмотр сообщенияХрусталева (16 Март 2013 - 14:12) писал:

Огнестрельное пулевое непроникающеесквозное ранение груди 0,05 легкое Летальность 0%

Удар в прекции верхушки сердца. Достаточно приложить усилие в 2 кг в конце сегмента ST, чтобы вызвать некупируемую фибрилляцию и, как следствие, наступление летального исхода.
И т.д. и т.п.
Вывод:
Ни одна, даже заумная схема не может предусмотреть всего многообразия жизни.

Сообщение отредактировал Доктор Немо: 17 Март 2013 - 07:21


#24 Vil Отправлено 17 Март 2013 - 08:49

  • смэ
  • 3 675 сообщений

Цитата

Ни одна, даже заумная схема не может предусмотреть всего многообразия жизни.
, а смерти и подавно.

#25 Vil Отправлено 17 Март 2013 - 09:11

  • смэ
  • 3 675 сообщений
Уважаемая Юлия Александровна! У меня не вызывает сомнения, что Вы меня можете сейчас забросать меня цитатами и ссылками по самую макушку. :)/> Я Вам верю на слово, что умные люди написали все эти научные труды и объективно обосновали необходимость математики.

Я Вам хотел бы предложить перейти на нормальный язык, без формул. Вот посмотрите: Вы цифрами предлагаете обосновывать характер ПСС между повреждениями и и сходом (смертью), ок.

Повреждения поддаются арифметизации; их можно измерять, присвоить баллы и коэффициенты, а вот как со смертью, ее можно математизировать?

Вообще я Вами восхищаюсь! Только за то, что Вы с кафедры решились защищать свои взгляды по ПСС в медицине я бы без сомнений поддержал Вас.

#26 Хрусталева Отправлено 17 Март 2013 - 09:23

  • смэ
  • 77 сообщений

Просмотр сообщенияVil (16 Март 2013 - 18:13) писал:

Просмотр сообщенияХрусталева (16 Март 2013 - 17:07) писал:

объективно (математически) подтвердить

Вы это серьезно? В считаете, что математика и есть объективность?

Просмотр сообщенияHohol (16 Март 2013 - 22:50) писал:

Просмотр сообщенияХрусталева (16 Март 2013 - 19:07) писал:

Таблицы сопоставления (признаков вреда здоровью и тяжести повреждений) в прикрепленном файле.

весьма интересные таблицы. А где они опубликованы? В книге наверное есть?

Просмотр сообщенияДоктор Немо (17 Март 2013 - 07:20) писал:

Несколько ремарок

Просмотр сообщенияХрусталева (16 Март 2013 - 14:12) писал:

Онестрельные (2) пулевые сквозные ранения левого бедра 0,05 легкое Летальность 0%

При огнестрельном пулевом сквозном ранении внутренней поверхности бедра произойдет повреждение сосудисто-нервного пучка. Летальность будет стремиться к 100%.

Просмотр сообщенияХрусталева (16 Март 2013 - 14:12) писал:

Огнестрельное пулевое непроникающеесквозное ранение груди 0,05 легкое Летальность 0%

Удар в прекции верхушки сердца. Достаточно приложить усилие в 2 кг в конце сегмента ST, чтобы вызвать некупируемую фибрилляцию и, как следствие, наступление летального исхода.
И т.д. и т.п.
Вывод:
Ни одна, даже заумная схема не может предусмотреть всего многообразия жизни.


Таблицы ВПХ ВМедА в прикрепленном файле.
Хирурги предусмотрели многообразие повреждений с оценкой их тяжести, тяжесть состояния, и успешно пользуются этими данными уже на протяжении десятилетий.
Посмотрите, пожалуйста, эти таблицы и Вы поймете где о каких повреждениях идет речь и какая летальность.
Схема в данном случае, предлагает подход к оценке выраженности процессов с учетом тяжести, морфо-функциональной характеристики повреждений, тяжести состояния с оценкой уровня состояния систем и органов, организма (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация), использования критериев вида связи, с оценкой причинности между явлениями в каждом звене причинно-следственной зависимости.

Прикрепленные файлы



#27 Хрусталева Отправлено 17 Март 2013 - 09:32

  • смэ
  • 77 сообщений

Просмотр сообщенияVil (17 Март 2013 - 09:11) писал:

Уважаемая Юлия Александровна! У меня не вызывает сомнения, что Вы меня можете сейчас забросать меня цитатами и ссылками по самую макушку. :)/> Я Вам верю на слово, что умные люди написали все эти научные труды и объективно обосновали необходимость математики...


Цифрами характеризуется выраженность процессов, а не характер ППС. Для характеристики ППС предложены критерии видов связи.
Математическое моделирование, которое используют клиницисты, позволяет прогнозировать вероятность летального исхода (могу привести ссылки на соответствующую литературу).

#28 myt Отправлено 17 Март 2013 - 09:52

  • tеаm
  • 7 945 сообщений

Просмотр сообщенияХрусталева (17 Март 2013 - 09:32) писал:

Математическое моделирование, которое используют клиницисты, позволяет прогнозировать вероятность летального исхода (могу привести ссылки на соответствующую литературу).
Был бы очень признателен.

#29 myt Отправлено 17 Март 2013 - 10:05

  • tеаm
  • 7 945 сообщений
Народ, можно спорить про частности. Про применение предложенной методики в практике. Но...

Кто-то возражает против данных в диссертации определений причины, прямой и непрямой причинно-следственных связей? Или у нас уже имеются данные определения в спец. литературе?

#30 Доктор Немо Отправлено 17 Март 2013 - 11:40

  • K
  • 1 168 сообщений

Просмотр сообщенияХрусталева (17 Март 2013 - 09:23) писал:

Таблицы ВПХ ВМедА в прикрепленном файле.
Хирурги предусмотрели многообразие повреждений с оценкой их тяжести, тяжесть состояния, и успешно пользуются этими данными уже на протяжении десятилетий.
Посмотрите, пожалуйста, эти таблицы и Вы поймете где о каких повреждениях идет речь и какая летальность.
Схема в данном случае, предлагает подход к оценке выраженности процессов с учетом тяжести, морфо-функциональной характеристики повреждений, тяжести состояния с оценкой уровня состояния систем и органов, организма (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация), использования критериев вида связи, с оценкой причинности между явлениями в каждом звене причинно-следственной зависимости.

Вы уж простите меня великодушно, но все это игра ума.
Философская интоксикация в медицине.
Бывает



Сообщество русскоговорящих судебно-медицинских экспертов
Community of Russian-speaking forensic medical experts
© 2006-2017 Forens.ru